BAB I TINJAUAN PUSTAKA

1.1 EMPIEMA A. Definisi Empiema adalah proses supurasi yang terjadi di ronnga pleura. B. Etiologi Berasal dari paru: Pneumonia Abses Fistel Bronkiekstasis TB paru Aktinomikosis paru

Berasal dari luar paru: Trauma thorax Pembedahan thorax Torakosistesis Abses hepar

C. Patofisiologi a. Eksudat (0-2 minggu) b. Fibropurulen (1-6 minggu) c. Organisasi (5-6 minggu) D. Diagnosis

1.2 PNEUMONIA

BAB II LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan MRS : Tn. U : 18 tahun : Laki-laki : Palembang : Pelajar : 20 Juni 2011

2.2 Anamnesis (Autoanamnesis) Keluhan Utama Nyeri dada sebelah kiri yang makin menghebat terutama saat menarik napas panjang sejak 7 hari SMRS. Riwayat Perjalanan Penyakit 7 hari SMRS os mengeluh nyeri dada sebelah kiri yang makin menghebat terutama saat menarik napas panjang. Sesak napas (+) sesak berkurang bila os tidur miring ke arah yang sakit. Riwayat demam tinggi (+) 3 hari SMRS, menggigil (+), sering berkeringat terutama di malam hari (+). Riwayat batuk (+) 7 hari SMRS, batuk berdahak (+) dahak kental, berwarna kuning kehijauan, darah (-). Os belum pernah berobat sebelumnya. Os kemudian dirawat di RSUD BARI Palembang. Riwayat merokok (-), riwayat trauma pada dada (-), riwayat batuk lama (-), riwayat makan obat lama (-).

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

2.3 Pemeriksaan Fisik (23 Juni 2011) Keadaan Umum : Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Temperatur RR Dehidrasi Gizi Berat Badan Tinggi Badan Keadaan Spesifik Kepala Normocephaly Kelenjar Getah Bening Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesaran, nyeri tekan tidak ada. Mata Eksopthalmus dan Endopthalmus tidak ada, edema palpebra tidak ada, konjungtiva palpebra kedua mata pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya baik, penglihatan kabur pada kedua mata tidak ada, gerakan bola mata ke segala arah dan simetris, lapangan penglihatan baik. : Tampak sakit berat : Compos Mentis : 100/70 mmHg : 80 x/m regular, isi dan tegangan cukup : 37.8 C : 32 x/m : turgor baik : cukup : 52 kg : 158 cm

Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang perabaan baik. Selaput lendir dalam batas normal. Tidak ditemukan adanya penyumbatan dan perdarahan. Pernapasan cuping hidung (+). Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak ada, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, rhagaden tidak ada, bau pernapasan yang khas tidak ada. Leher Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+2) cm H2O. . Dada Bentuk thorax`normal simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar, jejas (-), barrel chest (-), retraksi dinding thorax (+). Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Statis, dinamis simetris : Stemfremitus kiri meningkat : redup pada lobus kiri : vesikuler (+) menurun sampai hilang pada paru kiri, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kiri, wheezing (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba : Batas atas jantung normal : HR: 80 x/m, Murmur (-) gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Atas Kedua ekstremitas atas tampak pucat tidak ada, palmar eritema tidak ada, nyeri otot dan sendi tidak ada, gerakan kesegala arah, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, jari tabuh (-), eutoni, eutropi, tremor tidak ada, edema (-) Ekstremitas Bawah Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot dan sendi tidak ada, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, eutoni, eutrophi, turgor cukup, edema pretibial (-) Alat Kelamin Tidak diperiksa : Datar, lemas : Lemas, NT (-), Hepar dan tidak teraba : Timpani : Bising Usus (+) Normal

2.4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Hematologi (20 Juni 2011) Hb Leukosit LED Trombosit Hematokrit Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang : 0 (normal : 0-1 %) : 0 (normal : 1-3%) : 2 (normal : 2-6%) 6 : 8.1 g/dl (normal : 14 16 g/dl) : 11800 / mm3 (normal : 5000-10000/mm3) : 23 mm/jam (normal : < 15 mm/jam) : 336.000/mm3 (normal : 200.000-500.000/mm3) : 25% (normal: 40-48

