SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuai eKTP) : SUMARLIK

NIK (sesuai eKTP) : 1802104309680004
Alamat (sesuai eKTP) : DUSUN GANDU SARI, RT 015 RW 007, DESA SISWO BANGUN,
KECAMATAN SEPUTIH BANYAK ,
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH, PROVINSI LAMPUNG
No. Telpon (yang dipakai : 081273474152
saat mendaftar Kartu
Prakerja)
Email (yang dipakai saat : sumarlik491@gmail.com
mendaftar Kartu Prakerja)

dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia;

2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;

3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);

4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:

a. Pejabat Negara;
b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);
d. Prajurit Tentara Nasional Indonesia;
e. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
f. Kepala Desa dan perangkat desa;
g. Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara
(BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD);

5. saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga
Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako,
Bantuan Langsung Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan Iuran (PBI) Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan; dan

6. saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan
cara daring (online) melalui situs resmi Program Kartu Prakerja (www.prakerja.go.id)
sebanyak minimal 3 (tiga) kali berturut-turut namun belum berhasil menjadi
penerima Kartu Prakerja sampai dengan tanggal surat pernyataan ini dibuat.

Lampung, 25 September 2020

SUMARLIK
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuai eKTP) : ELISA KURNIAWATI

NIK (sesuai eKTP) : 1802105012960001
Alamat (sesuai eKTP) : DSN. SUKA DAMAI, RT 021 RW 010, DESA SETIA BAKTI,
KECAMATAN SEPUTIH BANYAK
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH, PROVINSI LAMPUNG
No. Telpon (yang dipakai : 087871854712
saat mendaftar Kartu
Prakerja)
Email (yang dipakai saat : elisakurnia56@gmail.com
mendaftar Kartu Prakerja)

dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia;

2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;

3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);

4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:

a. Pejabat Negara;
b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);
d. Prajurit Tentara Nasional Indonesia;
e. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
f. Kepala Desa dan perangkat desa;
g. Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara
(BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD);

5. saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga
Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako,
Bantuan Langsung Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan Iuran (PBI) Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan; dan

6. saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan
cara daring (online) melalui situs resmi Program Kartu Prakerja (www.prakerja.go.id)
sebanyak minimal 3 (tiga) kali berturut-turut namun belum berhasil menjadi
penerima Kartu Prakerja sampai dengan tanggal surat pernyataan ini dibuat.

Lampung, 25 September 2020

ELISA KURNIAWATI