Anda di halaman 1dari 43

GENERAL ASSESSMENT THEORY

B agian ini merupakan tinjauan teoritis mengenai bagian pengkajian kesehatan yaitu proses pengkajian
melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik.

1. DEFINISI PENGKAJIAN KESEHATAN


KATA Pengkajian adalah mengumpulkan data, mengelompokan data, sebagai
KUNCI langkah awal dalam proses keperawatan.
Pengkajian Pengkajian kesehatan merupakan proses interaktif dalam pengumpulan
pemeriksaan fisik
informasi dan analisa data yang dilakukan oleh perawat terhadap pasien
wawancara
 data dari berbagai sumber secara sistematis dan berkesinambungan.
Pengkajian dilakukan secara komprehensif, selain mengumpulkan data
kesehatan fisiologi klien, juga meliputi data-data klien berkaitan dengan aspek psikososial,
spiritual, kultural, lingkungan, dan status perkembangan klien. Perawat secara teratur
melakukan pengkajian fokus yang terindikasi dari kebutuhan klien.

2. TUJUAN PENGKAJIAN KESEHATAN


a. Menilai status kesehatan pasien
b. Mengidentifikasi masalah kesehatan aktual dan potensial yang terdapat pada pasien
c. Mengevaluasi efektifitas perawatan
d. Mengidentifikasi kekuatan pasien

3. JENIS DATA PENGKAJIAN


Jenis data pengkajian berdasarkan sumber
Data subjektif: Data yang diperoleh hanya dari pasien/penderita yang dapat merasakan,
menyatakan dan mendeskripsikan gejala tersebut, antara lain: sensasi, perasaan, nilai,
kepercayaan, sikap dan persepsi pada status kesehatan individu dan kehidupan yang
dirasakan atau dimiliki oleh klien. Data subjektif termasuk juga data yang didapat dari
keluarga dan kerabat dekat klien atau tenaga kesehatan lain, yang menyatakan pendapat atau
pengetahuan mereka mengenai klien secara subjektif.
Data objektif: data atau gejala yang nampak yang terdeteksi oleh observer atau perawat,
juga dapat diukur atau diuji dengan standar yang ada. Data ini dapat didapatkan melalui
penglihatan, pendengaran, penciuman, atau perabaan oleh observer dari hasil pemeriksaan
fisik.

4. SUMBER DATA PENGKAJIAN


Sumber data yang dapat digunakan menurut Dillon (2007) adalah
a. Pasien langsung
b. Keluarga dan kerabat dekat klien (client’s support people)
c. Rekam Medis (medical records)
d. Catatan Keperawatan (nurses notes)
e. Catatan Terapi Kesehatan (therapy records)
f. Catatan Pemeriksaan Laboratorium (laboratory records)
g. Laporan tenaga kesehatan profesional lainnya, seperti: perawat (nurse), pekerja sosial
(social worker), dokter (physicians), ahli fisioterapi (physiotherapist), ahli gizi
(nutritionist)
h. Membaca literatur (literature review), sebagai informasi tambahan untuk melihat
perbandingan antara status kesehatan klien dengan: standar atau batas normal,
kebudayaan dan perilaku kesehatan, keyakinan spiritual, data pengkajian yang
diperlukan untuk keadaan spesifik klien, kriteria intervensi dan evaluasi keperawatan
yang berhubungan dengan masalah kesehatan klien, dan informasi tentang diagnosa
medis, pengobatan dan prognosis.

5. TEHNIK DASAR PENGKAJIAN


5.1 Wawancara/ Anamnesa
a. Definisi
Wawancara adalah melakukan komunikasi atau percakapan secara terencana dan
memiliki tujuan tertentu (Kozier, Erb, 2008)
b. Data yang diperoleh dari wawancara
Wawancara/anamnesa dilakukan untuk memperoleh data sebagai berikut:
a) Identitas pasien seperti: nama, usia, jenis kelamin, alamat, status pernikahan,
tingkat pendidikan dan pekerjaan klien, selain itu identitas penanggung jawab
pasien .
b) Riwayat kesehatan klien
Riwayat kesehatan meliputi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
riwayat pen yakit dahulu
 Keluhan Utama: satu atau lebih gejala atau kekhawatiran klien sehingga mencari
perawatan. Contoh: Klien datang ke rumah sakit dan mengatakan “perut saya
sakit”, sehingga keluhan utama klien adalah sakit perut.

 Riwayat Penyakit Sekarang merupakan kronologis klien dibawa ke rumah sakit


sebagai penjabaran dari keluhan utama. Penjabaran keluhan utama secara secara
PQRST (problem & palliative; quality & quantity; regio; symptoms, severity &
situation; time),
1) P (Provokatif/Problem) : Penyebab/ wala timbulnya keluhan. Penyebab
timbulnya gejala apa yang dirasakan klien
“ Keluhan yang dirasakan apa? “ “ apa penyebab timbulnya keluhan
tersebut” “ Bisa bapa ceritakan bagaimana keluhan itu muncul?”
2) Q (Quality & Quantity) : Kualitas atau kuantitas keluhan.
“ Bagaimana gambaran keluhan yang dirasakan, rasa sakitnya seperti
apa”, “ Bila diberikan nilai skala 1-10, berada pada angka rasa keluhan
yang dirasakan”
3) R ( Regio) : Daerah yang dirasakan keluhan
“Dimana lokasi yang dikeluhkan”, “ penjalarannya ke area mana saja”
4) S ( Severity & Situation) : Hal-hal yang memperburuk keluhan
“ Tindakan apa yang dapat memperparah terasanya keluhan, serta tindakan
apa yang dapat mengurangi keluhan?’
5) T ( Time) : Waktu terasa keluhan (awitan, frekuensi dan durasi).
“ Kapan keluhan mulai dirasakan?”, “ Apakah terjadi bertahap atau
mendadak”, “ Seberapa sering keluhan itu dirasakan”.
 Riwayat Penyakit Dahulu
1) Penyakit yang diderita pada masa kanak-kanak
“apakah pernah dirawat sebelumnya?” “ Penyakit yang dialami sejak
kapan?”,

2) Penyakit yang dialami saat dewasa lengkap dengan waktunya, mencakup


empat kategori: medis, pembedahan, obstetrik/ ginekologis, dan psikiatrik
3) Termasuk praktik mempertahankan kesehatan, seperti imunisasi, uji
skrining, masalah gaya hidup (kebiasaan merokok, alkohol) , dan
keamanan di rumah.
4) Riwayat alergi baik alergi terhadap obat-obatan maupun alergi makanan
 Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat penyakit keluarga yang mungkin sama dengan klien, antara lain
penyakit khusus dalam keluarga, seperti hipertensi, diabetes, penyakit jantung,
dan lainnya, atau juga penyakit menular yang sedang diderita anggota
keluarga. Gambarkan riwayat penyakit keluarga melalui genogram keluarga
3 generasi.

c) Riwayat Psikososial dan Spiritual:


Tanyakan tentang persepsi pasien akan sakitnya, harapan klien dan keluarga,
tingkat pengetahuan klien akan penyakitnya, aktivitas sosial yang biasa diikuti
klien, keyakinan klien terhadap sumber spiritualnya, kemampuan menjalin
kerjasama dan komunikasi dengan orang lain,tingkat pendidikan, suku bangsa
keluarga, serta keadaan rumah tangga saat ini.

“ Bagaimana persepsi pasien terhadap pasiennya” “ keyakinan bapa akan


sembuh”

c. Prinsip-prinsip yang diperhatikan pada saat wawancara:


 Sebelum melakukan wawancara, perawat mengkaji kembali data klien yang sudah
tersedia, sehingga perawat dapat mengidentifikasi data yang mana yang perlu
ditambahkan atau diperjelas.
 Pilihlah waktu yang tepat. Hindari wawancara yang sifatnya pernyataan terbuka
pada saat pasien mengeluh nyeri, atau keluhan berat lainya.
 Pastikan ruangan dengan pencahayaan dan ventilasi yang baik, tenang, terjaga
privasi.
 Pengaturan setting tempat duduk:
i. Hindari posisi yang menimbulkan keadaan terlalu formal atau membuat
klien merasa terintimidasi, seperti: posisi perawat dan klien terhalangi oleh
meja, posisi perawat berdiri dan posisi klien berbaring di tempat tidur.
ii. Perawat tidak boleh duduk di tempat tidur klien, karena membuat klien
merasa terkepung dan memandangi perawat.
iii. Dalam melakukan wawancara, perawat dapat duduk di kursi di samping
tempat tidur klien dengan posisi 45 o atau perawat dan klien sama-sama
duduk di kursi tanpa terhalangi meja.
 Jarak
Jarak antara pasien dan perawat tidak terlalu dekat atau terlalu jauh sekitar 2 – 3
kaki (60 – 90 cm). Beberapa klien menyukai zona pribadi yang lebih sempit atau
lebih luas sesuai dengan kebudayaan dan kepribadiannya.
 Bahasa: gunakan bahasa umum dan sederhana yang dapat dimengerti klien sesuai
dengan tingkat pendidikan klien, hindari penggunaan terminologi medis,
menggunakan penerjemah apabila bahasa yang digunakan klien dan perawat
berbeda.

