PENGURUS RANTING

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RANTING WEDARIJAKSA – CABANG PATI
PUSAT MADIUN – INDONESIA
Sekretariat: SMPN 1 Wedarijaksa, Jl. Raya Pati – Tayu, Kec. Wedarijaksa, Kab. Pati 59152
HP: 085640667123/ 089538510012

Nomor : ………………………. Pati, 25 Agustus 2022

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Tempat Latihan

Kepada Yth.
Bapak Kepala Desa Bumiayu
Di Tempat.

Dengan hormat,
Sehubung dengan rencana pelaksanaan latihan rutin pemuda Pencak Silat Persaudaraan Setia Hati
Terate (PSHT) di kawasan Desa Bumiayu (Dukuh Bapoh), maka dengan rendah hati kami selaku
pengurus Pencak Silat Persaudaraan Satu Hati Terate (PSHT) Ranting Wedarijaksa menyampaikan
permohonan izin kepada Bapak Kepala Desa. Adapun rincian lokasi dan kegiatan latihan adalah
sebagai berikut:

Lokasi : Areal rumah Bapak Totok Bumiayu (Dk. Bapoh, Rt: 1/ Rw: 3)
Waktu Pelaksanaan : Setiap hari Senin, Kamis dan Sabtu, pukul 20.00 – selesai
Jenis Kegiatan : Latihan rutin pemuda PSHT dan pengenalan bela diri
Peserta : Pemuda PSHT dan warga Sekitar yang berminat

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan dukungannya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

Ketua PSHT Ranting Wedarijaksa Sekretaris

………………………………….. …………………………………..

Mengatahui
Kepala Desa Ketua RT

………………………………….. ………………………………….