B agian ini merupakan tinjauan teoritis mengenai bagian pengkajian kesehatan yaitu proses pengkajian
melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik.
Fleksi abnormal 3
Ekstensi abnormal 2
Normal 90 – 120 60 – 80
Hipertensi
- Suhu
Suhu normal tubuh biasanya 36,5°C – 37,5°C (Bickley,2008). Tempat pengukuran: oral,
aksila, rektal, dan membran timpani. Suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral sekitar
0,4 – 0,5oC. Suhu aksila lebih rendah 1oC dari suhu oral, memerlukan waktu 5 – 10 menit
untuk menunggu hasil yang akurat. Sebelum mengukur suhu, desinfektan terlebih dahulu
termometer yang akan digunakan dan pastikan tempat pengukuran kering.
- Pernapasan
Menghitung frekuensi napas bisa di observasi melalui pergerakan dada dan abdomen
secara langsung atau meletakkan tangan perawat langsung diatas abdomen pasien dan
merasakan pengembangan abdomen klien. Observasi pergerakan napas selama 1 menit
, catat frekuensi, irama, kedalaman. Frekuensi pernapasan normal pada dewasa 14–20
x/mnt dengan irama teratur (Bickley, 2008).
- Nyeri
Nyeri merupakan tanda vital kelima (JCIHA,2008). Pengkajian nyeri
menggunakan visual analogue scale dan visual numeric scale lebih efektif untuk
mengkaji nyeri.
2) Pemeriksaan Fisik
Distribusi
rambut merata,
3. Inspeksi distribusi rambut, ketebalan,
teksture, kebersihan tidak rontok,
4. Palpasi kulit kepala apakah ada nyeri, tebal, halus,
lesi, deformitas dan prepitasi. tidak ada
Gunakan tekanan jari-jari secara parasit, bersih
ringan di mulai dari frontal, terus ke
tengah bawah kemudian ke setiap Kulit kepala
samping, setelah itu kaji rambut
tidak ada lesi,
rontok atau tidak.
tidak ada nyeri.
Tes Rinne
positif
(suara lebih
keras terdengar
di lubang telinga
daripada di
tulang mastoid ,
sehingga apabila
garpu tala di
mastoid sudah
todak terdengar,
di lubang telinga
masih terdengar)
Tes swabach
negatif (suara
yang didengar
pemeriksa sama
denganm suara
yang di dengar
pasien)
Temuan perkusi:
ICS 1 : Pekak
karena ada
tulang & otot
ICS2 -ICS 4 :
Resonan
ICS 5 – Costal
margin kanan:
dullness
ICS 6 kiri :
timpani
Bunyi jantung
S1lebih halus
daripada bunyi
S2 pada bagian
dasar (antar ICS
2 kanan dan
kiri)
Pada bagian
apeks S1
terdengar lebih
keras
Wanita :
bentuknya
bundar, simetris
dengan ukuran
hampir sama
Laki-laki :
Bentuknya
cenderung datar
ke dada
Warna payudara
cenderung sama
dengan area
sekitarnya,
tekstur lembut,
Warna areola
bervariasi dari
pink sampai
coklat tua
Bentuk putting
bundar dan
ukuran kanan
dan kiri sama
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auksultasi
9. ABDOMEN e. Jelaskan tujuan dan kegunaan bagian ini Warna kulit
diperiksa merata, bila ada
f. Inspeksi keutuhan integritas kulit, bekas luka
bentuk , pergerakan, pola pembuluh
sudah kering
darah, keadaan umbilikus, ada pulsasi
atau tidak dan tidak
Pada saat Observasi minta pasien infeksi.
menarik napas dalam Bentuknya
g. Auskultasi bagian abdomen di 4 datar, bundar
kuadran (Lihat gambar.8) di mulai dari dan cembung
Kwd kiri bawah, lalu kwd kanan Tidak ada
bawah, kwd kanan atas dan kwd kiri pembesaran
atas dekat umbilical menggunakan limpa dan hati
bagian stetoskop.
Pergerakan
Pembagian 4 kuadran: (pemotongan
abdomen
garis imajiner processus xiphoideus ke
simetris
simphisis pubis melalui umbilical, dan
Tidak tampak
garis horisontal yang melalui umbilical)
pembuluh darah
Pada stetoskop bagian diagfargma
untuk mendengar bising usus, bagian
Bell untuk mendengar friction dan Auskultasi
bruits. normalnya
h. Ukur lingkar perut Terdengar suara
Menggunakan meteran dimulai dari bising usus
skala 0 cm. Interpretasi
i. Perkusi bagian abdomen suara bising
Mulai dari kiri bawah-kanan bawah- usus :
kanan atas- kiri atas dengan pola Normal : 4-12
sistematis. x/menit
Dengarkan suara timpani dan dullness Hipoactive = 1
Lihat gambar.8 menit terdengar
Untuk melihat ukuran hepar , maka 1x
perkusi hepar dengan cara: Hiperactive =
Dengarkan batas area timpani dan terdengar setiap
dulness di garis midsternal, lalu tandai 3 detik
dengan pensil, lalu lanjutkan perkusi di Tidak ada =
area garis midclavicular telusuri area tidak terdengar
resonan dan dulness. Lalu ukur berapa 3-5 menit
centimeter dari setiap titik yang ditandai
pensil.
j. Palpasi semua kuadran abdomen Tidak terdengar
Lakukan dengan tekanan ringan Friction
untuk mengetahui adanya nyeri otot,
(gesekan antar
nyeri lepas, dan nyeri tekan.
