Document title: Revision : 00

HSE Procedure
Document no.: Page:
HSE/FORM-25 1 of 1

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR SCAFFOLDS

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK PERANCAH
Date of Inspection
:
Tanggal Pemeriksaan
Project
: 1335
Proyek
Location
:
Lokasi

Items to Check Goo

No Rejected NA
(Poin-poin yang diperiksa) d
Has warning signs stating “Scaffold Unsafe for Use” been fixed in prominent locations before
inspection and approval of the scaffold used?
1
(Adakah tanda peingatan “Scaffold Unsafe for Use” di gunakan di lokasi akses sebelum inspeksi
dan penglulusan perancah?)
Has the scaffold been inspected in the daily basis by the Scaffold Supervisor/Foreman?
2
(Sudahkah perancah dicek setiap hari oleh Supervisor/mandor perancah?)

Is the surrounding area or in the vicinity of the scaffold bases and sole plates water logged?
3
(Adakah areal sekitar atau lokasi perancah sole plate atau base plate di banjiri dengan air?)

Are the scaffold components and fittings showing signs of deterioration such as rusting?
4 (Adakah kondisi komponen atau fittings perancah jelek atau tidak aman untuk di gunakan seperti
berkarat?)
Are the sole plates, base plate and foot ties in good condition and in its original position?
5 (Adakah sole plate, base plate dan foot tie perancah dalam kondisi aman dan berada di lokasi
aslinya?)
Are the standards plumbs as observed from base level?
6
(Adakah tiang penyangga / standards tegak dari bawah hingga ke atas?)
Are the ledgers and transoms horizontal as observed?
7
(Adakah ledgers dan transoms perancah dalam posisi mendatar sewaktu pengecekan?)
Are all the bracings and fittings tight and complete?
8
(Adakah bracing dan fitting perancah ketat dan di pasang pada semua pengcantuman perancah?)
Is the ladder access and ladders giving access easy to climb?
9
(Adakah akses perancah dan tangga perancah senang untuk di gunakan?)
Are all working platforms completely decked out and toe boards fitted?
10
(Adakah panggung kerja perancah tertutup dengan rapi dan papan pembatas di bangunkan dengan
aman?)
Are guard rails fitted at the correct height and location?
11
(Adakah rel pengaman di pasang pada ketinggian standar dan lokasi yang aman?)
Are the working platforms, access ways and landings cleared of any obstructions, loose objects and
tripping hazards?
12
(Adakah panggung kerja, akses jalan dan tempat turun / naik akses bebas dari benturan, benda
yang mudah jatuh atau resiko tersandung?)
Does the working platform feel solid to walk on?
13
(Adakah pengguna merasa panggung kerja perancah memlentur sewaktu berjalan di atasnya?)
Are materials, stored on the platform, dispersed so as not to cause a concentration of load in excess
of that permitted?
14
(Adakah material yang di letakkan di atas panggung kerja di sebarkan berat bebannya untuk
menghidari dari melebihi faktor beban selamat (SWL)?)
Has the scaffold been used only for its intended purposes, e.g. it has not been used to stabilize
structural members?
15
(Adakah perancah yang di bangunkan di gunakan berlainan dari tujuannya? Contoh: Adakah
perancah itu di gunakan untuk menyangga struktur?)
Are you satisfied that the scaffold is safe for its intended purposes?
16 (Adakah anda merasa senang bahwa perancah yang diperiksa dalam keadaan aman dan sesuai
dengan kegunaannya?)
Please indicate √ For Good, Rejected, and NA (Silahkan beri tanda √ untuk Baik, Ditolak dan Tidak Ada)
*Note / Catatan: Good(Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Ada)

Inspected by / Diperiksa oleh Acknowledged by Diketahui oleh HSE & Site Supervisor

Name (Nama) : Name (Nama) :

Position (Jabatan) : Position (Jabatan) :
Sign (Tanda
Sign (Tanda Tangan) : Tangan) :