SURAT PERNYATAAN TALAK / CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hamdi
Tempat, tanggal lahir : Bogor, 09 November 1981
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp. Rawakaso Rt 19/09 Ds. Jatisari Kec. Cileungsi
Kab. Bogor

Selanjutnya disebut pihak pertama (suami) dengan kesadaran dan tanpa paksaan
atau tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan ini pada hari ini saya pihak
pertama (suami), menyatakan atau mamberikan talak 2 kepada :
Nama : Nurlelah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp.Parungbanteng Rt 01/01 Ds. Cibarusah Jaya
Kec. Cibarusah Kab. Bekasi

Selanjutnya disebut pihak kedua (istri), bahwa sejak hari ini Selasa Tanggal 11 Juli
Tahun 2017 Saudari NURLELAH BINTI DIDING sudah bukan istri saya dan
tanggung jawab saya lagi menurut syariat islam, dan persoalan-persoalan yang
berkaitan dengan mantan istri saya tersebut bukan menjadi tanggung jawab saya
lagi.

Bilamana saudari NURLELAH BINTI DIDING mendapatkan jodoh di kemudian

hari dengan orang lain, saya persilahkan menikah lagi, dan saya tidak menuntut
atau menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya.

Demikian surat pernyataan talak / cerai ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Surat ini akan saya lanjutkan dan sepengetahuan KUA setempat.

Bekasi, 11 Juli 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

( NURLELAH ) ( HAMDI )

Saksi-saksi
I Yuliawati
II Novitasari