PEDOMAN KOMITE MEDIS RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi

Tanggal Terbit Ditetapkan

Kebijakan
Operasional

dr.Yogi Triatmakusuma

Direktur

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.755/Menkes/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit, dimaksudkan untuk memperbaiki dan
meningkatkan kinerja komite medis di rumah sakit. Peraturan Menteri Kesehatan ini
diharapkan turut meluruskan persepsi keliru yang menganggap komite medik adalah
wadah untuk memperjuangkan kesejahteraan para staf medis. Sejalan dengan semangat
profesionalisme seharusnya komite medik melakukan pengendalian kompetensi dan
perilaku para staf medis agar keselamatan pasien terjamin.
Rumah sakit harus menerapkan model komite medik yang menjamin tata kelola klinis
(clinical governance) untuk melindungi pasien. Dalam model tersebut setiap staf medis
 dikendalikan dengan mengatur kewenangan klinisnya (clinical privilege) untuk
melakukan pelayanan medis, hanya staf medis yang memenuhi syarat-syarat kompetensi
dan perilaku sajalah yang boleh melakukan pelayanan medis. Pengaturan kewenangan
klinis tersebut dilakukan dengan mekanisme pemberian untuk melakukan pelayanan
medis, kewajiban memenuhi syarat-syarat kompetensi dan perilaku tertentu untuk
mempertahankan kemampuan klinis dan pencabutan izin. Untuk melindungi
keselamatan pasien, komite medik di rumah sakit harus memiliki ketiga mekanisme
diatas. Fungsi lain diluar ketiga fungsi diatas dilaksanakan oleh kepala/direktur rumah
sakit.
Untuk menjamin agar komite medik berfungsi dengan baik, Rumah Sakit Surya Medika
PKU Muhammadiyah Sumbawa memebentuk organisasi dan tatalaksana komite medik
yang dituangkan dalam perencanaan internal staf medis disusun dengan berpedoman
pada Peraturan Menteri Kesehatan. Komite medik merupakan organisasi non struktural
yang di bentuk di Rumah sakit Surya Medika PKU Muhammmadiyah Sumbawa oleh
Direktur Rumah Sakit, keanggotaannya di tetapkan oleh direktur dengan
memepertimbangkan sikap professional, reputasi dan prilaku.

1.2 TUJUAN
a. Mengatur penyelenggaraan komite medik di Rumah Sakit Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa dalam rangka peningkatan profesionalisme staf
medis.
b. Mengatur tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar keselamatan
pasien di Rumah Sakit Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa terjamin.

1.3 RUANG LINGKUP

a. Komite medik adalah bagian yang mengatur pemeliharaan mutu profesi staf
medis, menjaga disiplin, etika dan prilaku staf medis. Semua hal tersebut di
lakukan bersama sub komite.
b. Sub komite kredensial adalah sub komite yang bertanggung jawab melakukan
kredensial untuk semua staf medik yang melayani di rumah sakit.
c. Sub komite mutu profesi adalah sub komite yang bertanggung jawab terhadap
mutu dan peningkatan mutu pelayanan medis secara profesional dan sesuai
standar praktik klinik yang berlaku.
 d. Sub komite etik dan disiplin adalah sub komite yang bertanggung jawab menjaga
dan memberi pembinaan etik dan disiplin kepada staf medis yang melayani di
rumah sakit.

