Kop Surat Instansi

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

SURVEY PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

I. PENDAHULUAN
Pembangunan kesehatan pada dasarnya menyangkut semua segi kehidupan, baik
fisik, mental, maupun sosial ekonomi. Penyelenggaraan pembangunan kesehatan meliputi
upaya kesehatan dan sumber dayanya yang dilakukan secara terpadu dan
berkesinambungan guna mencapai hasil yang optimal (Undang-Undang No.23 Tahun 1992
Tentang Kesehatan). Orientasi pembangunan kesehatan yang semula sangat menekankan
upaya kuratif dan rehabiitatif, secara bertahap diubah menjadi upaya kesehatan yang
terintegrasi menuju kawasan sehat dengan peran aktif masyarakat.

II LATAR BELAKANG
PHBS di sekolah adalah sekumpulan perilaku yang dipraktikkan oleh peserta
didik, guru, dan masyarakat lingkungan sekolah atas dasar kesadaran sebagai hasil
pembelajaran, sehingga secara mandiri mampu mencegah penyakit, meningkatkan
kesehatannya, serta berperan aktif dalam mewujudkan lingkungan sehat.
Sekolah selain berfungsi sebagai tempat pembelajaran juga dapat menjadi
ancaman penularan penyakit jika tidak dikelola dengan baik. Lebih dari itu, usia sekolah
bagi anak juga merupakan masa rawan terserang berbagai penyakit, misalnya kecacingan
perut, demam berdarah, diare, dsb. Untuk menghindari berbagai ancaman penyakit tersebut
maka sekolah harus menerapkan PHBS.
Oleh karena itu, perlu dilakukan survey PHBS di tatanan Institusi Pendidikan,
untuk mengetahui kebiasaan hidup sehat anak-anak di sekolah mulai dari sekolah dasar
(SD), sekolah menengah pertama (SMP) dan sekolah menengah umum (SMU) di wilayah
kerja Puskesmas ......
Ada beberapa indikator yang dipakai sebagai ukuran untuk menilai PHBS sekolah
yaitu :
1. Mencuci tangan dengan air mengalir dan menggunakan sabun
2. Mengkonsumsi jajanan yang sehat di kantin sekolah
3. Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
 4. Olahraga yang teratur dan terukur
5. Memberantas jentik nyamuk
6. Tidak merokok di sekolah
7. Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap 6 bulan
8. Membuang sampah pada tempatnya

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terwujudnya Institusi Pendidikan Ber-PHBS
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatnya kemandirian dan peran serta warga sekolah dalam PHBS.
b. Sekolah menjadi lembaga pembelajaran tentang PHBS
c. Para pendidik menjadi mitra pengembangan PHBS di tatanan sekolah.

IV. KELUARAN YANG DIHARAPKAN

1. Meningkatnya kemandirian dan peran serta warga sekolah untuk ber-PHBS, sehingga
anak sekolah tumbuh sehat, cerdas, dan berprestasi.
2. Anak sekolah mampu menjadi kader kesehatan bagi keluarganya

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1 Survey PHBS dengan Petugas mengajukan pertanyaan-pertanyaan
menggunakan blanko Survey sesuai dengan yang ada di blanko survey
PHBS Institusi Pendidikan 8 Petugas melakukan pencatatan pada blanko
indikator survey
2 Observasi sarana dan prasarana Petugas melakukan observasi sarana dan
yang mendukung PHBS prasarana (kebersihan jamban, puntung
rokok/asbak, ada tidaknya jentik di bak
penampungan air, tersedianya tempat
sampah, sarana cuci tangan, kantin sehat).
3 Pencatatan dan pelaporan Petugas melakukan pencatatan dan
menentukan klasifikasi (I-IV)
Petugas merumuskan masalah untuk
menentukan intervensi yang akan dilakukan.
Petugas melaporkan hasil kegiatan pada
Kepala Puskesmas.
VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Petugas membuat jadwal Survey PHBS Institusi Pendidikan
2. Petugas berkoordinasi dengan lintas program dalam pelaksanaan kegiatan
3. Petugas membuat surat pemberitahuan dan menyampaikannya kepada Institusi
Pendidikan yang akan di survey
4. Petugas malaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditentukan
5. Petugas melakukan pencatatan hasil kegiatan dan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas untuk dibahas di minilok bulanan.

VI. SASARAN
Sasaran Survey PHBS Institusi Pendidikan adalah sekolah SD/MI,
SMP/Mts, SMA/MA.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Adapun jadwal kegiatan Survey PHBS Institusi Pendidikan terlampir.

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Pelaksanaan kegiatan survey PHBS Institusi Pendidikan dievaluasi oleh PJ
UKM dan selanjutnya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dilakukan setiap melakukan kegiatan oleh Pelaksana Program

Promkes dan dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dilakukan evaluasi.

