SURAT PERNYATAAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAPAT DIBUKA UNTUK PUBLIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................................ / ....... tahun

Pekerjaan/Jabatan : .....................................................................................

Alamat : .....................................................................................

.....................................................................................

.....................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia daftar riwayat hidup saya dapat
dibuka untuk publik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota Tim Seleksi atau Calon Anggota KPU
Provinsi/Kabupaten/Kota Jawa Timur *

..................,.............................
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(.............................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.