Anda di halaman 1dari 1

KLINIK INSANI

No. Izin 503 / 0002 / PKIPK / 417.316 / V / 2020


Jalan Raya Pulorejo, Kel. Pulorejo, Kota Mojokerto - 61325
No Telp (0321) 5283160 / 0822-3236-0201 Email klinikinsanimojokerto@yahoo.com

Mojokerto, 12 September 2022


Nomor :
Perihal : Permohonan Alat Kontrasepsi
Lampiran :-

Kepada
Kepala Dinas Kesehatan P2KB Kota Mojokerto
di tempat

Sehubungan dengan kekosongan stok alat kontrasepsi yang kami gunakan untuk
pelayanan, maka kami mengajukan bantuan alat kontrasepsi dengan rincian sebagai berikut :
No Uraian Jumlah
1 KB Suntik 3 bulan 5 box

Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas bantuannya kami sampaikan terimakasih.

Mojokerto, 12 September 2022


Dokter Penanggung Jawab
KLINIK INSANI

dr. RINA DWI RAKHMA

Anda mungkin juga menyukai