PROPOSAL TEKNIS

KLINIK PRATAMA
TRIAMEDICA
Daftar isi:
• Struktur organisasi klinik
• Daftar ketenagaan
• Daftar Sertifikat pendidikan dan pelatihan
• Daftar alat kesehatan (medis)
• Denah lokasi disertai dengan Titik Koordinat (Google Map) dan Denah ruangan klinik
• Daftar kelengkapan bangunan atau ruangan

• Daftar obat yg tersedia

• Daftar tarif dan jenis pelayanan yang dilengkapi dengan nama penanggung jawab
pelayanan
• Struktur organisasi klinik
Nama
Abdullah Al Mukhlish
Koko Budianto
Dr.Primaputera Ademukhlish
Farah Fitri
Zr. Faulis Apriyani
Jabatan
Kepala pengembangan bisnis dan
operasional
Kepala IT
Dokter Penanggung Jawab
Kepala finance & HRD
• Daftar ketenagaan

Nama No STR Masa berlaku

Dr.Primaputera Ademukhlish 3111100218136374 05-08-2023
Zr. Faulis Apriyani 1201722213422159 01-03-2026

• Daftar Sertifikat pendidikan dan pelatihan

• Daftar alat kesehatan (medis)
No. Kode Barang Nama Barang Satuan Jumlah
1 Kateter Nelaton 1
2 Klem Anatomis 4
3 1/2 Koher 2
4 Gunting Episiotomis 2
5 Bak Instrumen (T) 3
6 Bak Instrumen (S) 1
7 Bak Instrumen (B) 1
8 Klem Cirurgis 2
9 Pinset Cirurgis 2
10 Pinset Anatomis 1
11 Gunting Lurus 2
12 De Lee 1
13 Kom (K) 2
14 Kom (S) 4
15 Nierbeken (S) 1
16 Nierbeken (B) 1
17 Tampontang 1
18 Gunting Benang 1
19 Ember 1
20 Stetoskop 4
21 Pispot 1
22 Duk Steril (S) 3
23 Duk Steril (B) 1
24 Duk Bolong (B) 1
25 Plester (K) 1
26 Plester (B) 1
27 Tempat Urin (K)
28 Tempat Urin (S) 8
29 Kacamata Google 2
30 Handscoen Steril 6
31 Apron Biasa 3
32 Apron Medis 13
33 Underpads 12
34 Tenakulum 1
35 Fenster Klem 1
36 Pengait IUD 1
37 Nalfuder 3
38 Klem Aligator 1
39 Tromol (K) 1
40 Tromol (B) 1
41 Tabung Oksigen 2
42 Ambubag 1
43 Plastik 49
44 Tempat Sampah 6
45 Safety Box 1
46 Lampu Sorot 2
47 Tiang Infus 1
48 Tempat Tidur Dewasa 2
49 Meja Alat 3
50 Kulkas Vaksin 1
51 Korentang 1
52 Baskom 3
53 Tensi Darah 1
54 Termometer 2
55 Compressor Nebulizer 1
56 Timbangan Dewasa 1
57 Termometer Infrared 1
58 steril case 1
• Denah lokasi disertai dengan Titik Koordinat (Google Map) dan Denah ruangan klinik
Alamat :
Puri Meruya Town House no 8M Jl. Murni Kelurahan Joglo,Kecamatan Kembangan
Kota Administrasi Jakarta Barat.
https://bit.ly/triamedicamap