5.2 Pemeriksaan Fisik (Physical Assessment)


5.2.1 Definisi
Pemeriksaan fisik merupakan proses pengumpulan data objektif pasien melalui
penggunaan indra pemeriksa dengan tehnik pemeriksaan yang sistematis (Dillon,2007;
Kozier,et,al.2004). Tipe pemeriksaan fisik menurut Dillon (2007) terbagi menjadi dua
yaitu :
a. Pemeriksaan fisik lengkap
Proses pemeriksaan yang dilakukan melalui general survey, tanda-tanda vital, serta
pemeriksaan seluruh bagian tubuh dan sistem, dilakukan pada saat pasien masuk rumah
sakit sebagai data dasar.
b. Pemeriksaan fisik fokus
Proses pemeriksaan yang dilakukan dimulai dengan general survey, tanda-tanda vital,
kemudian dipilih area pemeriksaan berdasarkan sistem yang terganggu (Dillon, 2007).
Pemeriksaan tetap dilakukan secara head to toe tetapi dipilihkan bagian organ yang
berhubungan dengan gangguan sistem yang dialami.
.
5.2.2 Tujuan Pemeriksaan fisik
1) Mendapatkan data objektif tentang kemampuan fungsional tubuh pasien
2) Menambah, membuktikan, atau menyangkal data yang didapat dari riwayat
kesehatan hasil wawancara
3) Mendapatkan data objektif yang membantu perumusan diagnosa keperawatan dan
rencana keperawatan
4) Mengevaluasi secara fisiologis hasil dari tindakan kesehatan dan keperawatan yang
telah diberikan dan perkembangan masalah kesehatan klien
5) Membuat pertimbangan klinis tentang status kesehatan klien
6) Mengidentifikasi area untuk kebutuhan peningkatan kesehatan dan pencegahan
penyakit
5.2.3 Hal-hal yang harus dipersiapkan sebelum prosedur pemeriksaan fisik
1) Persiapan klien: menjelaskan waktu dan tempat pelaksanaan, alasan atau
kepentingan, dan tehnik prosedur yang akan dilakukan.
2) Persiapan lingkungan: pencahayaan ruangan baik, peralatan dan kondisi ruangan
rapi dan teratur, privasi, suhu ruangan nyaman.
3) Memposisikan klien (positioning): menyesuaikan posisi tubuh klien dengan area
yang akan diperiksa, mengurangi banyaknya perubahan posisi klien, mempercepat
pemeriksaan pada posisi yang membuat klien merasa malu, posisi perawat nyaman
dan bebas bergerak.
4) Penggunaan linen (draping): linen (baju, selimut) diatur sehingga hanya bagian
tubuh yang sedang diperiksa yang terlihat. Hal ini selain bertujuan menjaga privasii
klien juga membuat klien tetap merasa hangat.
5) Persiapan instrumen: alat-alat dan bahan-bahan yang diperlukan jumlahnya cukup,
siap digunakan dan diatur pada satu baki (tray) untuk menghindari interupsi
pemeriksaan
5.2.4 Tehnik Dasar Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi: pemeriksaaan tubuh secara visual melalui penglihatan pemeriksa,
dengan mata telanjang atau dibantu cahaya (otoskop, pen light), dapat ditambah
dengan bantuan pendengaran dan penciuman. Inspeksi ini untuk mengkaji
kelembaban, warna, tekstur tubuh (bentuk, posisi, ukuran, warna, dan
kesimetrisan).
2) Palpasi: pemeriksaan tubuh yang menggunakan sensasi sentuhan pemeriksa.
Telapak tangan yang terutama digunakan karena lebih sensitif dari pada bagian
tubuh yang lain. Palpasi digunakan untuk mengkaji tekstur (kasar, halus, kering,
lembab); suhu; getaran; posisi, ukuran, konsistensi, dan pergerakan organ atau
massa; distensi (contoh: kandung kemih); pulsasi; dan nyeri tekan. Palpasi
terdiri dari palpasi ringan dan palpasi dalam. Palpasi ringan dilakukan dengan
satu tangan (telapak tangan dominan) dengan tekanan yang ringan (superficial).
Palpasi Dalam dilakukan dengan kedua tangan, telapak tangan dominan ditekan
oleh telapak tangan non dominan.
Panduan palpasi secara umum:

 Tangan perawat harus bersih, hangat dan kukunya pendek


 Area bengkak di palpasi paling akhir
 Palpasi dalam dilakukan setelah palpasi ringan (superficial)
3) Perkusi: tindakan mengetuk permukaan tubuh untuk mendapatkan suara yang
bisa didengar atau getaran yang bisa dirasakan. Perkusi bisa dilakukan langsung
menggunakan jari-jari dan tangan atau juga menggunakan alat bantu (palu
perkusi/ hammer). Perkusi digunakan untuk menimbang ukuran dan bentuk dari
organ-organ dalam dengan menentukan batas-batasnya. Macam-macam suara
yang dihasilkan perkusi adalah datar (flatness), redup (dullness), resonan, hiper
resonan, dan timpani.
4) Auskultasi: proses mendengarkan suara yang dihasilkan tubuh. Auskultasi
dilakukan secara langsung tanpa alat bantu (contoh: mendengar suara nafas atau
pergerakan sendi), dan dilakukan secara tidak langsung menggunakan stetoskop
(contoh: mendengar suara katup jantung, bising usus, pengukuran tekanan
darah)
5)
5.2.5 PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum (General Survey)
Pengkajian kesehatan dimulai dengan observasi keadaan umum meliputi penampilan
pasien , status mental, pengukuran tanda vital, tinggi badan dan berat badan, serta
Tingkat kesadaran.
a. Penampilan umum meliputi :
 Observasi kesesuaian bentuk tubuh dengan usia (Mengukur Tinggi Badan
& Berat Badan, hitung BMI ( Body Mass Index).
 Observasi postur tubuh (saat duduk, berdiri,berjalan),
 Observasi kebersihan diri secara keseluruhan dan cara berpakaian
 Catat temuan bau badan dan bau mulut
 Observasi ekspresi wajah
 Catat Gejala dari kesakitan yang muncul ( warna kulit dan cara bernapas)
 Observasi Sikap dan kesesuaian respon klien serta kemampuan komunikasi
pasien.
 Kaji Tingkat kesadaran berdasarkan kualitas maupun kuantitas
Tingkat Kesadaran berdasarkan kualitas :
a. Compos mentis : baik/ sempurna
b. Apatis : perhatian berkurang
c. Somnolen : mudah tertidur walaupun sedang diajak berbicara
d. Stupor : dengan rangsangan kuat masih memberikan respon
gerakan
e. Soporo comatous : hanya tinggal refleks kornea (sentuhan
ujung kapas pada kornea membuat kelopak mata tertutup)
f. Coma : tidak memberi respon sama sekali
Tingkat kesadaran berdasarkan kuantitas menggunakan Glasgow Coma
Scale (respon mata, motorik dan verbal = 15)

Tabel.2.1 Glasgow Coma Scale


Aspek yang Response Score
dikaji

EYE Opening Membuka spontan 4


(Respon
Membuka dengan instruksi 3
Membuka
mata) Membuka dengan respon nyeri 2

Tidak ada response 1

MOTORIK Bergerak sesuai dengan instruksi 6


RESPONSE
Bergerak terhadap tempat nyeri 5
(Respon
motorik) Tangan Fleksi menhindari nyeri 4

Fleksi abnormal 3

Ekstensi abnormal 2

Tidak ada respon 1

VERBAL Ada Percakapan dan sesuai 5


RESPONSE
Ada percakapan tetapi tidak sesuai 4
(Respon
Verbal) Menggunakan kata-kata yang tidak tepat 3

Mengeluarkan suara yang tidak jelas 2

Tidak ada response 1

Sumber : smeltzer &bare, 2012


g. Pemeriksaan Tanda-tanda vital
Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi Tekanan darah, nadi, suhu, respirasi dan nyeri
(Smeltzer & Bare, 2012).
- Tekanan darah
Prosedur pemeriksaan tekanan darah sebagai berikut :
1) Posisikan pasien , bisa dalam keadaan terlentang, duduk, berdiri.
2) Pastikan stetoskop dan spigmomanometer siap pakai.
3) Gulung lengan baju pasien.
4) Pemasangan manset spigmomanometer dapat diletakkan di lengan tangan
maupun lengan kaki , tempatkan manset dengan jarak 3 jari pasien (±2.5 cm)
di atas arteri brachialis dan femoralis. Tempatkan di tengah – tengah
kantung manset di atas arteri.
5) Pastikan bahwa skala manometer diposisikan terlihat mata pemeriksa,
dengan titik 0 sejajar dengan jantung.
6) Siapkan stetoskop, Raba lokasi arteri brachialis dan letakkan bel atau
diafragma stetoskop diatasnya.
7) Letakkan jari tangan non dominan palpasi arteri radialis , pasang stetoskop di
telinga.
8) Tutup katup balon tekanan searah jarum jam sampai kencang, lalu pompa
secepat mungkin 20-30 mm Hg sampai nadi arteri radialis tidak teraba.
9) Lanjutkan gembungkan manset sekitar 20-30 mmhg lalu buka penutup katup
berlawanan jarum jam secara perlahan.
10) Dengarkan bunyi korotkoff pertama terdengar , yang merupakan tekanan
sistolik, lalu dengarkan bunyi korotkoff yang terakhir terdengar yang
merupakan tekanan diastole.

