BRONCOSCOPIA Y CMI FBC: Produce ?? de resistencias y de ventilacin alveolar, PO2 10-20 mm Hg.

. y altera la relacin V/P,no parece afectar PCO2 ni al pH. Grado de hipoxemia ,relacionable con duracin de la exploracin Premedicacin : protocolo para sedacin- relajacin? cundo ? grado ? insuficiencia cardiaca,coronaria,respiratoria,neurolgicos. Fi O2 100%;aumentar el VC ?, retirar PEEP siempre?, Siempre en intubacin orotraqueal, protector dental,gusanos de conexin con diafragma flexible. Utilidad de lidocana en el control de tos en intubados? Calibres de tubo traqueal : mnimo aconsejable 8 mm,ideal 8,5 mm. Puede pasarse por fuera del tubo, por el espacio anterior de las cuerdas y desinflando el baln, si el tubo es de pequeo calibre; permite ver la pared traqueal y ventilar a la vez. Secreciones:Aspiraciones intermitentes, retirar ante desaturacin de... qugrado? y si pasa de cunto tiempo?. Eficacia al menos en el 25 % de las de difcil aspiracin (LII), y de 80% en los de rutina con mejora gases en el 48 %,incluso del 28 % si no se observan secreciones, por aspirar de bronquios de 4-5 orden?? lavados repetidos con emboladas de 5-10 cm de fisiolgico Mucoliticos en discusin Control de va area: Hasta 26 % de alteraciones en la colocacin-posicin Hallazgos secundarios :engrosamiento,enrojecimiento,punteado hemorrgico,granulomas,ulceracionese,en rea de manguito: isquemia (palidez) y menos frecuente signos inflamatorios

NEUMONIA NOSOCOMIAL Prevalencia desde 10-65 %,mortalidad 13-55 %, error en el diagnstico clnico de 30 %, al menos. Rx 57 % falso (+),slo tiene valor predictivo el broncograma areo Otros criterios de seguridad para diagnstico de NN:rpida cavitacin de infiltrado ,aislamiento simultneo en secrecin respiratoria y a la vez en sangre, biopsia pulmonar, cultivo de empiema. Aspirado Traqueal: no especifico por la fr colonizacin en paciente crtico para el aumento de especificidad:Ticcin con hidrxido potsico para determinar fibras de elastina ( necrosis de parnquima);cultivos cuantitativos,anticuerpos recubiertos bacteria,que llegan S de 55-75% aunque carecen de especificidad ante Ab. previa algunos procesos(SDRA) Parece haber buena correlacin aspirado traqueal -catter en los largo tiempo ventilados con clnica compatible. MUESTRAS BRONCOSCOPICAS BAS:similar al esputo en su fiabilidad, contaminacin posible por :1- aspiracin orofaringea con la anestesia,2-contenido de tubo traqueal,3-del canal de succin,4-movilizacin de la flora faringea al avanzar el FBC Ms contrastados :catter telescopado y BAL Tcnica Cateter :No aspirar,no usar lidocaina para no contaminar,pasar el CT 3-4 cm desde la punta antes de quitar tapn,limpiar con alcohol 70% la punta antes de cortarla,depositar en 1 ml de ringer salino y precisa tcnica de cultivo cuantitativo para diferenciar entre contaminacin-infeccin,valor de corte:igual mayor 10 x 3 ufc / ml,bastante buena repetibilidad. S:82%-E:77%-VPP:74%-VPN:85% ,Chastre en AJRRCC 1995 S:36 % - E 50%-VPP:43% - VPN:43% , A.Torres. BAL:tres emboladas de 50 cc,dejando la 1 para anlisis separado,lavan 100 millones de alvolos y el valor de corte: mayor de 10 x 4 ufc / ml,resto de tcnica igual; S:91%,E:78%,VPP:83%,VPN:87% tambin con + 5% de clulas conteniendo grmenes intracelulares; S 91% E: 89% VPP 91% VPN 89% 50%-45%-60%-55%,A.Torres La media en 24 trabajos es de S: 69(+- 22%),la E: 88(+-14%)