Segmen Limfosit Monosit

: 66 (normal : 50-70%) : 22 (normal : 20-40%) : 10 (normal : 2-8%)

2.5 Pemeriksaan Radiologi Rongent Thorax PA tanggal 20 Juni 2011 Tak tampak kelainan jaringan lunak Tulang-tulang baik Tak tampak kelainan struktur kedua Paru, corakan bronkovaskuler Normal. Air fluid level (+) pada paru kiri Perselubungan homogen pada paru kiri setinggi iga IV, radiopak, loculated. Trakea: posisi, batas-batas dan Diameter dalam batas normal Tak tampak penebalan garis Paratrakeal Mediastinum di tengah tidak melebar Cor: CTR < 50%, letak normal Sinus costofrenikus kiri menghilang Kesan : Efusi pleura kiri

2.6 Resume Seorang pasien, Tn. U, laki-laki, usia 18 tahun datang berobat ke RSUD BARI Palembang dengan keluhan utama Nyeri dada sebelah kiri yang makin menghebat terutama saat menarik napas panjang sejak 7 hari SMRS. Pada riwayat perjalanan penyakit diketahui, 7 hari SMRS os mengeluh nyeri dada sebelah kiri yang makin menghebat terutama saat menarik napas panjang. Sesak napas (+) sesak berkurang bila os tidur miring ke arah yang sakit. Riwayat demam tinggi (+) 3 hari SMRS, menggigil (+), sering berkeringat terutama di malam hari (+). Riwayat batuk (+) 7 hari SMRS, batuk berdahak (+) dahak kental, berwarna kuning kehijauan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan, suhu 37.8 C, napas cuping hidung (+), retraksi dinding thorax (+). Pada palpasi stemfremitus kiri meningkat, pada perkusi redup pada lobus kiri dan pada auskultasi vesikuler (+) menurun sampai hilang pada paru kiri, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kiri. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan, Air fluid level (+) pada paru kiri, Perselubungan homogen pada paru kiri setinggi iga IV, radiopak, loculated. Sinus costofrenikus kiri menghilang dengan kesan efusi pleura kiri. 2.7 Diagnosa Sementara Empiema e.c susp. pneumonia 2.8 Diagnosa Banding Empiema e.c susp TB Paru Schwarte 2.9 Penatalaksanaan O2 3 L/menit IVFD D5% gtt X/menit makro PCT tab 3x1 Ambroxol 3 x 1 tab

2.10 2.11

Ciprofloxaxine i.v 3x1 Rencana Pemeriksaan Pungsi pleura Kultur resistensi mikrorganisme cairan pleura BTA USG thoraks Prognosis

Quo ad vitam Quo ad functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
20 Juni 2011 S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-) JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Statis, dinamis simetris : Stemfremitus kiri meningkat : redup pada lobus kiri : vesikuler (+) menurun sampai hilang pada paru kiri, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kiri, wheezing (-) Abdomen Ekstremitas A : P : Datar, lemas, H/L tidak teraba, NT (-), BU (+) normal Edema pretibial (-) Empiema e.c susp. Pneumonia Dd/ TB paru - O2 3 L/menit IVFD D5% gtt X/menit makro PCT tab 3x1 Ambroxol 3 x 1 tab Nyeri dada (+), Batuk (+) Compos Mentis 100/80 mmHg 70 x/m reguler 28x / m 39.9C

10

Ciprofloxaxine i.v 3x1 Pungsi pleura

Rencana :

21 Juni 2011 S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-) JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Statis, dinamis simetris : Stemfremitus kiri meningkat : redup pada lobus kiri : vesikuler (+) menurun sampai hilang pada paru kiri, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kiri, wheezing (-) Abdomen Datar, lemas, H/L tidak teraba, NT (-), BU (+) normal Ekstremitas Edema pretibial (-) Nyeri dada (+), batuk (+) Compos Mentis 100/80 mmHg 78 x/m reguler 25x / m 37.6C

Hasil Pemeriksaan BTA tgl 21 Juni 2011: 11

BTA I

(-)