Tabel.2.2 Interpretasi Tekanan darah


Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik
(mmHg)

Normal 90 – 120 60 – 80

Prehipertensi 120 – 139 80 – 89

Hipertensi

Tahap 1 140 – 159 90 – 99

Tahap 2 ≥ 160 ≥ 100

Sumber. Joint National Committe on Detection, Evaluation, and


Treatment of High Blood Pressure mengategorikan empat tingkatan
tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik.
- Nadi
Nadi merupakan indikator kekuatan katup katup arteri dalam mengirimkan darah ke
seluruh tubuh berupa denyutan. Denyut nadi normal 60 -100 x/menit. Tempat dilakukan
palpasi denyut nadi diantaranya arteri radialis, arteri brachialis, arteri femoralis, arteri
popliteal, arteri dorsalis pedis, arteri carotis, arteri temporalis.
Cara menghitung denyut nadi radialis diantaranya sebagai berikut :
1) Posisikan pasien senyaman mungkin, dapat terlentang ataupun duduk.
2) Letakkan lengan bawah menyilangi dada bawah atau di samping tubuh dengan
pergelangan tangan sedikit fleksi dan telapak tangan menghadap ke bawah. Jika
klien duduk tekuk siku 90 derajat dan sokong lengan bawah pada kursi atau pada
lengan perawat. Fleksikan sedikit pergelangan tangan dengan telapak tangan
menghadap ke bawah.
3) Palpasi nadi dengan 2 jari (jari telunjuk dan jari tengah). TIDAK dengan jempol.
Setelah nadi dapat dirasakan secara teratur lihat detik pada jam tangan untuk
menghitung frekuensi selama 1 menit, dan perhatikan ritme nya apakah interval
dari satu denyutan ke denyutan berikutnya teratur atau tidak.
4) Lalu tentukan kekuatan nadi (Amplitudo atau volume pembuluh darah),
perhatikan daya dorong pembuluh darah terhadap ujung jari.
Tabel 2.3 interpretasi amplitudo nadi
Skala Deskripsi Amplitudo
0 Tidak ada, tak teraba
1 Lemah, sulit untuk
diraba/dirasakan
2 Normal, dapat terdeteksi dengan
mudah
3 Loncatan yang kuat sekali, sulit
menghilang

- Suhu
Suhu normal tubuh biasanya 36,5°C – 37,5°C (Bickley,2008). Tempat pengukuran: oral,
aksila, rektal, dan membran timpani. Suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral sekitar
0,4 – 0,5oC. Suhu aksila lebih rendah 1oC dari suhu oral, memerlukan waktu 5 – 10 menit
untuk menunggu hasil yang akurat. Sebelum mengukur suhu, desinfektan terlebih dahulu
termometer yang akan digunakan dan pastikan tempat pengukuran kering.

- Pernapasan

Menghitung frekuensi napas bisa di observasi melalui pergerakan dada dan abdomen
secara langsung atau meletakkan tangan perawat langsung diatas abdomen pasien dan
merasakan pengembangan abdomen klien. Observasi pergerakan napas selama 1 menit
, catat frekuensi, irama, kedalaman. Frekuensi pernapasan normal pada dewasa 14–20
x/mnt dengan irama teratur (Bickley, 2008).

- Nyeri
Nyeri merupakan tanda vital kelima (JCIHA,2008). Pengkajian nyeri
menggunakan visual analogue scale dan visual numeric scale lebih efektif untuk
mengkaji nyeri.
2) Pemeriksaan Fisik

N Bagian yang Prosedur Hasil Temuan


o diperiksa Normal

1 KEPALA 1. Jelaskan kegunaan dari pemeriksaaan


area ini
2. Inspeksi kesimetrisan wajah, Bentuk wajah
simetris, tidak
ada deformitas

Distribusi
rambut merata,
3. Inspeksi distribusi rambut, ketebalan,
teksture, kebersihan tidak rontok,
4. Palpasi kulit kepala apakah ada nyeri, tebal, halus,
lesi, deformitas dan prepitasi. tidak ada
Gunakan tekanan jari-jari secara parasit, bersih
ringan di mulai dari frontal, terus ke
tengah bawah kemudian ke setiap Kulit kepala
samping, setelah itu kaji rambut
tidak ada lesi,
rontok atau tidak.
tidak ada nyeri.

2 MATA 1. Jelaskan kegunaan dari pemeriksaan o Ketajaman


area ini bagi pasien. Penglihatan
2. Kaji ketajaman penglihatan, Tanyakan normal
apakah klien menggunakan kaca mata 20/200 pada
atau kontak lensa penggunaan snellen chart,
kacamata, huruf pada
nametag dan
Tes ketajaman penglihatan dapat jari terbaca
menggunakan 2 cara; dengan
o Menggunakan Name Tag benar.
Tempatkan Name Tag di depan o Lapang
pandang:
mata klien 30 cm. Minta pasien
Pasien dapat
membaca. melihat
Pastikan pasien tidak buta huruf . benda di
Apabila klien buta huruf maka samping
gunakan jari tangan, minta klien o Pergerakan
menghitung. bola mata
o Menggunakan Snellen charts terkoordinasi
Minta klien berdiri atau duduk antara
keduanya
dengan jarak 6 m dari snellen chart,
o Bulu alis
kemudian tes mata kanan dan mata merata,
kiri secara bergantian. simetris,
tidak ada lesi
o Bulu mata
3. Kaji Lapang pandang simetris dan
Pemeriksaan ini bertujuan untuk pergerakan
melihat fungsi retina dan saraf mata. sama, tidak
lesi atau
Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara: peradangan.
 Perawat berhadapan dengan pasien o Kelopak
dengan jarak 60-90 cm Mata kulit
 Minta perawat menutup mata utuh, tidak
sebelah kanan dan mata kiri menatap ada
benda yang ada di hidung perawat. discharge,
 Lalu gerakan benda (pensil atau membuka
penlight) dengan lengan perawat dan menutup
untuk melihat lapang pandang area secara
temporal (lapang pandang 70 simetris,
derajat), area atas (lapang pandang mengedip
50 derajat), area bawah (Lapang secara
pandang 50 derajat), area nasal involunter
(Lapang pandang 50 derajat). 15-20x
4. Kaji Pergerakan bola mata /menit
Berdiri di depan pasien , tempatkan o Tidak
pensil atau penlight 30 cm di depan tampak
mata pasien, lalu minta pasien penumpukan
menggerakan bola matanya searah sklera diatas
kornea
dengan pergerakan pensil tanpa diiikuti
o Sklera
pergerakan kepala. berwarna
Gerakan pensil secara perlahan dengan putih dilapisi
pola segienam atau bintang. Arahkan ke selaput
luar lalu kembali ke pusat lalu arahkan transparan,
kembali keluar kembali ke pusat. tidak ada
lesi,
Lihat Gambar. 1.1 terkadang
5. Inspeksi keadaan struktur bola mata ada kapiler
baik eksternal maupun internal. pembuluh
 Minta pasien untuk mengangkat alis darah.
dan menurunkan alis, perhatikan o Konjunctiva
kesimetrisannya. mengkilat,
 Inspeksi distribusi bulu mata, lembab dan
 kemudian perhatikan kelopak mata berwarna
dengan cara jempol dan telunjuk pink atau
perawat mengangkat alis pasien ke kemerahan
atas, perhatikan struktur integumen o Area kelenjar
kelopak apakah ada lesi, warna, air mata
edema. Kemudian jempol dan tidak ada
telunjuk mengangkat kelopak untuk edema dan
memperhatikan sklera (warna, tidak ada
texture, lesi) minta pasien melihat ke keluaran air
atas, ke bawah dan samping kanan- mata secara
kiri. berlebihan
Perhatikan kemampuan mengedip o Kornea
transparan
involunter kelopak mata
terlihat iris.
 Lanjutkan dengan inspeksi o Bila kornea
konjuctiva dengan cara minta klien tersentuh,
melihat ke atas, kemudian jempol secara
perawat menarik kelopak mata spontan
bawah. mengedip.
 Inspeksi dan palpasi kelenjar o Pupil
lacrimal, saluran air mata. Palpasi berwarna
dengan jari telunjuk dari medial hitam,ukuran
cantus ke lateral cantus. nya sama
 Inspeksi kornea dan uji refleks besar
kornea, minta klien menatap lurus ke (isokor),
depan, kemudian dari samping bulat,
pasien berikan sentuhan ringan diameter 3 -7
kornea dengan kapas. mm,
 Inspeksi pupil (warna, bentuk , dikelilingi
kesimetrisan ukuran, dan kaji iris,
kemampuan pupil terhadap cahaya o Refleks
dan akomodasi. cahaya :pupil
Untuk mengkaji refleks cahaya: kontriksi
usahakan ruangan sedikit gelap (mengecil
,Minta pasien melihat lurus ke diameternya)
depan, Gunakan penlight dari o Kemampuan
akomodasi:
samping sambil menyinari pupil ke
Pada saat
arah depan , perhatikan apakah pupil
melihat
konstriksi (mengecil) atau tidak.
benda dekat
Untuk mengkaji kemampuan
pupil
akomodasi:
konstriksi,
Dekatkan penlight sejauh 10 cm dari pada saat
depan mata, pertama minta pasien melihat
melihat penlight dari Terjauh benda jauh
menuju ke terdekat ( atas ke tempat pupil
semula) . Lalu dari jarak 10 cm melebar.
dekatkan penlight sampai ke area Pupil
nasal, perhatikan reaksi pupil menjadi
6. Palpasi , untuk melihat tekanan bola konvergen
mata dan kelenjar air mat. bila melihat
Menggunakan jari telunjuk dan jari benda dekat
tengah area kelopak mata bagian atas ke hidung.
dari luar ke dalam. tanyakan apakah
ada nyeri tekan atau tidak. Lalu
lanjutkan area kelopak mata bawah
dari luar ke dalam terus ke area
nasolacrimal ductus.