1.4 BATASAN OPERASIONAL

a. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)
Pada dasarnya semua pelayanan medis yang terjadi disebuah rumah sakit dan akibatnya
menjadi tanggungjawab institusi rumah sakit itu sendiri, hal ini sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang perumahsakitan. Oleh
karenanya rumah sakit harus mempunyai seluruh pelayanan medis yang dilakukan oleh
staf medis sedemikian rupa agar aman bagi pasien. Pengaturan ini didasarkan pada
pemikiran bahwa rumah sakit berhak melarang semua pelayanan medis di
rumahsakitnya, kecuali bila rumah sakit mengizinkan staf medis tertentu untuk
melakukan pelayanan medis tersebut. Dengan demikian, bila seorang staf medis telah
diizinkan melakukan pelayanan medis dan prosedur klinis lainnya disebuah rumah sakit
berarti yang bersangkutan telah diistimewakan dan memperoleh hak khusus (privilege)
oleh rumah sakit. Hak staf medis tersebut dalam Peraturan Menteri Kesehatan ini
selanjutnya disebut sebagai kewenangan klinis (clinical privilege).
Rumah sakit harus mengatur pemberian kewenanangan klinis (clinical privilege) setiap
staf medis sesuai dengan kompetensinya yang nyata. Dengan demikian pemberian
kewenangan klinis tersebut (clinical privilege) tersebut harus melibatkan komite medik
yang dibantu oleh mitra bestarinya sebagai pihak yang paling mengetahui masalah
keprofesian yang bersangkutan.
Kewenangan klinis setiap staf medis dapat slaing berbeda walaupun mereka memiliki
spesialisasi yang sama. Seorang staf medis dari spesialisasi tertentu dapat saja lebih
kompeten daripada yang lainnya untuk melakukan jenis pelayanan medis tertentu
dalam bidang spesialisasi tersebut. Dengan demikian kewenangan klinis untuk setiap
spesialisasi ilmu kedokteran harus dirinci lebih lanjut.
Rincian kewenangan klinis setiap spesialisasi di rumah sakit ditetapkan oleh komite
medik dengan berpedoman pada norma keprofesian yang ditetapkan oleh kolegium
setiap spesialisasi. Komite medik wajib menetapkan dan mendokumentasi syarat-syarat
yang terkait kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis pelayanan medis
sesuai dengan ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran. Dokumentasi
syarat untuk melakukan pelayanan medis tersebut disebut sebagai “buku putih”.
 Dengan demikian setiap rekomendasi komite medik atas kewenangan klinis untuk staf
medis tetap dapat dipertanggungjawabkan secara hukum karena “buku putih” tersebut
mengacu pada berbagai norma profesi yang ditetapkan oleh kolegium setiap
spesialisasi.
Dalam pelaksanaan dilapangan, suatu pelayanan medis tertentu ternyata dilakukan oleh
para staf medis dan jenis spesialisasi yang berbeda. Setiap kolegium dari spesialisasi
yang berbeda tersebut menyatakan bahwa para dokter spesialis/dokter gigi spesialis
dan kolegiumnya kompeten untuk melakukan pelayanan medis tertentu tersebut.
Dalam situasi tersebut komite medik menyusun “buku putih” untuk pelayanan medis
ternteu tersebut dengan melibatkan mitra bestari dari beberapa spesialisasi terkait.
Selanjutnya pemberian kewenangan klinis kepada staf medis yang akan melakukan
tindakan tertentu tersebut akan didasarkan pada “buku putih” yang telah disusun
bersama.
Kewenangan klinis seorang staf medis tidak hanya didasarkan pada kredensial terhadap
kompetensi keilmuan dan keterampilannya saja, akan tetapi juga didasarkan pada
kesehatan fisik, kesehatan mental dan perilaku (behavior) staf medis tersebut. Semua
faktor diatas akan mempengaruhi keselamatan pasien baik secara langsung maupun
tidak langsung.
Untuk rumah sakit pendidikan, kewenangan klinis seorang staf medis lebih bersifat
khusus, karena yang bersangkutan mempunyai tugas membimbing staf medis yang
sedang dalam masa pendidikan. Untuk itu fakultas kedokteran berperan dalam
menentukan kewenangan klinis seorang staf medis dalam rumah sakit pendidikan.

b. Penugasan Klinis (clinical appointment)