Denah ruangan klinik

• Daftar obat yg tersedia

No. Nama Obat Kode Jenis Expired

1 Amoxillin 500 mg Etamox Kaplet Jul-23
2 Amoxillin 250 mg
3 Cefixime 200 mg Kapsul Mar-22
4 Cefixime 100 mg Kapsul Dec-21
5 Ciprofloxaxim 500 mg Kaplet Salut Selaput Aug-23
6 Cefadroxil 500 mg Kapsul 05 2024 / 02 2024
7 Acyclofir 400 mg Tablet Aug-22
8 Metronidazole 500 mg Tablet Nov-23
9 Ketoconazole 200 mg Tablet Mar-22
10 Paracetamol 500 mg Kaplet Feb-23
11 Paracetamol 650 mg Kaplet Jun-22
12 Asam mefenamat 500 mg Kaplet Aug-22
13 Natrium diclofenat
14 Acety seistein 200 mg Kapsul 07 2021 / 11 2022
15 GG 100 mg Tablet Nov-22
16 Ambroxal tablet 30 mg Tablet Nov-23
17 Dexa 0,5 mg Kaplet Oct-22
18 Dexa 0,75 mg
19 Mexy prednicole
20 Prednisone 5 mg Kaplet May-22
21 Theosal Tablet Dec-22
22 Salbutamol
23 Betahestine Tablet
24 CTM Tablet
25 Allopurinol 100 mg Tablet 07 2021 / 10 2023
26 Simvastatin 10 mg Tablet Salut Selaput Apr-22
27 Pytomenadione tablet
28 Folaxin
29 B. neuron
30 Kalsium Kaplet Feb-25
31 Zink 20 mg Tablet Feb-22
32 Oralit 200 ml Serbuk Jul-22
33 Loperamide 2 mg Kaplet Jan-22
34 Amlodipine 5 mg Tablet Jun-22
35 Nifedipine Tablet Salut Selaput Jan-24
36 Methergin tablet
37 Dopamed 250 mg Tablet Feb-23
38 ISDN 5 mg Tablet Sublingual Sep-21
39 Misoprostol tablet
40 Andromed
41 Amoxillin syrup 125 mg/5 ml Sirup Kering Mar-22
42 Cotri syrup
43 Cefadroxil syrup lostacef Sirup Kering Jan-22
44 Cefadroxil syrup 250 Sirup Kering Aug-22
45 Antacid syrup
46 Paracetamol syrup 120 mg/5 ml Sirup Jan-22
47 Domperidone tablet Tablet Oct-22
48 Ondancentrum tablet 4 mg Tablet Salut Selaput 04 2022 / 12 2022
49 Multivitamin syrup procurma Sirup
50 Cetrizin syrup 60 ml Sirup Oct-22
51 Zink syrup 10 mg/5 ml Sirup Apr-22
52 Ambroxal syrup Sirup Jan-23
53 Calortusin 500 mg Kaplet Oct-21
54 Carbidu 0,75 mg Tablet Jul-22
55 Cetrizine 10 mg Tablet Jul-22
56 Ramolit Serbuk Jan-22
57 Lopamid loperamide 2 mg Tablet Feb-22
58 Calfera multivitamin Kaplet Salut Selaput Jul-23
 61 Samcobion Kapsul Oct-23
62 Afolat 400 mcg Tablet Jun-25
63 Anelat Kaplet Jun-22
64 Calceo Tablet Jun-24
65 Calcifar Kaplet Kunyah May-21
66 Calsi-5 Kaplet Jan-25
67 Pregnabion allylestrenol 5 mg Tablet Jan-22
68 Grafadon 500 mg Kaplet May-24
69 Tropigesic 500 mg Kaplet Oct-22
70 Spasminal Tablet Mar-22
71 Nystatin 100.000 IU Tablet Vaginal Aug-23
72 Pil KB I kombinasi BkkbN Pil
73 Amoxicillin erlamoxy 500 mg Kaplet May-24
74 Ampicillin 500 mg Kaplet May-24
75 Eryra forte 500 mg Kaplet Mar-22
76 Flumin Kaplet Nov-21
77 Cotrimoxazole Tablet 02 2021 / 01 2023
78 Gemfibrozil 300 mg Kapsul May-21
79 Vitamin C 50 mg Tablet Jun-22
80 Zultrop Kaplet Sep-21
81 Paraflu Kaplet Aug-24
82 Tablet tambah darah Tablet Salut Selaput Apr-22
83 Sutra Kondom Nov-23
84 Dextral Kaplet Salut Selaput Feb-22
85 Flutamol Kaplet Dec-21
86 Grantusif Kaplet Mar-24
87 Folamil Kaplet
88 Suprabion Kapsul Dec-21
89 Glibenclamide 5 mg Kaplet Nov-25
90 Metformin 500 mg Tablet Oct-22