3. TELINGA 1. Jelaskan kegunaan pemeriksaan Daun telinga


bagian ini mempunyai
2. Inspeksi daun telinga kanan dan kiri warna yang
(warna, kesimetrisan, ukuran, dan
sama dengan
posisi )
3. Palpasi daun telinga rasakan tekstur, kulit wajah
elasticitas dan ada pembengkakan Simetris,
atau tidak. Posisi Bagian
Tarik daun telinga ke atas,ke bawah, atas daun telinga
ke belakang, lalu lipat dan lepaskan. sejajar dengan
4. Palpasi bagian belakang telinga cantus luar mata
5. Gunakan otoskop, inpeksi saluran sekitar 10° dari
lubang telinga (External Ear Canal) vertical
dari serumen, lesi, pus, atau darah.
Dan cek membran timpani.
6. Lakukan pemeriksaan no. 5 pada Daun telinga
telinga yang satu lagi tidak
7. Mengkaji fungsi pendengaran kaku,lentur, bila
Jika pasien mampu diajak dilipat kembali
berkomunikasi, tanpa menggunakan ke semula.
alat bantu pendengaran maka Tes
fungsi pendengaran tidak perlu Bagian belakang
dilakukan. keras berupa
Apabila klien kesulitan mendengar, tulang rawan.
maka lanjutkan tes fungsi
pendengaran Lubang telinga
 Tes Fungsi Pendengaran Kasar bersih
Dekatkan jarum jam yang berdetak Bagian dalam
dengan jarak 2-3 cm di depan telinga
lubang telinga dan minta klien mengandung
mengatakan apakah terdengar atau rambut- rambut
tidak. dan kelenjar,
 Tes Fungsi Pendengaran Garpu tala cerumen kering
a) Tes weber sedikit berwarna
Getarkan garpu tala lalu keabu-abuan
tempatkan garpu tala di tulang sampai cokelat
tengkorak parietalis , dan dengan jumlah
tanyakan apakah nadanya sedikit.
terdengar oleh kedua telinga Membran
b) Tes Rinne timpani
Getarkan garpu tala lalu lalu berwarna seperti
tempatkan di tulang mastoid, cahaya gelap,
rasakan getarannya jika sudah semi transparant
tidak ada maka pindahkan
garpu tala ke dekat lubang Detakan jam
telinga apakah masih terdengar terdengar
atau tidak Tes weber
c) Swabach negatif (
Membandingkan suara yang
terdengar di
terdengar di lubang telinga
kedua telinga
pasien dan suara yang
atau terpusat di
terdengar pemeriksa.
tengah)

Tes Rinne
positif
(suara lebih
keras terdengar
di lubang telinga
daripada di
tulang mastoid ,
sehingga apabila
garpu tala di
mastoid sudah
todak terdengar,
di lubang telinga
masih terdengar)

Tes swabach
negatif (suara
yang didengar
pemeriksa sama
denganm suara
yang di dengar
pasien)

4. HIDUNG 1. Jelaskan kegunaan area ini di periksa Simetris, tulang


2. Observasi keadaan hidung pasien dari hidung kuat,
kesimetrisan,warna, deformitas, warnanya sama
discharge dari hidung, keutuhan
dengan kulit
lubang hidung
3. Gunakan penlihgt lalu cek keadaan wajah, tidak ada
saluran rongga hidung, inspeksi keluaran/dischar
kebersihan lubang, mukosa, lihat di ge dari hidung
area dalam apakah ada sumbatan,
polip Pada Rongga
4. Lalu kaji passage (jalan) udara, minta hidung, Mukosa
pasien menutup salah satu hidung dan
hidung merah
menghembuskan napas dari lubang
hidung yang tidak ditutup, siapkan muda,bersih,
sehelai tissue untuk melihat tidak ada lesi,
pergerakan udaranya. tidak ada
5. Palpasi ringan septum, rasakan keluaran, tidak
keutuhan tulang rawan, raba apakah ada polip.
ada massa, lesi, deformitas
6. Palpasi area sinus frontalis dan sinus
Udara lancar
maxilaris, tanyakan apakah ada nyeri
tekan, teraba massa atau berhembus di
pembengkakan. kedua lubang
7. Tes Fungsi penciuman hidung
Minta pasien menutup mata, lalu
dekatkan kopi kering lalu tanyakan Sinus frontalis
aroma apa yang tercium, lanjutkan dan maxilaris
dengan aroma kayu putih kemudian tidak nyeri dan
tanyakan lagi aroma apa yang tidak bengkak.
tercium.
Persepsi
penciuman
sesuai

5. MULUT 1. Jelaskan kegunaan pemeriksaan bagi Bibir simetris,


ini. berwarna pink
2. Pada saat inspeksi, minta klien merata
mengatupkan gigi dan dan tersenyum.
(bervariasi
Perhatikan bentuk bibir, lipatan
sampai
nasolabial, warna, tekstur, status hidrasi
kecoklatan),
3. Pada saat inspeksi rongga mulut,
gunakan sarung tangan, minta klien teksture lembut
sedikit membuka dan merilekskan dengan mukosa
mulut dan kemudian retraksi secara lembab, bibir
perlahan bibir bawah klien menjauh bisa digerakkan
dari gigi. meniup.
4. Lanjutkan melihat mukosa bukal,
meminta klien untuk membuka mulut
Mukosa
dan kemudian meretraksi pipi dengan
lembut menggunakan spatel lidah atau berwarna merah
jari bersarung tangan yang ditutupi muda, halus,
dengan kasa sambil diterangi penlight. lembab dan
Pertahankan mukosa harus dilihat dari elastis.
kanan ke kiri dan dari atas ke bawah. Gusi yang sehat
Perhatikan warna,status hidrasi, apakah yang berwarna
ada massa atau tidak, lesi, keutuhan
merah muda,
gigi belakang, ada carries atau tidak
8. Kaji Lidah, Minta pasien menjulurkan halus, dan
lidah perhatikan posisi, warna, teksture. lembap dengan
9. Minta pasienmenggerakan lidah ke atas, tepian yang kuat
ke samping kanan dan kiri. pada setiap gigi,
10. Minta pasien menempelkan lidah tidak ada
ke atas dekat palatum, lihat frenulum retraksi
dan status vaskularisasi di lidah,
11. Minta pasien membuka mulut
dan mengatakan “A” lalu lihat uvula, Mukosa bukal
palatum, tonsil, pharing, tonsil berwarna merah
12. Lanjutkan dengan mengecek muda, lunak,
GAG Refleks (Refleks Muntah), basah, halus,
dengan cara menekan lidah posterior tidak ada nyeri,
dengan tongue spatel.
tidak ada
13. Anjurkan klien minum untuk
mengecek refleks menelan, atau bengkak, massa,
tanyakan apakah ada kesulitan menelan
atau tidak. Gigi berjumlah
14. Tes Fungsi Pengecapan, dengan 32 (dewasa)
cara meneteskan rasa manis pada lidah Bersih, putih
pasien dan minta pasien mengatakan mengkilat
rasa apa?
Lidah posisinya
di tengah,
berwarna pink,
halus, tidak ada
lesi, sedikit ada
bercak-bercak
putih, tampak
ada papila, di
bawah lidah
terlihat
gambaran
pembuluh darah.
Lidah bisa
bergerak secara
terkoordinir.
Persepsi rasa
sesuai stimulus.
Uvula berwarna
merah muda,
posisi uvula di
tengah palatum.
Palatum
berwarna merah
muda
Tonsil berwarna
merah muda,
tidak ada
discharge, kecil
hampir tidak
terlihat

