RM :

Nama :
Tgl.Lahir Jenis :
Kelamin :

Formulir Early Warning System (EWS) Modifikasi*

Pasien Dewasa (>12 tahun)

Parameter 3 2 1 0 1 2 3
1.Respirasi (x/menit) <8 8 9-17 18-20 21-29 > 30
2.Saturasi < 91 92-93 94-95 > 96
3.Suplemen O2 YA
4.Temperatur (0C) < 35 35.1-36 36.1-38 38.1-39 > 39
5.Laju jantung/nadi
< 40 40-50 51-100 101-110 111-129 > 130
(x/menit)
6.Tekanan darah
< 70 71-80 81-100 101-159 160-199 200-220 > 220
sistolik
Respons Respons Agitasi/ Gelisah/bingung
7.Tingkat kesadaran Tidak respon terhadap terhadap Sadar penuh yang baru
gelisah atau
(AVPU) (U) nyeri (P) suara (V) (A) timbul
bingung

Tanggal
Waktu
Total Skor
Parameter tambahan
- GDS
- Skor nyeri
- Urin output
Intervensi*
Penilai

Skor Intervensi*) Setiap intervensi harus dikerjakan – masukkan abjad ke tabel di atas
0 Lanjutkan monitoring tanda-tanda vital (TTV) secara rutin (setiap pergantian shift/ 8jam)
Assessment segera oleh perawat senior, lanjutkan monitoring TTV setiap 4 jam dan hitung skor
1-4 A= EWS
**
Resiko Bila skor tetap “3” pada tiga kali pengamatan berturut-turut, lapor Kepala Ruangan untuk
rendah memberikan penilaian terhadap pasien, jika diperlukan konsultasi ke dokter jaga
Lapor Kepala Ruangan,**Menko, dan Dokter Jaga Ruangan***
B= Kepala Ruangan** dan dokter ruangan melakukan penilaian segera terhadap pasien dan
5-6 Resiko konsultasi kepada DPJP dan Spesialis terkait.
sedang Tingkatkan frekuensi monitoring TTV menjadi setiap 1 jam dan hitung skor EWS
Pertimbangkan perawatan HCU/ICU bila skor tetap “5” pada 3 kali pengamatan berturut-turut
C= Aktivasi Kegawatan Medik, panggil tim medis reaksi cepat, (respon maksimal 10menit),
>7 Resiko Resusitasi dan monitoring secara continue
tinggi informasikan dan konsultasikan ke DPJP
Henti Lakukan RJP, Aktivasi Henti Jantung, respon tim henti jantung segera (maksimal 5 menit)
E = Code
nafas/
Blue
jantung

Penilai Tanda tangan Penilai Tanda tangan Penilai Tanda tangan

*) diadopsi dari MEWS Form of Nursing-Easton Hospital

**) apabila di luar jam kerja, ataukepala ruangan tidak berada di tempat, laporan langsung ditujukan ke Menko

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas
 RM :
Nama :
Tgl.Lahir Jenis :
Kelamin :

Formulir Modified Early Obstetric Warning System (MEOWS)

Parameter 3 2 1 0 1 2 3
1.Respirasi (x/menit) <8 9-14 15-20 21-29 > 30
2.Temperatur (0C) < 35 35.1-36 36.1-38 38.1-39 > 39
3.Laju jantung/nadi
(x/menit) < 40 40-50 51-100 101-110 111-129 > 130
4.Tekanan darah
< 70 71-80 81-100 101-159 160-199 200-220 > 220
sistolik
5.Tekanan darah
< 45 46-89 90-99 100-109 > 110
diastolik
Respons Respons Agitasi/ Gelisah/bingung
6.Tingkat kesadaran Tidak respon Sadar penuh
terhadap terhadap gelisah atau yang baru
(AVPU) (U) nyeri (P) suara (V) (A) timbul
bingung
7.Urine output Not
<10 <30
mL/hr Measured

Tanggal
Waktu
Total Skor
Parameter tambahan
- GDS
- Skor nyeri
Intervensi*
Penilai

Skor Intervensi*) Setiap intervensi harus dikerjakan – masukkan abjad ke tabel di atas
<2 Lanjutkan monitoring tanda-tanda vital (TTV) secara rutin (setiap 12 jam)
A= Bidan penanggung jawab pasien melaporkan kepada kepala ruangan atau bidan senior
3 Resiko Melakukan observasi ulang tiap 4 jam, pengkajian dari bidan senior
rendah Pengkajian dokter jaga apabila skor MEOWS =3 pada 3 kali penilaian berturut-turut