91 Adrome 10 mg Tablet Sep-21
92 Voltadex 50 mg Tablet Dec-21
93 Kondom pria polos BkkbN Kondom Aug-23
94 Ranitidine 150 mg Tablet Salut Selaput Jun-23
95 Omeprazole 20 mg Kapsul 10 2022 / 05 2023
96 Hufamag plus Tablet Kunyah Jul-22
97 Berlosid Tablet Kunyah May-22
98 Lambucid Tablet Kunyah Sep-22
99 Vitamin B complex Tablet Aug-22
100 Daneuron Tablet Salut Selaput Feb-22
101 Omeneuron Tablet Sep-21
102 Bledstop 125 mg Tablet Apr-22
103 Calcium lactate 500 mg Tablet Jul-22
104 Kompolax 60 ml Sirup Aug-23
105 Flutrop Kaplet Apr-22
106 Comvit C Kapsul Nov-22
107 Zultrop 60 ml Sirup Feb-22
108 Miratrim 60 ml Sirup May-24
109 Farsifen ibu profen 60 ml Sirup Apr-22
110 Fasidol paracetamol drop 15 ml SIrup Nov-22
111 Itramol paracetamol 60 ml SIrup Oct-25
112 Hufanoxil amoxicillin 60 ml Sirup Kering Oct-23
113 Helixim cefixime trihydrate Sirup Kering Jun-22
114 Fasidol paracetamol 60 ml Sirup Dec-22
115 Hufamag plus 60 ml Sirup May-22
116 Hufagesic paracetamol 60 ml Sirup Dec-22
117 Kaotin 60 ml Sirup May-22
118 RamaGesic paracetamol 60 ml Sirup Aug-22
119 Albendazole 400 mg Tablet Jun-22
120 Salep genoint 0,3 % Krim Dec-23
121 Erlamycetin chloramphenicol Krim Oct-23
122 Pil KB andalan Pil Nov-25
123 Miconazole nitrate 2 % Krim Dec-23
124 Ketoconazole 20 mg Krim Oct-22
125 Orsaderm 5 gram Krim Sep-22
126 Microlax Gel Jun-22
127 Hydrocortisone acetate 2,5 % Krim Oct-22
128 Vitamin A 100.000 IU Kapsul Lunak Oct-20
129 Vitamin B6 10 mg Tablet Aug-22
130 Betominplex Tablet May-23
131 Vitamin B complex Tablet Jul-22
132 Vitamin A palmitate 200.000 IU Kapsul Lunak May-22
134 Diazepam 2 mg Tablet Aug-22
135 Alcohon 70 % 100 ml Cair Sep-22
136 Povidone iodine 60 ml Cair
137 Erythromycin stearate 500 mg Kaplet Salut Selaput Oct-21
138 Omedom domperidone 10 mg Tablet Aug-24
139 Spuit 10 cc Oct-25
140 Spuit 0,5 cc Aug-23
141 Spuit 0,05 cc Aug-23
142 Klem tali pusat Aug-24
143 Oxygen nasal cannula anak Jun-23
144 IUD andalan Mar-24
145 Silk braided Mar-25
146 Tegaderm Sep-23
147 Chronic catgut 10 2020 / 09 2024
148 Spuit 3 cc 05 2024/ 03 2025
149 Test protein Jun-20
150 Test pack one med ultra one May-20
151 Test pack one med instant May-23
152 Wings needle 25 G x 3/4 " Sep-25
153 Wings needle 27 G x 3/4 " Jun-25
154 Abocath 20 G Nov-24
155 Abocath 22 G Jun-25
156 Infus set Oct-25
157 Penutup kepala
158 NGT neo 09 2022 / 03 2024
159 MgSO4 Nov-20
161 Cateter sterile Oct-25
162 Cateter tip 50 ml Sep-24
163 Urine bag May-25
164 Pencukur
165 Cairan RL Cair
166 Cairan NaCl Cair
167 Kassa 20 cm
168 Kapas 100 gr
170 Alcohol swab Aug-23
171 Spuit 5 cc Feb-22
173 Blood lancets 26 G Jun-22
174 Lidi waten
175 Nebulizer mask Mar-25
176 Plastik obat (K) Lembar
177 Plastik obat (B) Lembar
178 Jelly
179 Torniquet
180 Masker KN95
181 Masker Jan-23
182 KB andalan 3 bulan Vial Nov-24
183 Pisau cukur one med
184 Alcohol pads Jun-25
185 Ultrafix 10 cm x 5 m Sep-25
• Daftar tarif dan jenis pelayanan yang dilengkapi dengan nama penanggung jawab
pelayanan