6. OTOT 1. Palpasi otot temporalis dan masseter Tonus masseter


WAJAH Minta klien merapatkan gigi , lalu teraba kuat dan
palpasi tonus otot di temporal dan simetris.
masseter
2. Kaji sensasi di otot wajah Pasien dapat
Minta pasien menutup mata. Kemudian membedakan
pada area pipi, dahi temporal, dan sensasi halus
rahang berikan ransangan/stimulus dan tajam
halus dan tajam.
Lalu minta pasien menebak stimulus Artikulasi vokal
yang diberikan. dan konsonan
3. Kaji kemampuan bicara klien terdengar jelas
Minta pasien mengatakan a, I, u, e, o.
Apabila pasien dari awal pengkajian
sudah kooperatif menjawab pertanyaan
dan terdengar jelas artikukulasinya
maka tes kemampuan bicara tidak
perlu dilakukan.
7. LEHER 1. Beritahukan pasien tentang kegunaan Warna kulit
pemeriksaan bagian ini. leher merata
2. Minta pasien menengadahkan kepala dengan kulit di
lalu perhatikan apakah ada lesi,
sekitar, tidak
pembengkakan, dan perhatikan keadaan
integumen nya. ada massa atau
penonjolan,
3. Minta pasien untuk mengerakkan
lehernya ke kanan, kiri, atas dan bawah, Kekuatan otot
4. Lalu minta pasien melawan tahanan sternokleidomas
yang di berikan oleh pemeriksa di area
toid & trapezius
otot sternokleidomastoid.
5. Minta pasien mengangkat bahu ke atas :5
melawan tahanan yang diberikan di area
bahu. Pergerakan otot
6. Palpasi Kelenjar limfe bisa fleksi 45°,
Caranya perawat berdiri di depan pasien hiperekstensi
lalu palpasi alur aliran kelenjar limfe 60°, lateral
dengan palpasi jari dari mulai fleksi 40°,
submandibular, mandibular, area lateral rotasi 70°
supraclavicular dari leher bagian depan
sampai ke bahu, lalu lanjutkan ke area Kelenjar limfe
posterior. tidak teraba
7. Observasi pergerakan leher
Minta pasien untuk menggerakan Trachea terletak
kepala ke atas, samping kanan, samping di tengah-
kiri, melihat ke bawah dan memutar tengah leher,
leher. dengan ruang
8. Palpasi trachea, tempatkan jari kita di kedua sisi sama.
area suprasternal kemudian gerakkan ke
samping kanan dan kiri.
9. Palpasi kelenjar tiroid Kelenjar tiroid
Perawat berdiri di depan pasien, tidak terlihat
Inspeksi di area leher apakah ada saat inspeksi
massa, lalu minta klien hiperekstensi namun teraba
(tengadah) lalu lihat minta klien kecil, halus pada
menelan atau berikan segelas air untuk saat menelan.
diminum. Pada saat menelan terlihat
pergerakan kelenjar tiroid diantara
cricoid cartilagoi, rasakan apakah ada Tidak ada
massa, pembesaran peningkatan
Lihat gambar.2 JVP,
peningkatan < 2
10. Kaji peningkatan vena jugularis cm.
Posisikan pasien semi fowler (30°-
45°) , kepala menoleh ke kanan, lihat
apakah ada peningkatan atau tidak.
Jika ada maka hitung peningkatannya,
melalui 2 penggaris yang bertegak
lurus. 1 penggaris ditempatkan tegak
lurus pada sudut sternum, penggaris
yang lain sejajar dengan vena yang
meningkat, pertemuan antara penggaris
2 pada penggaris 1 terletak pada cm
berapa.

8. DADA 1. Jelaskan tujuan pemeriksaan Bentuk dada


ANTERIOR 2. Inspeksi dada anterior dengan posisi normal,
pemeriksa di depan Anteroposterior
a. Inspeksi status integumen,
Periksa paru, : lateral = 1 : 2
deformitas, retraksi,
jantung,
b. Inspeksi pergerakan dada saat
payudara Tidak ada
inspirasi dan ekspirasi, apakah ada
retraksi inspirasi pada area penggunaan otot
supraklavikular, sambil dengar napas tambahan,
bunyi secara lansung dengan telinga tidak ada
c. Inspeksi adakah pulsasi visual retraksi
d. Inspeksi kondisi payudara suprasternal,
Saat periksa payudara , minta pasien retraksi
mengangkat kedua lengan ke atas
substernal,
bahu. Periksa apakah kedua bentuk
payudara simetria, keadaan retraksi
integumen (warna , pigmentasi intercosta.
areola, bengkak, kemerahan) Tidak terdengar
gargling
3. Palpasi
a. apakah ada nyeri tekan atau tidak Warna kulit
b. Palpasi impuls
merata, tidak
Rasakan di ICS 2 kanan pulsasi area
ada lesi, tulang
aorta, Raba ICS 2 kiri rasakan
belakang
apakah ada pulsasi area pulmonal,
berbentuk S dari
Lanjut palpasi area apikal di ICS 5
samping, tidak
rasakan pulsasi area tricuspidalis,
ada penonjolan
dari sini gerakan jari secara lateral 5
spina.
– 7 cm ke arah garis midclavicular
kiri
Pengembangan
Lanjut palpasi area epigastric di
dada simetris.
bawah sternum teraba aorta pulsasi
c. Palpasi Rasakan kesimetrisan
pengembangan paru , minta klien Fremitus taktil
bernapas. seimbang kanan
dan kiri
Tidak terdengar
stridor, maupun
mengi
Perkusi
d. Palpasi fremitus taktil, minta terdengar
pasien mengatakan “77” atau resonan
“tujuh tujuh” rasakan getarannya
Di area
apakah sama atau tidak
4. Perkusi intercosta, ICS
Ketukan pada intercosta dengan Terdengar bunyi
membandingkan satu sisi dengan sisi vasikuler di
yang lain sesuai pola sekitar area
paru,
Terdengar
bronkovesikular
dengarkan suara resonan dan dullness
5. Auskultasi menggunakan ruang interkostal
stetoskop dengan pola berjenjang dari pertama dan
sisi ke sisi untuk mendengar suara paru kedua serta area
gunakan diagfragma stetoskop interskapula
6. Lanjutkan dengar bunyi jantung
dengan menggunakan diagfragma
stetoskop mendengar S1 dan S2.
Warna kulit
Menggunakan bel stetoskop untuk
mendengar suara jantung tambahan merata, tidak
ada lesi,
7. KAJI PAYUDARA pengembangan
 Palpasi area payudara memutar dada simetris,
searah jarum jam, raba apakah ada tidak ada
massa, bengkak,nodul, pembesaran retraksi
kelenjar.
Gambar. 8
Palpasi tidak
teraba pulsasi

Temuan perkusi:
ICS 1 : Pekak
karena ada
tulang & otot
ICS2 -ICS 4 :
Resonan
ICS 5 – Costal
margin kanan:
dullness
ICS 6 kiri :
timpani

Bunyi jantung
S1lebih halus
daripada bunyi
S2 pada bagian
dasar (antar ICS
2 kanan dan
kiri)

Pada bagian
apeks S1
terdengar lebih
keras

Wanita :
bentuknya
bundar, simetris
dengan ukuran
hampir sama

Laki-laki :
Bentuknya
cenderung datar
ke dada

Warna payudara
cenderung sama
dengan area
sekitarnya,
tekstur lembut,

Warna areola
bervariasi dari
pink sampai
coklat tua

Bentuk putting
bundar dan
ukuran kanan
dan kiri sama

Diraba tidak ada


bengkak, tidak
ada massa, tidak
ada discharge
(kecuali pada
ibu hamil dan
menyusui).

9 DADA 1. Jelaskan tujuan pemeriksaan bagian ini


posterior 2. Inpeksi dada posterior
a. Kondisi integumen, deformitas,
kesimetrisan,retraksi,
b. Postur tulang belakang
c. Palpasi apakah ada nyeri tekan atau
tidak
d. Palpasi tulang spina dari cervical
sampai lumbosakral.
8. Palpasi Rasakan kesimetrisan
pengembangan paru . Tempatkan
telapak tangan tepat di toraks bagian
bawah , jempol menekan tulang
spina dan jari-jari yang lain
meregang secara lateral, minta klien
bernapas.
Gambar. 4

