RUKUN TETANGGA 001 /001

KELURAHAN KAMPUNG BULAK KECAMATAN NANGGERANG

BOGOR

Surat Pernyataan

Perihal : Surat Domisili

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT 001/001 Kel.kampung bulak
Kec.naggerang Bogor, Menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………………..
Tempat tgl/lahir : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Status Perkawinan : …………………………………………………………..
Kewarganegaraan : …………………………………………………………..

Orang tesebut diatas,adalah benar benar warga kami dan berdomisili di RT 001/001
Kel.Kampung bulak Kec.nanggerang Bogor. Surat keterangan ini di buat untuk perlengkapan
keperluan…………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini di buat,untuk dapat digunakan sebagai manamestinya

Jakarta,27 Oktober 2022

Ketua RT 001

(Ningsih dwiana)