X. PEMBIAYAAN

Mengetahui Sidoarjo, ........................

Kepala Puskesmas ..... Pelaksana Program Promkes

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP NIP
 CHECK LIST SURVEY PHBS
INSTITUSI PENDIDIKAN

INSTITUSI PENDIDIKAN :
TANGGAL :
PELAKSANA :

Jika dilaksanakan. Silahkan isi kolom di bawah ini dengan memberi tanda (√)
NO SURVEY PHBS MELAKU TIDAK KET.
KAN
1 Petugas membuat jadwal kegiatan Survey
PHBS tatanan Institusi Pendidikan
2. Petugas membuat surat pemberitahuan dan
menyerahkannya kepada institusi pendidikan
yang akan dilakukan survey PHBS
3. Petugas mempersiapkan alat dan bahan berupa
alat tulis menulis, blanko survey PHBS tatanan
institusi pendidikan.
4. Petugas melaksanakan Survey PHBS sesuai
dengan jadwal yang dibuat.
5. Petugas melakukan pencatatan hasil
wawancara dan observasi dalam
kuesioner/blanko yang dibawa secara cermat

6 Petugas melakukan perekapan dan

mengurutkan permasalahan yang ada

Sidoarjo, 2017
Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS ..... PJ UKM Essensial

Nama Lengkap
NIP Nama Lengkap
NIP

KUISIONER PENILAIAN
 PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

Nama Sekolah :
Alamat :
Kab / Kota :
Provinsi :

No PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah murid/siswa mencuci tangan dengan air yang mengalir dan
1. menggunakan sabun?
( observasi fasilitas cuci tangan )
Apakah murid/siswa mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah?
2.
( observasi jajanan yang disediakan di kantin sekolah )
Apakah murid/siswa menggunakan jamban / toilet yang bersih dan
3. sehat?
( observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat )
4. Apakah murid / siswa olah raga yang teratur dan terukur ?
Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan
5. sekolah?
( Observasi bak/tempat penampungan air bersih dan bebas jentik )
Apakah murid/siswa, guru tidak merokok di sekolah?
6.
(observasi puntung rokok, asbak dan bau puntung rokok )
Apakah murid/siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan setiap 6 bulan?
7.
( Periksa KMS anak sekolah/register pemeriksaan bagi setiap murid /
siswa )
Apakah murid/siswa membuang sampah pada tempatnya?
8. ( observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah
berserakan)
JUMLAH

KETERANGAN :

Klasifikasi I : Jika jumlah jawaban “ YA “ 1 - 2

Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban “ YA “ 3 - 4
Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban “ YA “ 5 - 6
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban “ YA “ 7 – 8

Istituasi pendidikan meliputi : SD/MI, SLTP/MTs, SMU/SMK/MA, PT / Akademi

 JADWAL SURVEY PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

NO TANGGAL SEKOLAH KETERANGAN

1. 24 Februari 2017 SDN KEBONAGUNG I

2. 25 Februari 2017 SDN KEDUNGSOLO
3. 27 Februari 2017 SDN KESAMBI
4. 28 Februari 2017 SDN KEBAKALAN
5. 1 Maret 2017 SDN LAJUK
6. 2 Maret 2017 MI KEDUNGBOTO
7. 3 Maret 2017 SDN CANDIPARI I
8. 4 Maret 2017 SDN PESAWAHAN
9. 7 Maret 2017 SDN WUNUT I
10. 2 Mei 2017 MI KHALID BIN WALID
11. 3 Mei 2017 SDN KEBONAGUNG II
12. 4 Mei 2017 SDN KEBONAGUNG IV
13. 5 Mei 2017 MI KEDUNGSOLO
14. 1 Agustus 2017 MI SUNAN AMPEL KESAMBI
15. 2 Agustus 2017 MI LAJUK
16. 3 Agustus 2017 SDN KEDUNGBOTO
17. 4 Agustus 2017 SDN CANDIPARI II
18. 5 Agustus 2017 MI PESAWAHAN
19. 7 Agustus 2017 SDN WUNUT II
20. 8 Agustus 2017 SD MUHAMMADIYAH V
21. 9 Agustus 2017 SMPN II PORONG
22. 10 Agustus 2017 SMP SUNAN AMPEL
23. 11 Agustus 2017 SMP NURUL HUDA
24. 12 Agustus 2017 SMP MUHAMMADIYAH 4
25. 14 Agustus 2017 SMP PGRI
26. 15 Agustus 2017 MTs KHALID BIN WALID
27. 5 September 2017 MA AL AISYAH
28. 6 September 2017 SMA MUHAMMMADIYAH 4
29. 7 September 2017 SMK PGRI
30. 8 September 2017 SMK SUNAN AMPEL
31. 9 September 2017 SMA NURUL HUDA