Pada dasarnya rumah sakit harus mengatur kewenangan klinis setiap staf medis karena
harus bertanggungjawab atas keselamatan pasien ketika menerima pelayanan medis.
Untuk itu kepala/direktur rumah sakit harus mengatur staf medis yang kompeten yang
menangani pasien.
Komite medik Rumah Sakit Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa
merekomendasikan seorang staf medis untuk memberikan kewenangan klinis tertentu
setelah dikredensial dan direktur menyetujuinya, maka direktur menerbitkan suatu surat
keputusan untuk menugaskan staf medis yang bersangkutan untuk melakukan pelayanan
medis di Rumah Sakit Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa. Penugasan staf
medis tersebut disebut sebagai penugasan klinis (clinical appointment).
 Dengan memiliki surat penugasan klinis, seorang staf medis tergabung menjadi anggota
kelompok staf medis yang memiliki kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis
di Rumah Sakit Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa. Dalam keadaan tertentu
direktur dapat pula menerbitkan surat penugasan klinis sementara misalanya untuk
konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh rumah sakit. Direktur rumah sakit dapat
mengubah, membekukan untuk waktu tertentu, atau mengakhiri penugasan klinis
sorang staf medis berdasarkan pertimbangan komite medis atau alasan tertentu. Dengan
dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis, seorang staf medis tidak berewenang lagi
melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut. Mekanisme penugasan klinis ini
merupakan salah satu instrumen utama tata kelola klinis yang baik.

1.5 LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.755/Menkes/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 971/MENKES/PER/XI/2009
Tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural Kesehatan.
6. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
7. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 340/ Menkes/PER/VI/2011
Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005
Tentang pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) Di Rumah
Sakit.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 722/MENKES/SK/VI/2002
Tentang pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospita Bylaws).
10. Keputusan Direktur Rumah Sakit Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa
Nomor Dokumen: ..........tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Sumbawa.
 BAB II
STANDAR KETENAGAKERJAAN
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIK

Direktur

Ketua Komite
Medik

Sekretaris

Sub Komite Sub Komite Mutu Sub Komite Etik

Kredensial Profesi dan Disiplin

Ketua Komite Medik adalah seseorang yang bertanggugjawab terhadap terlaksananya

peningkatan profesionalisme staf medis dengan cara melakukan kredensial terhadap semua
staf medis yang melakukan pelayanan di RS, memelihara mutu profesi staf medis, dan
menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis, dimana semua hal tersebut
ddilakukan bersama dengan sub-sub komite.

Sub Komite Kredensial adalah sub komite yang bertanggungjawab melakukan kredensial
untuk semua staf medis yang melayani di Rumah Sakit.
Sub Komite Mutu Profesi adalah sub komite yang bertanggungjawab terhadap mutu dan
peningkatan mutu pelayanan medis secara professional dan sesuai standar praktek klinik
yang berlaku.

Sub Komite Etik dan Disiplin adalah sub komite yang bertanggungjawab menjaga dan
memberi pembinaan Etik dan Disiplin kepada staf medis yang melayani di Rumah Sakit.
 BAB III
URAIAN JABATAN

1. DIREKTUR.
 Nama jabatan : Direktur RS. Surya Medika Pku Muhammadiyah Sumbawa

 Hasil kerja :

 Uraian tugas :

a) Melaksanakan Visi dan Misi Rumah Sakit.

b) Melaksanakan Kebijakan yang telah ditetapkan oleh RS. Surya Medika Pku
Muhammadiyah Sumbawa.

c) Menyusun program dan anggaran Rumah Sakit.

d) Menetapkan peraturan dan menata organisasi Rumah Sakit.

e) Menyusun rencana strategis (10) Rumah Sakit.

f) Menyusun rencana dan tujuan Rumah Sakit jangka pendek (1 tahun),

menengah (5 tahun) berdasarkan rencana strategis.

g) Menjalin kerjasam dengan pihak diluar Rumah Sakit.

h) Menjalin hubungan baik dengan Pemerintah dan pihak lainnya yang

terkait.

i) Memimpin dan mengelola Rumah Sakit sesuai dengan tujuan Rumah Sakit
Surya Medika Pku Muhammadiyah Sumbawa.

j) Memelihara dan mengelola kekayaan Rumah Sakit Surya Medika Pku

Muhammadiyah Sumbawa.

k) Melaksanakan kebijakan pengembangan dalam mengelola Rumah Sakit

Surya Medika Pku Muhammadiyah Sumbawa.
 l) Menyiapkan rencana jangka panjang dan rencana bisnis dan anggaran
Rumah Sakit Surya Medika Pku Muhammadiyah Sumbawa.

m)Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi RS sesuai

dengan kelaziman yang berlaku bagi Rumah Sakit Surya Medika Pku
Muhammadiyah Sumbawa.

n) Memberikan laporan kepada Pengurus Rumah Sakit Surya Medika Pku

Muhammadiyah Sumbawa apabila terjadi gejala menurunnya kinerja RS.

o) Menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala serta laporan lainnya

yang dibutuhkan.

