KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
FAKULTAS PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN KESEHATAN
Jl. Dr. Setiabudhi Nomor. 229 Bandung 40154
Telepon: (022) 2013163, 2001135 dan Faksimile: (022) 2001135,2013651
Laman http://www.upi.edu; surel/e-mail : sekuniv_upi@upi.edu

Nomor : 4048/UN40.F6.D3/KM.05.03/2022 29 September 2022

Hal : Izin/Dispensasi an. Rika Apriliyani

Yth. Sekretaris Umum KONI Kota Bandung

Merunjuk surat saudara Nomor : 266/3.3.1/KONI KT.BDG/IX/2022 tanggal 1 September 2022

perihal tersebut pada pokok surat, kami sampaikan bahwa tidak berkeberatan untuk memberi
izin/dispensasi meninggalkan kuliah kepada mahasiswa :

nama : Rika Apriliyani

NIM : 2101297
prodi : PGSD Penjas

sebagai Atlet Pencak Silat, untuk mengikuti Pemusatan Latihan PORPROV XIV Jabar 2022.

Dengan catatan :
1. Untuk perizinan dispensasi tanggal 1 September s.d 30 November 2022, mahasiswa
diharapkan dapat berkoordinasi dengan Dosen Pengampu Mata Kuliah yang di kontrak
pada Semester Ganjil Tahun Akademik 2022/2023 untuk meminta tugas pengganti atau
metode perkuliahan lain;
2. Setelah selesai kegiatan tersebut, agar melapor kepada Dekan FPOK UPI melalui Wakil
Dekan Bidang Kemahasiswaan FPOK UPI;
3. Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung
jawab.

Demikian, agar menjadi maklum.

a.n.Dekan
Wakil DekanBidang Kemahasiswaan,

Tembusan : Mustika Fitri, M.Pd., Ph.D.

1. Dekan FPOK UPI; NIP.196812201998022001
2. Ketua Prodi PGSD Penjas;
3. Yang bersangkutan.