PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

Upt PUSKESMAS BINANGA

KECAMATAN MAMUJU
Binanga, Kecamatan Mamuju, Kab. Mamuju Prov, Sulawesi Barat 91511

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : …….. / …… / PB / ……. / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter :
………………………………………………………………………………………

Menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Dikarenakan SAKIT perlu beristirahat selama ………………… sejak

………………… s/d …………………

Mamuju, ……………………….. 2022

Pemeriksa,