9. Palpasi fremitus taktil, minta pasien


mengatakan “77” atau “tujuh tujuh ”
rasakan getarannya di kedua lapang
paru.
Gambar.5
10. Perkusi dengan membandingkan
satu sisi dengan sisi yang lain sesuai
gambar.6 dengarkan suara resonan
dan dullness
11. Auskultasi menggunakan
stetoskop dengan pola berjenjang
dari sisi ke sisi

b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auksultasi
9. ABDOMEN e. Jelaskan tujuan dan kegunaan bagian ini Warna kulit
diperiksa merata, bila ada
f. Inspeksi keutuhan integritas kulit, bekas luka
bentuk , pergerakan, pola pembuluh
sudah kering
darah, keadaan umbilikus, ada pulsasi
atau tidak dan tidak
Pada saat Observasi minta pasien infeksi.
menarik napas dalam Bentuknya
g. Auskultasi bagian abdomen di 4 datar, bundar
kuadran (Lihat gambar.8) di mulai dari dan cembung
Kwd kiri bawah, lalu kwd kanan Tidak ada
bawah, kwd kanan atas dan kwd kiri pembesaran
atas dekat umbilical menggunakan limpa dan hati
bagian stetoskop.
Pergerakan
Pembagian 4 kuadran: (pemotongan
abdomen
garis imajiner processus xiphoideus ke
simetris
simphisis pubis melalui umbilical, dan
Tidak tampak
garis horisontal yang melalui umbilical)
pembuluh darah
Pada stetoskop bagian diagfargma
untuk mendengar bising usus, bagian
Bell untuk mendengar friction dan Auskultasi
bruits. normalnya
h. Ukur lingkar perut Terdengar suara
Menggunakan meteran dimulai dari bising usus
skala 0 cm. Interpretasi
i. Perkusi bagian abdomen suara bising
Mulai dari kiri bawah-kanan bawah- usus :
kanan atas- kiri atas dengan pola Normal : 4-12
sistematis. x/menit
Dengarkan suara timpani dan dullness Hipoactive = 1
Lihat gambar.8 menit terdengar
Untuk melihat ukuran hepar , maka 1x
perkusi hepar dengan cara: Hiperactive =
Dengarkan batas area timpani dan terdengar setiap
dulness di garis midsternal, lalu tandai 3 detik
dengan pensil, lalu lanjutkan perkusi di Tidak ada =
area garis midclavicular telusuri area tidak terdengar
resonan dan dulness. Lalu ukur berapa 3-5 menit
centimeter dari setiap titik yang ditandai
pensil.
j. Palpasi semua kuadran abdomen Tidak terdengar
 Lakukan dengan tekanan ringan Friction
untuk mengetahui adanya nyeri otot,
(gesekan antar
nyeri lepas, dan nyeri tekan.
 Palpasi lebih dalam untuk organ), dan
mengetahui adanya massa atau nyeri Bruits (desiran
tekan. aliran cairan
Palpasi titik Mc.Burney pembuluh
darah).
Terletak di kuadran kanan bawah, ada/
tidak nyeri tekan dan nyeri lepas. Jika
Perkusi
ditemukan massa dan nyeri tekan maka
terdengar
menunjukkan adanya peradangan.
timpani di
k. Palpasi hepar dengan teknik bimanual sebagian area
dan anjurkan pasien tarik napas. abdomen,
l. Palpasi limpa dengan tehnik bimanual, dullness di
klien diminta berbaring miring ke organ hati,
kanan dengan posisi tungkai fleksi limpa dan
pada pinggang dan lutut.
kandung kemih
m. Palpasi ginjal dengan tehnik bimanual
n. Periksa nyeri tekan sudut yang masih
kostovetebral, dengan cara tangan non penuh.
dominan meraba area ginjal dan
tangan dominan mengepal memberi o Kuadran I
ketukan diatas tangan non dominan (kanan atas)
= hepar,
sebagian
kolon
ascenden,
kolon
transversum,
intestinum
o Kuadran II
(kiri atas) =
Sebagian
hepar,
lambung,
Sebagian
kolon
transversal,
sebagian
kolon
descenden
o Kuadran III
(kanan
bawah) =
Sebagian
kolon
ascenden,
appendiks
(usus buntu),
gall bladder
o Kuadran IV
(kiri bawah)
= Sebagian
kolon
descenden,
kolon
sigmoid, gall
bladder

Hepar
normalnya tidak
teraba, Ukuran
hepar 4-8 cm
pada garis
midsternal, 6-12
cm pada garis
midklavikular
kanan
Tidak ada nyeri

Limpa tidak
teraba
Ginjal tidak
terasa nyeri

1 GENITAL 1. Jelaskan tujuan & kegunaan bagian ini


0. diperiksa. Rambut
2. Pemeriksaan ini dibutuhkan apabila kemaluan pada
klien ada masalah dalam berkemih
dewasa
seperti pengontrolan pengosongan urin,
nyeri abdomen, penyakit menular distribusi
seksual, ada pembengkakan di area rambut
genital, serta ada riwayat penyakit berbentuk
kanker pada sistem perkemihan segitiga,
3. Inspeksi Rambut kemaluan (distribusi, terkadang
dan karakteristik rambut kemaluan) meluas ke
A. Wanita
abdomen bagian
4. Inspeksi keutuhan kulit di area pubis (
bawah.
peradangan, kemerahan, bengkak, dan
kehadiran parasit). Tampak bersih,
Buka bagian labia mayora & minora tidak ada
lalu perhatikan klitoris, lubang uretra, pertumbuhan
A. Wanita lubang vagina parasit.
5. Palpasi area inguinal, apakah ada
pembengkakan kelenjar limfe atau A. Genital
tidak) Wanita
6. Pada wanita tanyakan pola menstruasi Kulit di
klien kemaluan utuh,
B. Pria
tidak ada lesi,
7. Inspeksi kulit batang penis dan
vulva berwarna
scrotum apakah ada lesi, nodul,
pembengkakan, kesimetrisan ukuran. lebih tua , labia
Pada saat melihat scrotum minta pasien mayora dan
untuk mengarahkan penis ke atas minora simetris.
8. Inspeksi lubang uretra (posisi, Klitoris, lubang
pembengkakan dan discharge) uretra dan
9. Palpasi penis dengan jempol dan kedua vagina
B. PRIA jari (telunjuk& jari tengah mempunyai
berdampingan)
warna yang
10. Palpasi scrotum secara bergantian
kiri dan kanan sama di sekitar
11. Tanyakan pola berkemih pasien jaringan
saat ini ( kaji apakah menggunakan alat
bantu atau tidak) Tidak ada
peradangan,
kemerahan,
bengkak
maupun
discharge
Tidak ada
pembengkakan
atau pembesaran
kelenjar limfe

B. Pria
Kulit yang
melapisi penis
utuh, warna
yang lebih cerah
atau menyerupai
kulit tubuh, kulit
bagian depan
bisa dengan
mudah ditarik ke
arah gland penis

Scrotum
berwarna lebih
gelap, dengan
kulit yang
tampak seperti
rugae.

Scrotum tidak
simetris
(testis kiri
biasanya lebih
rendah daripada
testis kanan)
Posisi urethal
meatus di
puncak penis

Penis teraba
kenyal namun
agak keras,
mudah
digerakkan ke
berbagai arah.
Pada saat
dipalpasi, testis
teraba
biji,lembut dan
bebas nodul
maupun massa,
Ukuran rata-rata
2x 4 cm.
Epididymis
elastis, kenyal
dan lebih lembut
daripada saluran
spermatic.