BTA II (-) BTA III (-) A : P : Empiema e.c Pneumonia - O2 3 L/menit IVFD D5% gtt X/menit makro PCT tab 3x1 Ambroxol 3 x 1 tab Ciprofloxaxine i.v 3x1

22 Juni 2011 S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-) JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Statis, dinamis simetris : Stemfremitus kiri meningkat : redup pada lobus kiri : vesikuler (+) menurun sampai hilang pada paru kiri, ronkhi basah sedang (+) di Sesak napas Compos Mentis 100/80 mmHg 78 x/m reguler 25 x/m 37.6C

12

basal paru kiri, wheezing (-) Abdomen Ekstremitas Datar, lemas, H/L tidak teraba, NT (-), BU (+) normal Edema pretibial (-) Hasil darah rutin tanggal 22 Juni 2011: Hb : 7.9 g/dl (normal : 14 16 g/dl) Leukosit : 10.800 / mm3 (normal : 500010000/mm3) Trombosit: 352.000/mm3 (normal : 200.000500.000/mm3) Hematokrit : 26% (normal: 40-48 Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit A : P : : 0 (normal : 0-1 %) : 0 (normal : 1-3%) : 2 (normal : 2-6%) : 71 (normal : 50-70%) : 19 (normal : 20-40%) : 6 (normal : 2-8%)

Empiema e.c pneumonia - O2 3 L/menit IVFD D5% gtt X/menit makro PCT tab 3x1 Ambroxol 3 x 1 tab Ciprofloxaxine i.v 3x1

Rencana pemeriksaan: Pungsi pleura

23 Juni 2011

13

S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax

Nyeri dada (+) batuk (+) Compos Mentis 100/80 mmHg 74 x/m reguler 25 x/m 38C

Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-) JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Statis, dinamis simetris : Stemfremitus kiri meningkat : redup pada lobus kiri : vesikuler (+) menurun sampai hilang pada paru kiri, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kiri, wheezing (-)

Abdomen Ekstremitas

Datar, lemas, H/L tidak teraba, NT (-), BU (+) normal Edema pretibial (-) Hasil pungsi pleura tanggal 23 Juni 2011: Tidak berhasil dilakukan

A : P :

Empiema e.c pneumonia - O2 3 L/menit IVFD D5% gtt X/menit makro PCT tab 3x1 Ambroxol 3 x 1 tab Ciprofloxaxine i.v 3x1

14

Rujuk ke RSMH Palembang

6 Januari 2009 S : O : Keadaan Umum Sensorium Sesak napas Compos Mentis 15

Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax

130/80 mmHg 80 x/m irreguler 28x / m 36.6C

Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-) JVP (5+2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Cor : HR : 96x/m irreguler, M (+) sistolik di katup mitral, trikuspid, dan pulmonal grade III, G(-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, Ronkhi Basah Halus (+) di kedua basal paru, Wheezing (-)

Abdomen

Cembung, undulasi (+), Shifting dullness (+), hepar dan lien tidak dapat dinilai, Nyeri tekan (-), Bising usus (+) normal

Ekstremitas A :

Edema pretibial (-) CHF e.c HHD Hiperlipidemia AF rapid ventrikuler respon - Istirahat duduk O2 2L/menit Diet Jantung II 1900 kal IVFD D5% gtt X/menit mikro Furosemid 1 x 1 amp Digoxin 1x0.25 mg Acetosal 1x 100mg Captopril 3x12.5 mg 16

P :

Laxadine syr 3x1 c Simvastatin 1x 10 mg

Rencana Pemeriksaan: Cek darah rutin dan kimia klinik ECG ulang

7 Januari 2009 S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-) JVP (5+2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Cor : HR : 94x/m irreguler, M (+) sistolik di katup mitral, trikuspid, dan pulmonal grade III, G(-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, Ronkhi Basah Halus (+) di kedua basal paru, Wheezing (-) Abdomen Cembung, undulasi (+), Shifting dullness (+), hepar dan lien tidak dapat dinilai, Nyeri tekan (-), Bising usus (+) normal Sesak napas Compos Mentis 130/70 mmHg 70 x/m irreguler 26 x/m 36.5C

17

Ekstremitas A :