Palpasi lebih dalam untuk organ), dan
mengetahui adanya massa atau nyeri Bruits (desiran
tekan. aliran cairan
Palpasi titik Mc.Burney pembuluh
darah).
Terletak di kuadran kanan bawah, ada/
tidak nyeri tekan dan nyeri lepas. Jika
Perkusi
ditemukan massa dan nyeri tekan maka
terdengar
menunjukkan adanya peradangan.
timpani di
k. Palpasi hepar dengan teknik bimanual sebagian area
dan anjurkan pasien tarik napas. abdomen,
l. Palpasi limpa dengan tehnik bimanual, dullness di
klien diminta berbaring miring ke organ hati,
kanan dengan posisi tungkai fleksi limpa dan
pada pinggang dan lutut.
kandung kemih
m. Palpasi ginjal dengan tehnik bimanual
n. Periksa nyeri tekan sudut yang masih
kostovetebral, dengan cara tangan non penuh.
dominan meraba area ginjal dan
tangan dominan mengepal memberi o Kuadran I
ketukan diatas tangan non dominan (kanan atas)
= hepar,
sebagian
kolon
ascenden,
kolon
transversum,
intestinum
o Kuadran II
(kiri atas) =
Sebagian
hepar,
lambung,
Sebagian
kolon
transversal,
sebagian
kolon
descenden
o Kuadran III
(kanan
bawah) =
Sebagian
kolon
ascenden,
appendiks
(usus buntu),
gall bladder
o Kuadran IV
(kiri bawah)
= Sebagian
kolon
descenden,
kolon
sigmoid, gall
bladder
Hepar
normalnya tidak
teraba, Ukuran
hepar 4-8 cm
pada garis
midsternal, 6-12
cm pada garis
midklavikular
kanan
Tidak ada nyeri
Limpa tidak
teraba
Ginjal tidak
terasa nyeri
B. Pria
Kulit yang
melapisi penis
utuh, warna
yang lebih cerah
atau menyerupai
kulit tubuh, kulit
bagian depan
bisa dengan
mudah ditarik ke
arah gland penis
Scrotum
berwarna lebih
gelap, dengan
kulit yang
tampak seperti
rugae.
Scrotum tidak
simetris
(testis kiri
biasanya lebih
rendah daripada
testis kanan)
Posisi urethal
meatus di
puncak penis
Penis teraba
kenyal namun
agak keras,
mudah
digerakkan ke
berbagai arah.
Pada saat
dipalpasi, testis
teraba
biji,lembut dan
bebas nodul
maupun massa,
Ukuran rata-rata
2x 4 cm.
Epididymis
elastis, kenyal
dan lebih lembut
daripada saluran
spermatic.
Area inguinal
tidak teraba
pembesaran
maupun
pembengkakan
Refleks Bisep
positif apabila
pergelangan
fleksi.
Refleks trisep
positif apabila
pergelangan
tangan ekstensi
Persepsi sensasi
sesuai stimulus
Refleks patella
positif apabila
saat tendon
diketuk telapak
kaki ekstensi
atau seperti
menendang
keluar.
Refleks achiles
positif apabila
jari kaki fleksi
Derajat refleks
normal = 2
Skala/derajat
refleks(
Kozier,2007)
0 = tidak ada
respon
1 = hipoactive
2 = normal
3 = lebih aktiv
dari normal
4 = hiperactive
Persepsi sensasi
sesuai stimulus
Gambar tehnik-tehnik pemeriksaan fisik
gambar 1.
gambar 2
gambar 4.
gambar. 3
5.1 PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
NO KEGIATAN DILAKUKAN
Ya Tdk
3 Spigmomanometer
4 Stetoskop
5 Termometer
8 Pen light
11 Pita ukur
19 Sarung Tangan
20 Bengkok / tempat alat habis pakai atau sampah
Tahap Orientasi
Tahap Kerja
29 Cuci tangan
30 Lafazkan basmalah
32 Tekanan darah
33 Suhu
34 Pernapasan
36 Saturasi oksigen
37 Nyeri
Hidung
DADA
DADA ANTERIOR
Jantung
Abdomen
Genitalia :
Wanita:
Laki-laki
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah :
TERMINASI
Nama mahasiswa :
Tanggal ujian :
Nama Penguji :