PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jln. Raya Palagimata No.  (0402) 28258780, email : baubaudpmptsp@gmail.com
BAUBAU

SURAT IZIN WALIKOTA BAUBAU

NOMOR : 440.01/103/SIPD/XI/2021
TENTANG
IZIN PRAKTIK DOKTER
WALIKOTA BAUBAU
Dasar : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;
2. Peraturan Walikota Baubau Nomor 32 Tahun 2021 tentang Pendelegasian
Kewenangan Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko dan
Nonperizinan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Baubau.
Memperhatikan : 1. Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.01/MENKES/4394/2020 tentang Registrasi dan Perizinan Tenaga Kesehatan
pada Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) tanggal 29 Desember
2020
2. Permohonan Sdr. (i), drg. WA ODE ANASTASIA MULIANI IZAT, Sp.Perio tanggal 2
November 2021;
3. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Nomor : 503/7767 Tanggal 11
November 2021.
MENGIZINKAN
Kepada :
N a m a : drg. WA ODE ANASTASIA MULIANI IZAT, Sp.Perio
Tempat Tanggal Lahir : Bau-Bau, 5 September 1982
Alamat : Jl. Drs. La Ode Halaka Manarfa No. 24
Nomor STRD : 7322801321119591
Masa Berlaku STRD : 5 September 2026
Nomor Rekomendasi OP : 060/PDGI_KOTA.BAUBAU/10/21
Untuk Praktik sebagai : DOKTER SPESIALIS
Nama/Alamat Praktik : BLUD RSUD KOTA BAUBAU
Jl. Drs. H. La Ode Manarfa Kel. Baadia Kec. Murhum Kota Baubau
Izin Praktek : Kesatu
Masa Berlaku SIPD : 16 November 2021 s.d 5 September 2026
Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan pekerjaan/praktik harus mengikuti standar dan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi serta selalu mematuhi ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku;
2. Surat Izin Praktik Dokter (SIPD) ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan point 1 (satu) di atas
dan pekerjaan/praktik dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin;
3. Surat Izin Praktik Dokter (SIPD) hanya berlaku 3 (tiga) tempat pekerjaan/praktik dan dapat diperpanjang
14 (empat belas) hari sebelum habis masa berlakunya.
Demikian Surat Izin Praktik Dokter (SIPD) ini di keluarkan, untuk dapat dipergunakan dan jika terdapat
kekeliruan/kesalahan akan di adakan perbaikan.
Ditetapkan di : Baubau
Pada Tanggal : 16 November 2021
a.n. WALIKOTA BAUBAU
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOTA BAUBAU,
Biaya Retribusi :
Rp. 0,00
(Nol Rupiah)
SUARMAWATI, S.Si., M.Si.
Pembina Tk. I
NIP. 19741114 200003 2 004
Tembusan
1. Walikota Baubau di Baubau (Sebagai Laporan) :
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau di Baubau;
3. Ketua Ikatan Dokter Indonesia/Persatuan Dokter Gigi Indonesia Cabang Baubau di Baubau.
• Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BPPT sesuai dengan UU ITE No. 11
Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 yang berbunyi “Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik merupakan alat bukti hukum yang sah”