Area inguinal
tidak teraba
pembesaran
maupun
pembengkakan

1 Rectum dan 1. Tanyakan terlebih dahulu pakah ada Keadaan kulit


1. Anus keluhan dalam defekasi. Pemeriksaan perianal utuh,
bagian sangat dibutuhkan apabila warna yang
pasien ada gangguan defekasi seperti:
lebih terang
konstipasi, diare, feses berdarah,
nyeri abdomen, hemoroid dan nyeri daripada
rectal. Ada riwayat penyakit keluarga sekitarnya
kanker kolon, atau gangguan sistem
urinaria. Kulit anus, lebih
2. Apabila klien tidak ada keluhan hitam, berkerut,
cukup tanyakan saja , melalui lebih lembab
bagaimana pola defekasi.
dan tidak ada
3. Bila ada keluhan, jelaskan pada
pasien tujuan & kegunaan rambut
pemeriksaan
4. Anjurkan agar pasien relax pada saat
pemeriksaan melalui napas dalam Otot spincter
5. Posisikan pasien yang memudahkan ani baik
pemeriksaan
Bisa posisi sim, litotomi atau dorsal
Dinding rectal
recumbent
lembut dan
6. Inspeksi bagian anus dan jaringan
tidak bengkak
yang mengelilinginya, perhatikan
warna, integritas kulit, ada lesi atau
tidak, Kemudian minta pasien
mengedan dan lihat bagiannya searah
jarum jam.
7. Palpasi rectum untuk memeriksa Feses berwarna
spincter ani kuning
 Lubrikasi jari yang telah terpasan kecoklatan
sarung tangan dengan jelly
 Masukkan jari secara perlahan
melalui anus 6-10 cm
 Bila ada lesi, perdarahan, dan
nyeri hebat hentikan pemeriksaan
 Bila tidak ada keluhan, minta
klien menjepit jari perawat,
rasakan tonus spincter ani
 Lanjutkan rotasi searah jarum jam
untuk memeriksa dinding rectum ,
rasakan apakah ada massa , nodul,
dan pembengkakan.
8. Keluarkan jari, perhatikan warna
feses.
1 ESKTREMI 1. Jelaskan kegunaan dan tujuan
2. TAS pemeriksaan bagian ini
ATAS 2. Inspeksi status integumen ( keadaan
kulit dan kuku di kedua tangan) ,
Kulit di area
sambil observasi kesesuaian ukuran
otot, kontraktur, edema, ekstremitas atas
deformitas,kekakuan, tremor, lesi, bersih, lembut,
bengkak, Krepitasi dan nodul. tidak ada lesi,
3. Palpasi keadaan otot dari ujung jari tidak tampak
sampai bahu. Rasakan kontraksi kontraktur,
tendon , perlekatan antara tulang dan tidak ada
otot.
deformitas,
4. Palpasi sirkulasi perifer
Raba denyut nadi radialis, dan tidak ada
brachialis dengan dua jari (telunjuk kekakuan, tidak
dan jari tengah), rasakan derajat ada tremor,
denyutnya. Massa otot
5. Kaji Pergerakan Ekstremitas sambil kedua tangan
mengkaji Kekuatan otot berukuran sama.
 Otot Deltoid
Anjurkan pasien merentangkan kedua Kuku bersih,
lengan melawan tahanan pemeriksa berwarna pink,
 Otot Bisep dan trisep bila di palpasi
Pasien diminta menarik dan saat dilepas
mendorong lengan melawan tahanan kembali
pemeriksa. berwarna pink <
 Otot pergelangan tangan 3 detik.
Minta pasien memfleksikan
dan mengekstensikan pergelangan Otot saat
tangan melawan tahanan dipalpasi secara
 Otot jari-jari tangan
Minta pasien membuka jari-jari normal padat,
menentang tahanan pemeriksa kontraksi tonus
6. Kaji Refleks di ekstremitas atas teraba,tidak ada
 Refleks Bisep (Fungsi Cervikal 5 bengkak, tidak
dan C-6) lembek, tidak
Angkat sebagian lengan pasien ke nyeri, tonus otot
arah sikut, dan lemaskan , mampu
tempatkan jempol non dominan kontraksi dan
perawat di tendon bisep, lalu ketuk relaksasi
jempol tepat lokasi tendon dengan terkoordinasi.
hammer.
Sirkulasi perifer
 Refleks Trisep (fungsi C-7. C-8) : Nadi teraba
Angkat sebagian lengan pasien ke
penuh skala +4
luar sikut dibantu tangan non
dominant, tempatkan jempol di
Skala Kekuatan
tendon achiless, lalu ketuk jempol
otot 5 dan
tepat lokasi tendon dengan
ROM Active
hammer.
Ket:
7. Kaji fungsi sensasi
0 = Lumpuh,
Cara: Minta pasien menutup mata, dan
tidak ada
minta mengatakan sesuai stimulus
pergerakan,
yang diberikan. Sensasi Halus
kekuatan otot 0
menggunakan kapas, Sensasi Tajam
%.
menggunakan benda berujung
1 = tidak ada
runcing.
pergerakan,
kontraksi hanya
teraba atau
terlihat,
kekuatan otot
10 %.
2 = Otot
mampu
melawan
gravitasi
dengan bantuan,
kekuatan otot
25 %.
3 = Pergerakan
mampu
melawan
gravitasi tetapi
tidak mampu
menahan
tahanan ,
kekuatan otot
50 %.
4 = Pergerakan
mampu
melawan
gravitasi dan
melawan
tahanan ringan,
kekuatan otot
75 %.
5 = Mampu
bergerak penuh,
mampu
melawan
gravitasi dan
menahan
tahanan.

Refleks Bisep
positif apabila
pergelangan
fleksi.

Refleks trisep
positif apabila
pergelangan
tangan ekstensi

Persepsi sensasi
sesuai stimulus

EKSTREMI 1. Jelaskan kegunaan dan tujuan Kulit di area


TAS pemeriksaan bagian ini ekstremitas
BAWAH 2. Inspeksi status integumen ( keadaan bawah bersih,
kulit dan kuku di kedua kaki) , sambil
tidak
observasi kesesuaian ukuran otot,
kontraktur, deformitas,kekakuan, kering,tidak
tremor, lesi, bengkak, Krepitasi dan bersisik, tidak
nodul, edema. ada lesi, tidak
3. Palpasi keadaan otot dari ujung jari tampak
sampai paha. Rasakan kontraksi kontraktur,
tendon , perlekatan antara tulang dan tidak ada
otot.
deformitas,
4. Palpasi keadaan sirkulasi perifer tidak ada
dengan meraba nadi Femoralis, kekakuan, tidak
popliteal, dan dorsalis pedis ada tremor,
5. Jika ada edema , kaji suhu, warna, dan
Massa otot
skala edema
6. Kaji Pergerakan Ekstremitas sambil kedua tangan
mengkaji Kekuatan otot berukuran sama.
 Otot Tungkai bawah
Minta pasien melakukan fleksi dan Kuku bersih,
ekstensi pergelangan kaki berwarna pink,
menentang tahanan pemeriksa. bila di palpasi
 Otot Tungkai Bawah saat dilepas
Minta pasien memfleksikan dan kembali
ekstensi lutut melawan tahanan berwarna pink <
pemeriksa 3 detik.
 Otot Tulang panggul
Minta pasien mengangkat kaki Otot saat
menentang tahanan tangan pemeriksa dipalpasi secara
di lutut pasien. normal padat,
kontraksi tonus
7. Kaji Refleks di ekstremitas bawah teraba,tidak ada
 Refleks patella (fungsi L-2, L-3,L- bengkak, tidak
4) lembek, tidak
Minta pasien duduk di sisi tempat
nyeri, tonus otot
tidur dan biarkan kaki klien
mampu
menggantung, cari tendon patella,
kontraksi dan
lalu ketuk dengan hammer perkusi.
relaksasi
 Refleks achiles (fungsi S1,S2)
terkoordinasi.
Minta pasien melemaskan kakinya,
Sirkulasi perifer
perawat memegang telapak kaki,
nadi teraba
cari tendon achiles, dengan cara
penuh
pukulan cepat pada tendon
Tidak ada
menggunakan hammer perkusi.
edema.
8. Kaji sensasi dengan cara meminta
klien menutup mata dan mengatakan
stimulus yang diberikan apakah halus, Skala edema 1-
tajam. 4 (Kozier, 2004)
1= kedalaman <
2 mm
2= kedalaman
2-4 mm
3 = kedalaman
5-7 mm
4 = kedalaman
> 7 mm
Skala Kekuatan
otot 5 dan
ROM Active.

Refleks patella
positif apabila
saat tendon
diketuk telapak
kaki ekstensi
atau seperti
menendang
keluar.

Refleks achiles
positif apabila
jari kaki fleksi

Derajat refleks
normal = 2

Skala/derajat
refleks(
Kozier,2007)
0 = tidak ada
respon
1 = hipoactive
2 = normal
3 = lebih aktiv
dari normal
4 = hiperactive

Persepsi sensasi
sesuai stimulus
Gambar tehnik-tehnik pemeriksaan fisik

gambar 1.

gambar 2

gambar 4.
gambar. 3
5.1 PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

NO KEGIATAN DILAKUKAN

Ya Tdk

Tahap pra interaksi

1 Validasi nama klien

2 Pastikan tindakan yang diberikan sesuai indikasi

Siapkan alat dan bahan habis pakai sesuai kebutuhan

3 Spigmomanometer

4 Stetoskop

5 Termometer

6 Jam tangan dengan jarum detik

7 Hammer (Palu Perkusi)

8 Pen light

9 Timbangan Berat Badan dan Tinggi Badan

10 Kartu nama /Name Tag,

11 Pita ukur

12 Spatel Lidah di bungkus kassa

13 Kayu Putih, Kopi bubuk

14 Gula/garam yang telah dicairkan dalam wadah kecil dan


pipet (perasa)

15 Bak instrumen untuk tempat tongue spatel, kasa,


kapas,tissue

16 Snellen chart (*sistem sensori persepsi/endokrin/saraf)

17 Penggaris 30 cm 2 buah (*sistem kardiovaskuler)

18 Kassa & kapas,tissue secukupnya

19 Sarung Tangan
20 Bengkok / tempat alat habis pakai atau sampah

21 Menyiapkan alat dan bahan habis pakai sesuai kebutuhan

Tahap Orientasi

22 Melakukan 3 S (senyum, sapa dan salam) kepada klien

23 Mengidentifikasi kembali nama klien untuk memastikan


tindakan dilakukan pada orang yang tepat

24 Menanyakan keadaan klien

25 Menjelaskan prosedur dan tujuan kegiatan pada klien

26 Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk


bertanya

27 Pastikan lingkungan representatif, cahaya cukup terang.

28 Menjaga privasi pasien dengan menutup tirai

Tahap Kerja

29 Cuci tangan

30 Lafazkan basmalah

Lakukan General Survey

31 Ukur Tinggi Badan, Berat Badan, BMI * (jika kondisi


memungkinkan)

31 Kaji Tingkat kesadaran (GCS)

Lakukan pemeriksaan Tanda - Tanda vital :

32 Tekanan darah

33 Suhu

34 Pernapasan

35 Denyut nadi: frekwensi, irama dan kekuatan


nadi/amplitudo

36 Saturasi oksigen

37 Nyeri

Kepala dan Leher


Kepala

38 a. Inspeksi : kesimetrisan wajah, warna rambut, distribusi


rambut, perdarahan, lesi, deformitas, kebersihan,
kerontokan rambut

39 b. Palpasi : kulit kepala, lesi, massa, nyeri, pembengkakan,


prepitasi

Mata (Bandingkan mata kanan dengan mata kiri)

