Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 3a. Form Laporan Kecelakaan Kerja K3 (F)

    Diunggah oleh

    Nurmawati Harianja
    3 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    3A. FORM LAPORAN KECELAKAAN KERJA K3 (F)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    3a. Form Laporan Kecelakaan Kerja K3 (F)

    Diunggah oleh

    Nurmawati Harianja

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RSPAD GATOT SOEBROTO

    UNIT KESLING DAN NOSOKOMIAL

    Kepada Yth.
    Tim K3 RSPAD Gatot Soebroto

    LAPORAN KECELAKAAN KERJA

    1. Nama Korban/ Umur :………………………………........………….……………………………………


    2. Pangkat/ Gol/ NRP/ NIP : ……….……………….…………………….……………………………………......
    3. Inst/ Dep/ Unit/ Bag : …………………………………………..……………………………………………
    4. Nomor Telp/ Hp : .......................................................................................................................
    5. Waktu Kecelakaan : a. Hari …………………………………………………………………………

    TO
    b. Tanggal …………………………………………………………..………..
    c. Jam …………………………………………………….......……….…..…

    O
    Keterangan *) : a. Berangkat kerja b. Sedang Bekerja c. Pulang Kerja

    R
    6. Tempat Kecelakaan : ………………………………………………………………………………………

    B
    7. Jenis Kecelakaan *) : ………………………………………………………………………………………

    E
    a. Kecelakaan serius (luka parah sampai menyebabkan kematian)
    b. Kecelakaan dengan menderita luka sedang SO
    c. Kecelakaan dengan menderita luka ringan (dapat ditangani P3K)
    d. Kecelakaan tidak menimbulkan luka
    e. Kejadian yang hampir menimbulkan terjadinya kecelakaan (Near Misses)

    Uraian terjadinya kecelakaan : ………………………………………………………….………...………….…


    T

    8.
    ………………………………………………………………………………………………………....……………
    O

    ……………………………………………………………………………………………………....………………
    AT

    ………………………………………………………………………………………………………..….…………
    9. Jelaskan bagian tubuh yang sakit/ luka : ………………………………………………..…..…………...……
    G

    …………………………………………………………………………………………………………….……...…
    …..…………………………………………………………………………………………………….….…………
    AD

    10. Akibat kecelakaan : a. Rawat Jalan di : ………………………………………………………..……..


    b. Rawat Inap di : ………………………………………………….…….……..
    SP

    c. Meninggal : ……………………………………………..………………..
    11. Apakah korban bekerja kembali : Ya/ Tidak
    R

    12. Teman/ karyawan/ orang yang melihat : a. ……………………………………………………………


    b. …………………………………………………..………..
    P

    13. Upaya yang dilakukan : …………………………..………………………………………………………...…...


    SI

    …………………………………………………………………………………………………………..………..…
    …………………………………………………………………………………………………………..……..……
    AR

    ……………………………………………………………………………………………………………………..

    Jakarta,
    Pelapor,
    Inst/ Dep/ Unit/ Bag ……………………………….

    Nama
    (…………………………………………… )
    * ) Lingkari sesuai kejadian Pkt/ Gol
    Kirim laporan ini segera ke K3RS

    Anda mungkin juga menyukai