SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : Sapta Dewa
Selaku Orang tua dari Siswa SMA GAJAH MADA , atas nama :
Nama : Salsabilla Izzati
Kelas : XII IPA 2
Nomor NISN : 0049393800
Menyampaikan terima kasih atas kesempatan yang telah diberikan oleh pihak sekolah. Dan
dengan ini saya menyatakaan bahwa anak saya yang bernama Salsabilla Izzati tidak
menggambil/mengundurkan diri dari siswa eligble SNMPTN yang telah diberkan oleh pihak
sekolah, dikarenakan :

1. Besarnya biaya semester

2. Sudah mempunyai pilihan lain, yakni SPAN-PTKIN

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Bandar Lampung, 04 Febuari 2022

Orang tua/Wali,

…………………………………