40 Kaji ketajaman penglihatan, dan penggunaan alat bantu


melihat

41 Kaji Lapang pandang

42 Kaji kemampuan pergerakan bola mata (NK III,IV dan


VI) (POLA H ATAU POLA BINTANG)

43 Inspeksi keadaan bola mata: Bentuk, warna sklera dan


iris,konjuntiva , pupil (diameter, refleks cahaya, reaksi
jarak dekat)

44 Inspeksi keadaan kelopak mata, refleks mengedip

45 Palpasi tekanan bola mata, dan keadaan lacrimal gland.

Telinga (bandingkan telinga kiri dan kanan)

46 Kaji keadaan daun telinga: bentuk, ukuran, lesi, adanya


massa dan nyeri tekan

47 Kaji keadaan lubang telinga dari adanya perdarahan,


peradangan dan kotoran

48 Palpasi area belakang telinga (apakah ada nyeri atau tidak)

49 Kaji fungsi pendengaran (Tes dengar kasar)

Hidung

50 Kaji keadaan hidung dari luar (kesimetrisan,ukuran,


deformitas, pernafasan cuping hidung)

51 Kaji keadaan lubang hidung (mukosa, passage udara)

52 Palpasi tulang hidung dan sinus-sinus (sinus frontalis dan


maksilaris)
53 Kaji fungsi penciuman (NK I)

Mulut dan pharing

54 Kaji keadaan bibir ( warna,tekstur,lipatan nasolabial


hidrasi, lesi, bengkak)

55 Kaji keadaan gigi dan gusi (mukosa, kebersihan, caries,


jumlah gigi)

56 Kaji keadaan mukosa dan dinding mulut

57 Kaji keadaan lidah (warna, simetris, kelembaban, bercak-


bercak) dan kemampuan gerak lidah (NK XII),
kemampuan menelan, refleks muntah, dan bicara

58 Kaji fungsi pengecapan (NK VIII, IX, X)

59 Kaji Faring (warna, bengkak, tonsil)

Otot-otot wajah (NK V, VII, IX,X)

60 Kaji sensasi sentuhan ringan kulit wajah di area oftalmik,


maksilaris, dan mandibularis

61 Palpasi otot temporalis dan otot masseter

62 Kaji kemampuan berbicara klien

Leher dan bahu

63 Inspeksi status integumen leher: bentuk, warna kulit dan


kemungkinan adanya pembengkakan

64 Palpasi kelenjar limfe,

65 Palpasi trakea dan kelenjar tiroid

66 Kaji adanya peningkatan vena jugularis

67 Kaji kemampuan pergerakan leher

68 Kaji kekuatan otot leher yaitu otot sternokleidomastoideus


dan otot trapezius

DADA

DADA POSTERIOR dan VETEBRAE


69 Inspeksi bentuk dada dari samping, bentuk tulang
belakang, status integumen dada posterior, apakah ada
lesi, massa, nodul.

70 Palpasi pengembangan dada posterior, fremitus tactile,


ada nyeri atau tidak

71 Perkusi dada posterior bandingkan setiap ICS 1 - ICS 10


kiri dan kanan, dengar resonan, hiperesonan dan dullness

72 Perkusi sudut costovetebrae

73 Auskultasi suara paru berdasar pola perkusi

DADA ANTERIOR

74 Kaji status integumen (warna kulit, lesi, massa, nodul)

75 Palpasi pengembangan dada anterior, kaji ada nyeri atau


tidak, fremitus tactile

76 Perkusi dada anterior bandingkan setiap ICS 1 - ICS 10


kiri dan kanan, dengar resonan, hiperesonan dan dullness

77 Auskultasi suara paru berdasar pola perkusi

Jantung

78 Inspeksi pulsasi letak jantung ics 2 kanan: aorta kiri


pulmonal palpasi ada tidaknya pulsasi

79 Inspeksi pulsasi letak jantung ics 5 kiri menghadap ke


strenum: triskupidalis amati ada tidaknya pulsasi

80 Inspeksi pulsasi letak jantung dari triskupidalis kolateral


5-7 cm temukan area apikal, palpasi adanya pulsasi

81 Perkusi area dullness di ICS 2 untuk melihat batas


jantung, dari arah samping ke tengah dada, dilanjutkan
dari letak atas jantung ke bawah

82 Auskultasi bunyi jantung di ICS 2 kanan dan Kiri, dan


ICS 5

Payudara dan Aksila

83 Inspeksi ukuran, kesimetrisan, bentuk, warna,


pigmentasi, areola, putting
84 Palpasi payudara , areola dan putting susu. Kaji ada
massa, bengkak,nodul, nyeri dan discharge (AJARKAN
SADARI)

85 Palpasi kelenjar limfe di axila, subklavikula,


supraclavicular

Abdomen

86 Inspeksi status integumen di abdomen (warna, bentuk, ada


lesi atau tidak, simetris, ada penggunaan alat atau tidak,
keadaan umbilikal, tampak pembuluh darah atau tidak)

87 Ukur lingkar perut dan lipatan lemak kulit.

88 Auskultasi suara Bising usus selama 1 menit di 4 kuadran

89 Perkusi abdomen di setiap kuadran apakah adanya


gas,cairan, atau massa dalam abdomen

90 Palpasi ada tidaknya nyeri pada daerah abdomen yang


ditekan, kaji respon pasien saat penekanan. Palpasi pada
semua area kuadrant (hepar, lien, ginjal, lambung,
kandung kemih)

Genitalia :

91 Kaji kemampuan Berkemih dan Buang air besar

inspeksi, palpasi (jika ada indikasi keluhan)

Wanita:

92 Inspeksi distribusi rambut pubis, Inspeksi status


integumen di seluruh area vulva,urethal meatus apakah
ada bengkak, kemerahan, parasit, discharge,

93 Palpasi area vulva, labia, perineum

94 Palpasi area inguinal

Laki-laki

92 Inspeksi distribusi rambut pubis, Inspeksi penis dan


skrotum (warna, lesi, ukuran, peradangan, edema),
Inspeksi urethal meatus ( discharge, bengkak, peradangan)

93 Palpasi penis dan scrotum ( apakah ada pembengkakan,


pengecilan, dan nodules)
94 Palpasi area inguinal

RECTAL & ANUS (inpeksi dan palpasi jika ada


indikasi keluhan)

95 Inspeksi apakah ada lubang anus atau tidak

96 Inspeksi kulit dan jaringan di sekitar anus (warna,


integritas kulit, lesi)

97 Palpasi rectum untuk melihat tonus spincter ani, nodule,


massa dan bengkak)

Ekstremitas atas

99 Inspeksi keadaan integumen di ekstremitas (Kulit, kuku,


ada lesi, bengkak atau tidak)

100 Inspeksi keadaan fungsi otot skeletal (kesimetrisan otot,


kontraktur, deformitas, kekakuan , tremor)

101 Palpasi keadaan tulang dan otot (tonus, massa, nyeri,


edema)

102 Palpasi sirkulasi perifer di ekstremitas atas

103 Kaji kekuatan otot-otot ekstremitas atas (otot deltoid, otot


bisep, otot trisep, otot pergelangan tangan dan jari-jari)

104 Kaji kemampuan gerak ekstremitas atas (Range Of


Motion)

105 Kaji refleks bisep dan trisep

106 Kaji sensasi kulit ekstremitas atas (HALUS, KASAR ,


TAJAM)

Ekstremitas bawah :

107 Inspeksi keadaan integumen di ekstremitas (Kulit, kuku,


ada lesi, bengkak atau tidak)

108 Inspeksi keadaan fungsi otot skeletal (kesimetrisan otot,


kontraktur, deformitas, kekakuan , tremor)

109 Palpasi keadaan tulang dan otot (tonus, massa, nyeri,


edema)

110 Palpasi sirkulasi perifer di area ekstremitas bawah


111 Kaji kekuatan otot-otot ekstremitas bawah (catat dalam
skala 0-5)

112 Kaji kemampuan gerak ekstremitas bawah

113 Kaji refleks patelar dan achiles (catat dalam skala 0


sampai dengan 4) jika perlu refleks patologis

114 Kaji sensasi kulit ekstremitas bawah

115 Kaji ada tidaknya edema

116 Lafazkan hamdalah

117 Beritahu tindakan yang dilakukan telah selesai

TERMINASI

118 Kaji respon pasien setelah diberikan tindakan

119 Beri feedback positif kepada pasien

120 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

121 Bereskan alat

122 Cuci tangan

123 Catat hasil evaluasi dan pelaksanaan tindakan dalam


dokumentasi klien, (catat..critical pointnya)

NILAI TOTAL = (skor perolehan/123) X 100

Nama mahasiswa :

Tanggal ujian :

Nama Penguji :

Tanda tangan penguji :

Anda mungkin juga menyukai