Bidan penanggung jawab pasien lapor Kepala Ruangan,**Menko, dan Dokter Jaga Ruangan***
B= Melapor ke dokter penanggung jawab obstetric untuk dilakukan pengkajian dan perubahan
5-6 Resiko tatalaksana pasien
sedang Melakukan observasi minimum tiap 1 jam

C= Aktivasi Kegawatan Medik, panggil tim medis reaksi cepat, (respon maksimal 10menit),
Resiko Resusitasi dan monitoring secara continue
>7 tinggi Informasikan dan konsultasikan ke dokter penanggung jawab obstetric
Jika terdapat tanda dan gejala penurunan kondisi secara cepat, penurunan kesadaran, kejang,
akral dingin, distress pernafasan dan perdarahan yang massif panggil tim medis reaksi cepat
Henti Lakukan RJP, Aktivasi Henti Jantung, respon tim henti jantung segera (respon max 5 menit)
E = Code
nafas/ Informasikan dan konsultasikan ke dokter penanggung jawab obstetric
Blue
jantung

Penilai Tanda tangan Penilai Tanda tangan Penilai Tanda tangan

**) apabila di luar jam kerja, ataukepala ruangan tidak berada di tempat, laporan langsung ditujukan ke Menko
***)no HP

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas
 RM :
Nama :
Tgl.Lahir Jenis :
Kelamin :

Formulir Pediatric Early Warning System (PEWS)

0 1 2 3
Behaviour Sesuai - Cenderung - Sensitif - Letargi, gelisah
murung/diam - Penurunan respon
terhadap rangsang nyeri
Sistem Kardiovaskuler Tidak sianosis, - Tampak pucat ATAU - Tampak sianotik, ATAU - Sianotik dan mottled,
ATAU Pengisisan pengisian kapiler 2 detik - Pengisian kapiler > 2 ATAU pengisian kapiler >
kapiler < 2 detik - TD sistolik 10mmHg detik, ATAU takikardi > 5 detik, ATAU takikardi >
diatas atau dibawah 20x diatas parameter HR 30x diatas parameter HR
nilai normal sesuai umur sesuai usia, ATAU
bradikardia (sesuai usia)
Sistem Respirasi Normal, tidak ada - Takipnea > 10x diatas - Takipnea > 20x diatas - RR 5x dibawah
retraksi parameter RR sesuai parameter RR sesuai usia parameter normal sesuai
usia per menit, ATAU per menit, ATAU usia per menit disertai
- Menggunakan otot alat - Ada retraksi, ATAU retraksi, grunting
bantu nafas, ATAU menggunakan FiO2 lebih (mendengkur), ATAU
menggunakan FiO2 dari 40% Menggunakan FiO2 lebih
lebih dari 30% dari 50%

Tanggal
Waktu
Total Skor
Intervensi*
Penilai

Usia Heart rate TD Sistolik Respiratory rate

0-3 bulan 100-180 50 60
4-12 bulan 100-180 60 50

1-4 tahun 90-160 70 40

5-12 tahun 80-140 80 30

>12 tahun 60-130 90 30

Skor Intervensi*) Setiap intervensi harus dikerjakan – masukkan abjad ke tabel di atas
0-2 Lanjutkan monitoring tanda-tanda vital (TTV) secara rutin (setiap pergantian shift/ 8jam)
A = Resiko Assessment segera oleh perawat senior, lanjutkan monitoring TTV setiap 2 jam dan hitung skor PEWS
3 rendah Lapor dokter jaga
** ***
Lapor Kepala Ruangan, Menko, dan Dokter Jaga Ruangan
4 B = Resiko Konsultasi kepada DPJP dan Spesialis terkait.
sedang Tingkatkan frekuensi monitoring TTV menjadi setiap 1 jam dan hitung skor PEWS
Aktivasi Kegawatan Medik, panggil tim medis reaksi cepat, (respon maksimal 10menit), Resusitasi dan
>5 C = Resiko monitoring secara continue
tinggi informasikan dan konsultasikan ke DPJP
Henti Lakukan RJP, Aktivasi Henti Jantung, respon tim henti jantung segera (respon maksimal 5 menit)
nafas/ E = Code
jantung Blue

Penilai Tanda tangan Penilai Tanda tangan Penilai Tanda tangan

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas