PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD PUSKESMAS LANGENSARI 1
Jl. Raya Banjar KM.9 Kel. Bojongkantong Kec. Langensari Kota Banjar 46325
Telp. (0265) 742920 - E-mail : pkmlangensari1@gmail.com

“PRO JUSTITIA”
Nomor 800/503 /Lg.1/X/2022
Lampiran : -
Perihal : Visum et Repertum

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Digit Galuh Gantina selaku dokter umum di
Puskesmas Langensari 1, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian
Jawa Barat Resor Banjar Sektor Langensari tertanggal Enam Oktober Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua No : B/02/X/2022/Reskrim pada hari Rabu tanggal Lima Oktober Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua pukul Dua Belas Waktu Indonesia Barat, telah dilakukan pemerikasaan terhadap
korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : PAINAH Binti PAIMAN

Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 09 Juli 1974
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Sindangmulya RT 002 RW 009 Ds. Kujangsari
Kec. Langensari Kota Banjar

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

1.

KESIMPULAN :

1.

Banjar, 06 Oktober 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Digit Galuh Gantina