Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN


Jl.Sriwijaya No.2 Pekalongan Telp.(0285)437222 Fax.(0285)437155 Kode Pos:51119
Website : http://www.rsud.pekalongankota.go.id
Email : rsudbendan@yahoo.com

IDENTITAS

No. RM : ……………………………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Keperluan : ……………………………………………………………………….

HASIL PEMERIKSAAN MATA

Apabila memakai kacamata, kacamata tidak perlu lepas


a. Tajam penglihatan sentral :
− Mata Kanan : ……………… Pakai kacamata / tanpa kaca mata*
− Mata Kanan dengan pinhole : ……………… Pakai kacamata / tanpa kaca mata*
− Mata Kiri : ……………… Pakai kacamata / tanpa kaca mata*
− Mata Kiri dengan pinhole : ……………… Pakai kacamata / tanpa kaca mata*
b. Tajam penglihatan warna** : ( ) Tidak Buta Warna
( ) Buta warna Parsial
( ) Buta Warna Total

Pemeriksaan Mata meliputi : Oculi Dextra Oculi Sinistra


a. VISUS
b. TIO
c. SEGMEN ANT
d. FUNDUS
e. ISHIHARA TEST
KESIMPULAN* : Dalam batas normal / Kelainan …………………………………………..………….………..
….………………………………………………………………………………………………………………….

Pekalongan, …………………..…………

Dokter Pemeriksa,

( ………………………………… )
*Coret yang tidak perlu
**Centang pilihan anda