KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MIS MUHAMMADIYAH TRANGSAN

SLARONG RT.04/RW.10
Kecamatan Gatak, Kabupaten Sukoharjo - Jawa Tengah

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : SURYO HANINDYO GIBRAN RAKA

BUMI
2. NIS : 111233110060162436
3. NISN : 3108114806
4. Tempat Tanggal Lahir : SUKOHARJO, 03 Maret 2010
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke :1
9. Alamat Peserta Didik : BANGAKAN Rt 02 Rw01 LUWANG
GATAK JAWA TENGAH 57557
10. Nomor Telepon Rumah/HP : 6288221143002
11. Sekolah Asal : BA Luwang 2
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas :I
b. Pada tanggal : 18 Juli 2016
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : NUR CAHYA DWI NUGRAHA
b. Ibu : ISLAMI
14. Alamat Orang Tua : Bangakan Rt 02 Rw01 LUWANG GATAK
JAWA TENGAH 57557
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Buruh
16. Nama Wali Siswa :
Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa :

SUKOHARJO, 18 Juli 2016

Kepala Madrasah

Foto
3x4

Edy Nuryanto. S.Ag

NIP. -

. _ SURYO HANINDYO GIBRAN RAKA BUMI _ 3108114806 Halaman 1