Riesgos de BAL:fiebre,anomalias Rx, cadas de PO2,incluso elevacin de PCO2; 20 % cada en el ratio PO2/FiO2 entre 5-24 h,PCO2 eleva 7 mm,algunos describen sepsis-like (T,hipoTA,PO2 baja)

Cultivos cuantitativos y semicuantitativos +1000 UFC / ml en catter ;+10.000 en BAL ,son los valores de corte ms validados con la necropsia como gold standard. En la prctica entre 100-1000 UFC para el catter y de 1000-10000 para el BAL pueden ser considerados para el inicio de tto antibitico. Recuento celular:BAL < 50% neutrofilos excluye neumona Limitaciones de FBC: Costo, pocos estudios demuestran la mejora de la mortalidad, pese a hallar el germen causal, parece que el tto inicial es + importante. Hay trabajos que no demuestran mejora de la mortalidad, pese a ajustar la terapia a los hallazgos de FBC-muestras invasivas (A.Torres-AJRR-1998;157:371) Otros (Fagon-Ann Internal Med 2000;132-621) randomizando a estrategia clinica+aspirado traqueal no cuantitativo muestras invasivas y cultivos cuantitativos, consiguen menor mortalidad a 14 das(16 contra 26),que persiste al da 28 para las tcnicas de FBC. Muestras no FBC: menor especificidad que las de FBC,aislan + grmenes y secundariamente elevan los costos de antibiticos Aspirado bronquial a ciegas: Hay trabajos con S de 100 y Especificidad de 82,otros S de 70 % y con E de 69 %,incluso cuando lo comparan al Gold Standard,llegan a que: Aspirado Ciego: S de 83 % y rea bajo curva 0,94,corte a 10 x 6 UFC,seguido de BAL:S de 58% y rea de 0,83;MiniBAL: 67%,rea de 0,80;Catter es de 42 % ,rea de 0,73; Aproximarse a 1 es ms preciso,ms cercano a 0,5: menor valor diagnstico. Jourdain en el trabajo mejor de mtodo,comparando cultivos cuantitativos de aspirado ciego contra cateter BAL con FBC,concluye que slo es aceptable cuando no puede disponerse de FBC y an no se halla correctamente validada para diagnostico de NN Muestras seriadas: interesantes en los de largo tiempo ventilados,(miniBAL) parece que contribuyen a retirar Ab,si fuesen negativos.

ANTIBIOTICOS PREVIOS: baja la sensibilidad del Gram. y cultivo, pero se mantiene en el caso de sobreinfeccin pese a que reciba Ab previamente. Meduri y Chastre recomiendan retirar 48 horas antes,en los que estn siendo tratados empricamente y no diagnosticados su foco de origen

COSTE-EFICACIA DE TECNICAS FBC (A. Torres) Infect Disease Clinic USA,Sept 1998 NN no ventilado,no indicado hasta el fracaso de terapia emprica NN en ventilado:argumentos A FAVOR: mortalidad de 30% Inadecuado tto Ab es factor de mal pronstico Terapia empirica frecuentemente errnea y estas tcnicas pueden corregirlo y Evitar multiresistencias Parece que pueden usarse para el diagnstico de neumona,guiar el tto y mejorar la supervivencia. Tambin la baja tasa de complicaciones de la tcnica.

EN CONTRA: Tto puede ser correcto si se evaluala flora local,dias de hospital y los factores del paciente La informacin que aportan no inducen cambio de tto si el tto empirico es estndar No hay estudios randomizados de tamao adecuado para avalar mejorias de morbi-mortalidad costos. RESUMEN: la mortalidad parece mejora por las tcnicas invasivas respecto al manejo clnico,slo si la eficacia del diagnstico clnico es menor del 50% en los pacientes ya diagnosticados de neumona y si las tcnicas tienen S mayor de 7580%; BAL tiene complicaciones dignas de evaluacin en cada caso.