No Jenis pelayanan Jasa obat Penanggungjawab keterangan

1 POLI UMUM Rp 300.000 sesuai penggunaan obat Dr.Primaputera Ademukhlish per pelayanan
2 VAKSINASI Rp 300.000 sesuai penggunaan vaksin Dr.Primaputera Ademukhlish per pelayanan
3 INJEKSI VITAMIN Rp 300.000 sesuai penggunaan vitamin Dr.Primaputera Ademukhlish per pelayanan
4 KB Rp 300.000 sesuai dengan jenis KB Dr.Primaputera Ademukhlish per pelayanan
5 Homecare Rp 350.000 sesuai dengan pengunaan obat Dr.Primaputera Ademukhlish pervisit
6 Telemedicine Rp 250.000 sesuai dengan penggunaan obat Dr.Primaputera Ademukhlish per call
7 imunisasi bayi Rp 250.000 free vaksin dari puskesmas Dr.Primaputera Ademukhlish per pelayanan
 PT. Triartha Rekatama
South Quarter Tower B Lt Mezanine
Jl. RA. Kartini, TB Simatupang kav. 8 Cilandak,
Jakarta Selatan 12430 Tlp. 087775471144 / 085264853148
Jakarta, 14 Agustus 2021

Kepada Yth.
Nomor : 01/08/TRI/ADM/2021 Kepala Unit Pelaksana
Lampiran : 1 (satu) berkas Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kecamatan Kembangan
Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas
Izin Klinik

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Klinik : TRIAMEDICA..……………………………….……………
Nama Pemohon : ABDULLAH AL MUKHLISH..……………….……………
Nama Badan Usaha : PT. TRIARTHA REKATAMA……………….……………
Alamat Klinik Utama : Puri Meruya Town House no 8M Jl. Murni …….………
Kelurahan Joglo………..…………………….……………
Kecamatan Kembangan…………………….……………
Kota Aministrasi Jakarta Barat…….……………………
No.Telp/Fax/HP: 087775471144 / 085264853148……
Nama Pimpinan/ : ABDULLAH AL MUKHLISH ……………….……………
Pemilik
Penanggung Jawab : dr. PRIMAPUTERA ADEMUKHLIS ……………….……………
Klinik
Jenis Pelayanan yang : 1. Poli Umum…………………………………….…………
diberikan 2. Vaksinasi..…………………………………….…………
3. Homecare…………………………………….…………
4. Injeksi Vitamin.……………………………….…………
5. KB………………………….………………….…………
6. Telemedicine

Waktu Pelayanan : Hari Senin s.d. Minggu ..………..………….……………

Jam 08.00 s.d. 21.00 WIB………………….……………

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Izin Klinik seperti yang terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Klinik ini adalah Benar dan Sah.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Ttd dan/atau cap

materai Rp. 6000

ABDULLAH AL MUKHLISH
(Direktur Utama)
 PT. Triartha Rekatama
South Quarter Tower B Lt Mezanine
Jl. RA. Kartini, TB Simatupang kav. 8 Cilandak,
Jakarta Selatan 12430 Tlp. 087775471144 / 085264853148

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB KLINIK

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon : dr. PRIMAPUTERA ADEMUKHLIS.……………………

Alamat : JL. MANGGA NO. 30 A, GANDARIA SELATAN…..…
No. Telp / HP : 081213278287……………………………………………
Nama Perusahaan : PT. TRIARTHA REKATAMA ……………………………
Jabatan : PENANGGUNG JAWAB MEDIS.………………………
Bidang Usaha : KESEHATAN…………………………………………...…
Jenis Usaha : KLINIK …………….…………………………….
Sub-jenis Usaha : KLINIK PRATAMA,HOMECARE,TELEMEDICINE

Dengan ini menyatakan bersedia sebagai penanggung jawab klinik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik yang
diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Jakarta, 14 Agustus 2021.

Yang Menyatakan

Ttd dan/atau cap

materai Rp. 6000

dr. PRIMAPUTERA ADEMUKHLIS

(Penanggung Jawab Medis)
 PT. Triartha Rekatama
South Quarter Tower B Lt Mezanine
Jl. RA. Kartini, TB Simatupang kav. 8 Cilandak,
Jakarta Selatan 12430 Tlp. 087775471144 / 085264853148

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENAATI KETENTUAN DAN PERATURAN YANG
BERLAKU DIBIDANG KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon : ABDULLAH AL MUKHLISH……………………………...