 Tanggung jawab :

 Wewenang :

a) Mewakili Rumah Sakit Surya Medika Pku Muhammadiyah Sumbawa, baik

didalam dan diluar pengadilan.

b) Menetapkan kebijakan operasional Rumah Sakit Surya Medika Pku

Muhammadiyah Sumbawa.

c) Menetapkan organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Surya Medika Pku
Muhammadiyah Sumbawa lengkap dengan susunan jabatan dan rincian
tugasnya setelah disetujui oleh Pengurus Rumah Sakit Surya Medika Pku
Muhammadiyah Sumbawa.

d) Membuat dan mengakhiri perjanjian kesepakatan dengan tenaga bukan

karyawan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

 Syarat jabatan :

2. KETUA KOMITE MEDIS

 Nama jabatan : Ketua Komite Medis

 Hasil kerja : Tata kelola klinis yang baik di RS

 Uraian tugas :

- Bersama dengan sub komite, Melakukan kredensial bagi seluruh staf

medis yang akan melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit

- Memelihara mutu profesi staf medis

- Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis

 Tanggung jawab :

- Terselenggaranya semua kegiatan kredensial, peningkatan mutu profesi

dan menjaga disiplin, etik

- Menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala serta laporan lainnya

yang dibutuhkan.

 Tanggung jawab :

 Wewenang :

a) Mewakili Rumah Sakit Surya Medika Pku Muhammadiyah Sumbawa, baik

didalam dan diluar pengadilan.

b) Menetapkan kebijakan operasional Rumah Sakit Surya Medika Pku

Muhammadiyah Sumbawa.

c) Menetapkan organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Surya Medika Pku
Muhammadiyah Sumbawa lengkap dengan susunan jabatan dan rincian
tugasnya setelah disetujui oleh Direktur Rumah Sakit Surya Medika Pku
Muhammadiyah Sumbawa
 d) Membuat dan mengakhiri perjanjian kesepakatan dengan tenaga bukan
karyawan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

• Syarat jabatan :

3. KETUA KOMITE MEDIS

 Nama jabatan : Ketua Komite Medis

 Hasil kerja : Tata kelola klinis yang baik di RS

 Uraian tugas :

- Bersama dengan sub komite melakukan kredensial bagi seluruh staf

medis yang akan melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit

- Memelihara mutu profesi staf medis

- Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis

 Tanggung jawab :

- Terselenggaranya semua kegiatan kredensial, peningkatan mutu

profesi dan menjaga disiplin, etik dan perilaku profesi untuk
terselenggaranya tatakelola klinis yang baik

- Bertanggungjawab kepada direktur

 Wewenang :

- Memberikan rekomendasi kepada direktur tentang pemberian izin

untuk melakukan pelayanan medis (entering to the profession),
dilakukan melalui subkomite kredensial

- Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah

memperoleh izin (maintaining professionalism), dilakukan oleh
 subkomite mutu profesi melalui audit medis dan pengembangan
profesi berkelanjutan (continuing professional development)

- Memberikan rekomendasi kepada direktur tentang penangguhan

kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin melakukan
pelayanan medis (expelling from the profession), dilakukan melalui
subkomite etika dan disiplin profesi.

 Syarat jabatan :

- Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya

- Mengusai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup,

sasaran dan dampak yang luas

- Peka terhadap perkembangan perumahsakitan

- Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur

- Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di

lingkungan profesinya

- Mempunyai integritas kelimuan dan etika profesi yang tinggi.

4. SEKRETARIS KOMITE MEDIK.

 Nama jabatan : Sekretaris Komite Medis

- Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis sesuai dengan

masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian
yang berlaku;

- Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian:

a) kompetensi;
 b) kesehatan fisik dan mental;

c) perilaku;

d) etika profesi.

- Mengevaluasi data pendidikan professional kedokteran/kedokteran

gigi berkelanjutan;

- Melakukan wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;

- Menilai dan memutuskan kewenangan klinis yang adekuat.

- Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan

rekomendasi kewenangan klinis kepada komite medik;

- Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku

surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik;

- Merekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan

klinis

 Tanggung jawab :

- Terselenggaranya semua kegiatan kredensial dan rekredensial

terhadapt staf medis yang melakukan pelayanan di RS

- Bertanggungjawab kepada Ketua Komite Medik

 Wewenang :

- Mengatur dan melaksanakan kredensial dan rekredensial

- Menentukan / memilih mitra bestari ( peer group ) untuk proses

kredensial dan rekeredensial

- Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of

clinical privilege);
 - Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian
yang berlaku;

- Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian :

a) kompetensi;

b) kesehatan fisik dan mental;

c) perilaku;

d) etika profesi.

- Mengevaluasi data pendidikan professional kedokteran/kedokteran

gigi berkelanjutan;

- Melakukan wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;

- Menilai dan memutuskan kewenangan klinis yang adekuat.

- Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan

rekomendasi kewenangan klinis kepada komite medik;

- Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku

surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik;

- Merekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan

klinis

 Tanggung jawab :

- Terselenggaranya semua kegiatan kredensial dan rekredensial

terhadapt staf medis yang melakukan pelayanan di RS

- Bertanggungjawab kepada Ketua Komite Medik

 Wewenang :
 - Mengatur dan melaksanakan kredensial dan rekredensial

- Menentukan / memilih mitra bestari ( peer group ) untuk proses

kredensial dan rekeredensial

- Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of

clinical privilege);

- Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical

appointment);

- Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical

privilege) tertentu;

- Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan

klinis (delineation of clinical privilege);

 Syarat jabata :

- Seorang staf medis yang bersikap professional dan memiliki reputasi

serta perilaku yang baik.

- Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik.

- Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan

di bidang tatakelola klinis yang baik.

5. SUB KOMITE MUTU PROFESI

 Nama jabatan : Ketua Sub Komite Mutu Profesional

 Hasil kerja :

- Pasien terlindungi agar senantiasa ditangani oleh staf medis yang

bermutu, kompeten, etis, dan profesional;
 - Staf medis mendapatkan keadilan untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan
klinis (clinical privilege);

- Tercegahnya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);

- Kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-
going professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja
profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation)
adalah kulitas terbaik.

 Uraian tugas :

- Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical

appointment);

- Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical

privilege) tertentu; dan

- Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan

klinis (delineation of clinical privilege);

 Syarat jabatan :

- Seorang staf medis yang bersikap professional dan memiliki reputasi

serta perilaku yang baik.

- Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik.

- Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan

di bidang tatakelola klinis yang baik.

6. SUB KOMITE MUTU PROFESI

 Nama jabatan : Ketua Sub Komite Mutu Profesional

 Hasil kerja :
 - Pasien terlindungi agar senantiasa ditangani oleh staf medis yang
bermutu, kompeten, etis, dan profesional;

- Staf medis mendapatkan keadilan untuk memperoleh kesempatan

memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan
klinis (clinical privilege);

- Tercegahnya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);

- Kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-
going professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja
profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation) adalah
kulitas terbaik.

 Uraian tugas :

- Memfasilitasi pelaksanaan audit medis;

- Merekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan

berkelanjutan bagi staf medis;

- Merekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan

berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit tersebut; dan

- Merekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis

yang membutuhkan.

 Tanggung jawab : Terselenggaranya semua kegiatan dalam ranga

menjaga dan meningkatkan mutu profesi , mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis yang melakukan pelayanan di RS

 Wewenang :

- Menetapkan audit kasus dan/ atau audit medik

- Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;

- Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;

 - Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)

 Syarat jabatan :

- Seorang staf medis yang bersikap professional dan memiliki reputasi

serta perilaku yang baik.

- Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik.

- Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan

di bidang mutu pelayanan dan audit medik.

7. SUB KOMITE ETIK PROFESI

 Nama jabatan : Ketua Sub Komite Etik Profesi

 Hasil kerja :

- Pasien terlindungi dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi

syarat (unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan
asuhan klinis (clinical care).

