No. RM : ………………………………………………………………………. Nama : ………………………………………………………………………. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………………. Keperluan : ……………………………………………………………………….
HASIL PEMERIKSAAN MATA
Apabila memakai kacamata, kacamata tidak perlu lepas
a. Tajam penglihatan sentral : − Mata Kanan : ……………… Pakai kacamata / tanpa kaca mata* − Mata Kanan dengan pinhole : ……………… Pakai kacamata / tanpa kaca mata* − Mata Kiri : ……………… Pakai kacamata / tanpa kaca mata* − Mata Kiri dengan pinhole : ……………… Pakai kacamata / tanpa kaca mata* b. Tajam penglihatan warna** : ( ) Tidak Buta Warna ( ) Buta warna Parsial ( ) Buta Warna Total
Pemeriksaan Mata meliputi : Oculi Dextra Oculi Sinistra
a. VISUS b. TIO c. SEGMEN ANT d. FUNDUS e. ISHIHARA TEST KESIMPULAN* : Dalam batas normal / Kelainan …………………………………………..………….……….. ….………………………………………………………………………………………………………………….
Pekalongan, …………………..…………
Dokter Pemeriksa,
( ………………………………… ) *Coret yang tidak perlu **Centang pilihan anda