Edema pretibial (-) CHF e.c HHD Hiperlipidemia AF rapid ventrikuler respon - Istirahat duduk O2 2L/menit Diet Jantung II 1900 kal IVFD D5% gtt X/menit mikro Furosemid 1 x 1 amp Digoxin 1x0.25 mg Acetosal 1x 100mg Captopril 3x12.5 mg Laxadine syr 3x1 c Simvastatin 1x 10 mg

P :

Rencana pemeriksaan: Cek darah rutin dan kimia klinik ECG ulang

8 Januari 2009 S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-) Compos Mentis 130/80 mmHg 64 x/m irreguler 26 x/m 36.5C

18

Leher Thorax

JVP (5+0) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Cor : HR : 82x/m irreguler, M (+) sistolik di katup mitral, trikuspid, dan pulmonal grade III, G(-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, Ronkhi Basah Halus (+) di kedua basal paru, Wheezing (-)

Abdomen

Cembung, Shifting dullness (+), hepar dan lien tidak dapat dinilai, Nyeri tekan (-), Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Edema pretibial (-) Hasil ECG :

A :

AF Normo Ventrikuler Respon CHF e.c HHD Hiperlipidemia AF normo ventrikuler respon - Istirahat duduk O2 2L/menit Diet Jantung II 1900 kal IVFD D5% gtt X/menit mikro Furosemid 1 x 1 amp Digoxin 1x0.125 mg Acetosal 1x 100mg Captopril 3x12.5 mg Laxadine syr 3x1 c Simvastatin 1x 10 mg

P :

Rencana pemeriksaan: cek darah rutin dan kimia klinik

19

9 Januari 2009 S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-) JVP (5+0) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Cor : HR : 80x/m irreguler, M (+) sistolik di katup mitral, trikuspid, dan pulmonal grade III, G(-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, Ronkhi Basah Halus (+) di kedua basal paru, Wheezing (-) Abdomen Cembung, Shifting dullness (+), hepar dan lien tidak dapat dinilai, Nyeri tekan (-), Bising usus (+) normal Compos Mentis 130/70 mmHg 68 x/m irreguler 26 x/m 36.5C

Ekstremitas A :

Edema pretibial (-) CHF e.c HHD Hiperlipidemia AF normo ventrikuler - Istirahat duduk O2 2L/menit Diet Jantung II 1900 kal

P :

20

IVFD D5% gtt X/menit mikro Furosemid 1 x 1 amp Digoxin 1x0.125 mg Acetosal 1x 100mg Captopril 3x12.5 mg Laxadine syr 3x1 c Simvastatin 1x 10 mg

Rencana : Cek darah rutin dan kimia klinik

Daftar Pengawasan Cairan

Tanggal 2-1-2009 3-1-2009 4-1-2009 5-1-2009 6-1-2009 7-1-2009 8-1-2009 9-1-2009 Intake (ml) Makan 300 150 150 150 150 150 200 200 Output (ml) BAK 600 1500 900 900 800 1000 900 1000 CWL 480 480 470 450 450 400 400 400 Selisih 1000 -1180 -570 -550 -500 -650 -450 -550 Berat Badan 48 kg 48 kg 47 kg 45 kg 45 kg 40 kg 40 kg 40 kg Lingkar Perut 89 cm 88 cm 86 cm 86 cm 86 cm 85 cm 84 cm 84 cm Minum IVFD BAB 800 1000 50 750 100 750 100 750 100 700 100 700 100 750 100 750 100

21

22

BAB III ANALISA KASUS

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak bisa memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan. Gagal jantung terbagi menjadi gagal jantung kiri, gagal jantung kanan dan gagal jantung kongestif, yakni gabungan gagal jantung kiri dan kanan. Gagal jantung kiri ditandai oleh dispneu deffort, kelelahan, orthopnea, paroksismal nokturnal dispnea, batuk, pembesaran jantung, irama derap, bunyi derap S3 dan S4, pernapasan cheyne stokes, takikardi, ronki dan kongesti vena pulmonalis. Gagal jantung kanan ditandai oleh adanya kelelahan, pitting edema, ascites, peningkatan tekanan vena jugularis, hepatomegali, pembesaran jantung kanan, irama derap atrium kanan, murmur dan bunyi P2 mengeras, sedangkan gagal jantung kongestif terjadi manifestasi gejala gabungan keduanya. Diagnosis gagal jantung kongestif ditegakkan jika terdapat 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor kriteria framingham, ditambah dengan pemeriksaan penunjang. Kriteria framingham terbagi menjadi kriteria mayor dan kriteria minor. Yang termasuk kriteria mayor yakni: dispneu nokturnal paroksismal atau orthopneu, peningkatan tekanan vena jugularis, ronki basah tidak nyaring, kardiomegali, edema paru akut, irama derap S3, peningkatan vena > 16 cm H2O dan refluks hepatojugular. Sedangkan yang termasuk kriteria minor yakni: edema pergelangan kaki, batuk pada malam hari, dispneu deffort, hepatomegali, efusi pleura, kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum dan takikardi (>120x/menit). Sedangkan pada pemeriksaan penunjang, dari hasil pemeriksaan foto rontgen toraks dapat mengarah ke kardiomegali dengan corakan bronkovaskuler yang meningkat. Pada pasien ini, dari hasil anamnesis didapatkan adanya sesak nafas, sesak dipengaruhi oleh aktifitas, pasien juga sering terbangun pada malam hari karena sesak, selain itu pasien juga lebih nyaman jika berada dalam posisi duduk. Tidak adanya keluhan-keluhan lain seperti sakit kepala, mual, muntah, bengkak pada kelopak mata mendukung bahwa sesak yang dialami oleh pasien berhubungan dengan jantung bukan dari organ yang lain. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya perut yang membesar. 23

Dari riwayat penyakit terdahulu, didapatkan adanya riwayat hipertensi dan jantung sejak tahun 2008, hal ini dapat menjadi landasan pikir bahwa kemungkinan sesak nafas yang berhubungan dengan jantung ini disebabkan oleh hipertensi yang sudah dideritanya sejak tahun 2008 tersebut. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan adanya peningkatan tekanan vena jugularis, ronki basah halus pada kedua basal paru, adanya pelebaran batas jantung kiri, murmur sistolik pada katup mitral, trikuspid dan pulmonal serta adanya ascites. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas, dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis gagal jantung kongestif, karena kriteria framingham sudah terpenuhi. Terapi yang diberikan adalah furosemid 40 mg 1x1, pemberian diuretika ini bertujuan untuk mengurangi ascites yang ada pada pasien ini dengan mengurangi beban awal jantung tanpa mengurangi curah jantung. Selain itu, juga diberikan digoksin 1x 0,25 mg untuk memperbaiki kontraktilitas jantung dan mengurangi adanya fibrilasi atrium hingga tercapai kondisi dimana irama ventrikelnya terkontrol. Acetosal 100 mg diberikan sebagai antiagregasitrombus, untuk mencegah terjadinya tromboemboli yang merupakan komplikasi tersering pada penderita fibrilasi atrium. Sedangkan captopril 12,5 mg 3x 1diberikan untuk menurunkan tekanan darahnya, karena pasien ini juga menderita hipertensi.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Ebbersole, Hess. Prevalence of CHF in old people. Available from URL: www.emedicine.library.com. 2. Imam, Ali. Peringatan Hari Hipertensi 2007 di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta, Available from URL: www.puskom.depkes.com 3. Miftah, Suryadipraja. Prevalensi Congestive Hearth Failure (CHF). Available from URL: library.usu.ac.id./download/fkm-hiswani12.pdf 4. Sudoyo, Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta: Pusat Penerbitan FKUI; 2006 5. Rani, Aziz, dkk. Panduan Pelayanan Medik, Jakarta: Pusat Penerbitan FKUI; 2006 6. Pathophysiology of CHF. Available From URL : www.thenewstoday.info/2006/12/08/CHF.html 7. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Penatalaksanaan CHF, Jakarta: 2006. 8. Congestive Heart Failure.Available From URL : www.wikipedia.info/2006/12/08/CHF.html 9. ISO INDONESIA volume 41-2006 10. Kamaluddin, M. Totong. Farmakologi Obat Anti Hiperlipidemia. Cermin Dunia Kedokteran No. 85. Hal 26-32. 1993

25