Alamat : KP. TENGAH CILEUNGSI BOGOR JAWA BARAT…..
No. Telp / HP : 085264853148…………………………………………….
Nama Perusahaan : PT. TRIARTHA REKATAMA…………………………….
Jabatan : DIREKTUR UTAMA………………………………………
Bidang Usaha : KESEHATAN………………………………………………
Jenis Usaha : KLINIK .…………………………………………
Sub-jenis Usaha : KLINIK PRATAMA,HOMECARE,TELEMEDICINE

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
di bidang kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik) yang
diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Jakarta, 14 Agustus 2021

Yang Menyatakan

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

ABDULLAH AL MUKHLISH
(Direktur Utama)
 PT. Triartha Rekatama
South Quarter Tower B Lt Mezanine
Jl. RA. Kartini, TB Simatupang kav. 8 Cilandak,
Jakarta Selatan 12430 Tlp. 087775471144 / 085264853148

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon : dr. PRIMAPUTERA ADEMUKHLIS.……………………

Alamat : JL. MANGGA NO. 30 A, GANDARIA SELATAN…..…
No. Telp / HP : 081213278287……………………………………………
Nama Perusahaan : PT. TRIARTHA REKATAMA ……………………………
Jabatan : PENANGGUNG JAWAB MEDIS.………………………
Bidang Usaha : KESEHATAN…………………………………………...…
Jenis Usaha : KLINIK…………….…………………………….
Sub-jenis Usaha : KLINIK PRATAMA,HOMECARE,TELEMEDICINE

Dengan ini menyatakan tidak akan melakukan:

• Tindakan aborsi
• Tindakan anastesi umum dan spinal
• Tidak rawat inap (jika klinik utama non rawat inap)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik) yang
diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Jakarta, 14 Agustus 2021

Yang Menyatakan

Ttd dan/atau cap

materai Rp. 6000

dr. PRIMAPUTERA ADEMUKHLIS

(Penanggung Jawab Medis)
 PT. Triartha Rekatama
South Quarter Tower B Lt Mezanine
Jl. RA. Kartini, TB Simatupang kav. 8 Cilandak,
Jakarta Selatan 12430 Tlp. 087775471144 / 085264853148

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : ABDULLAH AL MUKHLISH………………….
Alamat : KP. TENGAH CILEUNGSI BOGOR JAWA
BARAT………………………………………….
No.KTP/NIK : 32023323033840002………………………….

Nama Badan Hukum : PT. TRIARTHA REKATAMA…………………

(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan : SOUTH QUARTER DOME TOWER B, M FL
(bila badan hukum/yayasan) JL RA. KARTINI KAV 8 CILANDAK………….
JAKARTA SELATAN…………………………..

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : FARAH FITRI
Alamat : PURI MERUYA TOWN HOUSE NO 8M…….
JL. MURNI JOGLO KEMBANGAN…………..
JAKARTA BARAT……………………………..
No.KTP/NIK : 3171014210750002…………………………...
Jabatan : DIREKTUR KEUANGAN……………………..

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/ Non Perizinan surat di Unit Pelaksana PTSP Kecamatan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta, 14 Agustus 2021

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap

diatas materai 6000

FARAH FITRI ABDULLAH AL MUKHLISH

(Direktur Keuangan) (Direktur Utama)
 PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FARAH FITRI……………………………………………………
Pekerjaaan : SWASTA…………………………………………………………
Alamat : PURI MERUYA TOWN HOUSE NO 8M, Jalan MURNI ……
RT 001 / RW 003 Kelurahan JOGLO…………………………
Kecamatan KEMBANGAN …………………………………….
Kota/Kab. Administrasi JAKARTA BARAT…………………..
Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :
Status Tanah : MILIK PRIBADI …………………………………………………
Atas Nama : FARAH FITRI & GUNAWAN RIYANTO………………………
Luas : 75 M2……………………………………………………………..
Lokasi : PURI MERUYA TOWN HOUSE NO 8M Jl. MURNI..………
RT 003 RW 001, Kelurahan JOGLO…………………………
Kecamatan KEMBANGAN…………………………………….
Kota/Kab. Administrasi JAKARTA BARAT…………………..

Fungsi Bangunan :
Tetangga terdekat menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan usaha yang saya lakukan.
Demikian surat persetujuan tetangga terdekat ini saya buat tanpa ada paksaan/tekanan
dari pihak manapun dan untuk menjadikan maklum.

Jakarta, 14 Agustus 2021

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 6000

(FARAH FITRI)

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

NO. NAMA LETAK *) KET. TANDA TANGAN

TETANGGA RUMAH/TANAH

1. BAPAK TONI Kanan 1.

2. IBU YUNI Kiri 2.

3. BAPAK RERI Depan 3.

--- Belakang 4.
*) disesuaikan dengan lokasi