ANAK LAMPIRAN II-a

PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 5 TAHUN 2016

TENTANG
PEDOMAN KRITERIA PENETAPAN KECELAKAAN KERJA, CACAT, DAN PENYAKIT AKIBAT
KERJA SERTA KRITERIA PENETAPAN TEWAS BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA

LAPORAN
KRONOLOGIS KEJADIAN

Tana Toraja, 15 Maret 2022

Nomor : 421.5/ 044 - UPT SMK.3/TATOR/DISDIK Kepada

Lampiran :- Yth. Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota/
Perihal : Laporan Kronologis Kejadian Kepala Badan/Sekjen
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AFRIKAKA B. ROMBETASIK, S.Pd
NIP : 19650405 198812 1 001
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk.I / IV.b
Jabatan : Kepala UPT SMK Negeri 3 Tana Toraja

Dengan ini melaporkan dengan hormat bahwa PNS :

Nama : Drs. MUH. ARIEF
NIP : 19661114 201601 1 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan : Guru / Wakasek Sarana dan prasarana
Instansi : SMK Negeri 3 Tana Toraja

Telah Meninggal Dunia karena menjalankan tugas kewajibannya dalam proses pembimbingan peserta didik pada mata pelajaran
yang diampuh akibat kecelakaan kerja pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 17 Februari 2022
Jam : 15.38
Tempat : RSUD Lakipadada Tana Toraja

Adapun peristiwa yang mengakibatkan PNS tersebut tewas adalah sebagai berikut :
1. Pada pukul 08.30 WITA Membimbing Siswa yang sedang Praktek
2. PNS bersangkutan Jatuh dari ketinggian ± 2 m saat membimbing siswa pemasangan batu pada jurusan Bisnis Konstruksi dan
Properti. Dalam keadaan bersimbah darah (masker yang digunakan berlumur darah) dan tidak sadarkan diri akibat benturan,
PNS tersebut langsung dievakuasi oleh siswa dan dibawa ke Puskesmas Ulusalu, kecamatan Saluputti oleh beberapa rekan
guru untuk mendapatkan pertolongan.
3. TIMKES Puskesmas kemudian merujuk PNS ke RSUD Lakipadada kabupaten Tana Toraja dalam keadaan tidak sadarkan diri.
4. PNS tersebut langsung menjalani perawatan di UGD RSUD Lakipadada kabupaten Tana Toraja. Selanjutnya korban tersebut
diobservasi dalam kondisi tidak sadarkan diri. Oleh karena keterbatasan fasilitas penunjang peralatan medis yakni alat CTSCAN
pada RSUD Lakipadada kabupaten Tana Toraja, Tim dokter segera merekomendasikan rujuk ke RS Regional Wahidin Sudiro
Husodo, Makassar.
5. Pada saat persiapan keberangkatan tim rujuk RSUD Lakipadada kabupaten Tana Toraja untuk membawa korban PNS tersebut,
tiba – tiba kondisi korban semakin menurun dan dilakukan penanganan darurat oleh tim medis saat itu. Sebelum korban PNS
tersebut dinaikkan ke ambulance rujukan, PNS tersebut Meninggal Dunia. pada hari Kamis Tanggal 17 Februari 2022 sekitar
pukul 15.38 di RSUD Lakipadada kabupaten Tana Toraja.

Demikianlah laporan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pejabat Yang Melaporkan,

Plt. Kepala UPT SMKN 3 Tana Toraja,

AFRIKAKA B. ROMBETASIK, S.Pd

NIP. 19650405 198812 1 001
 ANAK LAMPIRAN I-b
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 5
TAHUN 2016
TENTANG
PEDOMAN KRITERIA PENETAPAN KECELAKAAN KERJA, CACAT,
DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA SERTA KRITERIA PENETAPAN
TEWAS BAGI PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA

LAPORAN KRONOLOGIS
TENTANG KEJADIAN KECELAKAAN KERJA

Tana Toraja, 15 Maret 2022

Nomor : 421.5/ …….. – UPT SMK.3/TATOR/DISDIK Kepada

Lampiran :- Yth. Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota/
Perihal : Laporan Kronologis Tentang Kejadian Kepala Badan/Sekjen
Kecelakaan Kerja Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AFRIKAKA B. ROMBETASIK, S.Pd
NIP : 19650405 198812 1 001
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk.I / IV.b
Jabatan : Kepala UPT SMK Negeri 3 Tana Toraja

Dengan ini melaporkan dengan hormat bahwa PNS :

Nama : Drs. MUH. ARIEF
NIP : 19661114 201601 1 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan : Guru / Wakasek Sarpras
Instansi : SMK Negeri 3 Tana Toraja

Telah mengalami kecelakaan kerja karena menjalankan tugas kewajibannya.

Laporan ini didasarkan pada bukti-bukti/keterangan sebagai berikut :

a. Bahwa pada hari Rabu tanggal 16 Februari 2022. dalam perjalanan dari …………… menuju …………………… /dalam
rangka menjalankan tugas kewajibannya/berdasarkan Surat Perintah Nomor :
…………………………………………………………………….. Tanggal …………………………… diperintahkan untuk
menjalankan tugas dan kewajibannya telah mengalami kecelakaan kerja ; dan
b. Berdasarkan Berita Acara Nomor : ……………………………………………………………………………… Tanggal
…………………………………….. yang dibuat oleh …………… kecelakaan tersebut bukan karena kesalahan PNS.
Dengan ini kami mengusulkan agar kepada PNS yang mengalami kecelakaan kerja tersebut, dinyatakan kecelakaan kerja
dan diberikan :
a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikianlah laporan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Yang Melaporkan,

Plt. Kepala UPT SMKN 3 Tana Toraja,

AFRIKAKA B. ROMBETASIK, S.Pd

NIP. 19650405 198812 1 001