TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

16-11-2022 3601174811040002 RENA RESPIANA

16-11-2022 3691170706050002 M.ANDREA

16-11-2022 3601194107050012 MIFTAHUL

16-11-2022 3601171703030004 RENDI HIDAYAT

16-11-2022 3601173006040001 NURUFIAH

16-11-2022 3601171008050002 ADE MIFTAHUDIN

16-11-2022 3601126008050003 TIANA SARI

16-11-2022 3601175008100001 AMELIA

16-11-2022 3601182011050003 RIFKI FAUZI

16-11-2022 360116209050002 SEPTIANI

16-11-2022 3601171102060004 ADIATUL M

16-11-2022 3601172210040001 A HASAN M

16-11-2022 3601176011090002 IKE NOVIA ANGGRAINI

16-11-2022 3601174402090005 SALSABILA NADIVA

16-11-2022 3601165309090002 SITI NURJANAH

16-11-2022 3601176509090004 SEPTI FITRIANI

16-11-2022 3601176804080002 SRIWULAN

16-11-2022 3601170209090001 ZIDAN RAMADAN

16-11-2022 3601175406090005 ZELIRA RAHMA AMANDA

16-11-2022 3601176003100002 ANISA FHATARONI

16-11-2022 3601175104090005 BELA AULIA

07-11-2022 3601173004060001 SOLIHIN

07-11-2022 3601175007050001 SUHANA

07-11-2022 3601171111060001 TATU NURUL S

07-11-2022 3601176401060002 TIRTA PANJI

07-11-2022 3173042810061003 WULAN

07-11-2022 360117404060007 AHMAD DAFA

07-11-2022 3601186310050003 AINI INDAH

07-11-2022 36017490505001 DWI

07-11-2022 3601174802070002 ESIH

07-11-2022 3601342811050007 FANI

07-11-2022 3601180812050003 ITRIA H

07-11-2022 3601180812050001 FITRIA NURZAKIA

 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

08-11-2004 PEREMPUAN Banten

07-06-2005 PEREMPUAN Banten

29-12-2005 LAKI-LAKI Banten

17-03-2003 LAKI-LAKI Banten

30-06-2004 PEREMPUAN Banten

10-08-2005 LAKI-LAKI Banten

20-08-2005 PEREMPUAN Banten

02-09-2005 PEREMPUAN Banten

20-11-2005 LAKI-LAKI Banten

22-09-2005 LAKI-LAKI Banten

11-02-2008 LAKI-LAKI Banten

22-10-2004 LAKI-LAKI Banten

20-11-2009 PEREMPUAN Banten

04-02-2009 PEREMPUAN Banten

13-09-2009 PEREMPUAN Banten

25-09-2009 Perempuan Banten

16-04-2009 Perempuan Banten

02-09-2009 LAKI-LAKI Banten

14-06-2009 Perempuan Banten

20-03-2010 Perempuan Banten

11-04-2009 Perempuan Banten

17-11-2006 LAKI-LAKI Banten

29-09-2006 PEREMPUAN Banten

10-11-2006 PEREMPUAN Banten

18-02-2006 LAKI-LAKI Banten

05-01-2007 PEREMPUAN Banten

07-03-2004 LAKI-LAKI Banten

17-03-2004 PEREMPUAN Banten

06-04-2006 PEREMPUAN Banten

10-07-2006 PEREMPUAN Banten

08-02-2006 LAKI-LAKI Banten

19-08-2006 LAKI-LAKI Banten

05-11-2005 PEREMPUAN Banten

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Pandeglang POJOK

Kab. Pandeglang NEMBOL

Kab. Pandeglang MENGGER

Kab. Pandeglang NEMBOL

Kab. Pandeglang TAMAN JAYA

Kab. Pandeglang CIKONENG

Kab. Pandeglang KALANG SARI

Kab. Pandeglang TAMAN JAYA

Kab. Pandeglang CITAMAN

Kab. Pandeglang PASIR BULUH

Kab. Pandeglang GIMA

Kab. Pandeglang GUNUNG SARI

Kab. Pandeglang SALANGARI

Kab. Pandeglang POJOK

Kab. Pandeglang GOMBRANG

Kab. Pandeglang ALBARKAH

Kab. Pandeglang KADUKASO

Kab. Pandeglang MANDALAWANGI

Kab. Pandeglang POJOK

Kab. Pandeglang SAMALA

Kab. Pandeglang PANGGILINGAN

Kab. Pandeglang KP PAMDAT

Kab. Pandeglang KP CURUGLEMO

Kab. Pandeglang KP MANDALWANGI

Kab. Pandeglang KP MARGASARI

Kab. Pandeglang KP KALANGSARI

Kab. Pandeglang KP MANDALASARI

Kab. Pandeglang KP CIKONENG

Kab. Pandeglang KP CIBULAKAN

Kab. Pandeglang KP KADUMARIA

Kab. Pandeglang KP MANDALAWANGI

Kab. Pandeglang GUNUNGSARI

Kab. Pandeglang KP MANDALASARI

STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PENDIDIKAN BELUM

SLTA PENDIDIKAN BELUM

SLTA PENDIDIKAN BELUM

SLTA PENDIDIKAN BELUM

SLTA PENDIDIKAN BELUM

SLTA PENDIDIKAN BELUM

SLTA PENDIDIKAN BELUM

SLTA PENDIDIKAN BELUM

SLTA PENDIDIKAN BELUM

SLTA PENDIDIKAN BELUM

SLTA PENDIDIKAN BELUM

SLTA PENDIDIKAN BELUM

 TEKANAN DARAH IMT

GOLONGAN DARAH SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM)

100 80 152.00

110 80 163.00

100 80 149.00

100 80 160.00

100 80 170.00

100 80 168.00

90 70 159.00

100 70 157.00

100 70 166.00

100 70 152.00

100 70 137.00

100 70 157.00

100 70 145.00

100 70 152.00

100 70 151.00

110 70 152.00

110 70 143.00

100 70 141.00

100 70 144.00

100 70 152.00

100 70 153.00

110 80 151.00
120 80 140.00

110 70 153.00

100 75 142.00

120 70 142.00

100 70 146.00

100 80 155.00

120 66 143.00

110 72 142.00

110 60 146.00

120 70 160.00

110 70 157.00
IMT

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA GANGGUAN PE

BERAT BADAN (KG)

MATA KANAN

45.00 59 TIDAK

45.00 59 TIDAK

47.00 58 TIDAK

45.00 62 TIDAK

59.00 59 TIDAK

59.00 59 TIDAK

52.00 52 TIDAK

58.00 58 TIDAK

50.00 59 TIDAK

40.00 58 TIDAK

49.00 60 TIDAK

46.00 62 TIDAK

41.00 64 TIDAK

49.00 72 TIDAK

38.00 62 TIDAK

42.00 63 TIDAK

41.00 57 TIDAK

48.00 58 TIDAK

42.00 60 TIDAK

43.00 58 TIDAK

45.00 69 TIDAK

43.00 66 TIDAK
40.00 62 TIDAK

54.00 73 TIDAK

50.00 63 TIDAK

45.00 78 TIDAK

55.00 71 TIDAK

45.00 67 TIDAK

45.00 78 TIDAK

40.00 70 TIDAK

45.00 76 TIDAK

49.00 70 TIDAK

85.00 69 TIDAK
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

MATA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GGUAN PENDENGARAN

RUJUK RS DIAGNOSIS

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK SUMBATAN SERUMEN

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK SUMBATAN SERUMEN

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK SUMBATAN SERUMEN

TIDAK

TIDAK