- Staf medis di RS bekerja dengan etik dan disipilin yang sesuai dengan
kode etik

 Uraian tugas :

- Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;

- Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;

- Merekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit;

- Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis

pada asuhan medis pasien.

 Tanggung jawab : Menjaga disiplin, etika, dan

perilaku profesi staf medis.
 Wewenang : Memberikan rekomendasi pemberian
tindakan disiplin

 Syarat jabatan :

- Seorang staf medis yang bersikap professional dan memiliki reputasi

serta perilaku yang baik.

- Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik.

- Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan

di bidang Etik dan disiplin medis .
 BAB IV
TATA HUBUNGAN KERJA

Direktu
Komite
r
Etik
Kelomp
Rumah
ok
Sakit
Sataf Komite
Medis medis
Komite
Komite
Pencegaha
Peningka
n dan
tan Komite Pengendali
Mutu RS Keselamat an Infeksi
an Pasien

Penjelasan :

Komite Medik bertanggungjawab kepada direktur untuk semua kegiatan yang

dilakukan. Komite Medik melakukan kredensial staf medis atas permintaan direktur dan
memberikan rekomendasi tentang staf medis kepada direktur.

Komite Medik berkoordinasi dengan Komite Etik Rumah Sakit dalam rangka memelihara etik
dan disiplin dokter.

Komite Medik bekerjasamam dan berkoordinasi dengan Komite Pengendalian infeksi

RS dalam rangka Surveilans infeksi nosokomial, rasionalisasi penggunaan antibiotik dan
pencegahan infeksi di RS.

Komite Medik bekerjasama dengan Komite Keselamatan Pasien dalam menyelenggarakan

sasaran keselamatan pasien yaitu Identitas yang benar, komunikasi yang benar, mencegah
kesalahan obat, mencegah opersai salah sisi, mencegah pasien jatuh dan mencegah infeksi
nosokomial.
 Komite Medis berkoordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit dalam
rangaka pelaksanaan Pedoman Praktek Klinis , dan Clinical Pathways.

Komite Medis berkoordinasi dan berhubungan dengan Kelompok Staf Medis dalam rangka
kredensial/rekredensial, peningkatan mutu profesi dan menjaga disiplin dan etik profesi.
 BAB V

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

NAMA JABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKASI JUMLAH

KEBUTUHAN
Ketua Komite Medis

Sekretaris Komite
Medis

Ketua Sub Komite

Kredensial

Ketua Sub Komite

Mutu

Ketua Sub Komite

Etik dan Disiplin
 BAB VI

PERTEMUAN/ RAPAT

Pertemuan Komite Medis terdiri dari :

1. Pertemuan Rutin dokter :

a. Rapat Mingguan

Waktu :

Jam :

Tempat :

Peserta : Semua Staf Medis RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa

Materi :

b. Rapat Kerja/Rapat Koordiansi bulanan dengan Direktur

Waktu :

Jam :

Tempat :

Peserta :

Materi :

2. Rapat Insidentil :

Rapat Insidentil dilakukan karena kebutuhan khusus berikut ini:

- Permintaan Kredensial / rekredensial dokter
- Ada kasus yang menyangkut mutu pelayanan staf medis
- Ada kasus dugaan pelanggaran etik dan disipilin
Rapat Insidentil hanya dihadiri oleh Pengurus Komite Medik yaitu Ketua , Sekretaris
dan Ketua - ketua Subkomite
 BAB VII
PELAPORAN

Semua kegiatan Komite Medis dibuat laporan untuk arsip dan data evaluasi kegiatan. Jenis
laporan adalah laporan bulanan, dan laporan tahunan.

1. LAPORAN BULANAN

Laporan bulanan dibuat untuk rapat kerja/rapat koordinasi dengan direktur . Isi
laporan bulanan adalah :

a. Kegiatan Sub Komite selama bulan berjalan

b. Hasil Keputusan Rapat dokter.

2. LAPORAN TAHUNAN

Laporan tahunan merupakan hasil evaluasi kegiatan/evaluasi kerangka acuan

kerja( TOR) selama setahun. Laporan dibuat dalam bentuk hardcopy dan dilaporakan
dalam rapat evaluasi TOR, di akhir tahun kerja.