RUMAH SAKIT UMUM DHARMA IBU TERNATE

Jln. A. Mononutu No. 125, Ternate 97713, Maluku Utara

Telp. (0921) 3121951, Email: rsudharmaibu@yahoo.com
Website; rsudharmaibu@blogspot.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU DHARMA IBU TERNATE

Nomor :10.001/KEP-DIR/RSUDI/RI/XI/2022

TENTANG
PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP TAHUN 2022
DI RSU DHARMA IBU TERNATE

DenganRahmatTuhan Yang Mahakuasa, Direktur RSU Dharma Ibu Ternate:

MENIMBANG : 1. Bahwa Rumah sakit adalah instansi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan kesehatan secara Optimal yang
menyediakan pelayanan gawat darurat, rawat inap dan rawat
jalan.
2. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan
kinerja rumah sakit dharma ibu maka perlu di bentuk pokja
pengendalian program.
3. Rawat inap adalah pelayanan kesehatan perorang yang meliputi
observasi, diagnose, pengobatan, keperawatan, rehabilitas
medik, dengan menginap di ruang rawat inap pada sarana
kesehatan rumah sakit di mana dengan alasan medik penderita
harus menginap
4. Bahwa berdasarkan angka 1,angka 2, dan 3 maka perlu di susun
program kerja dan Tim instalasi rawat inap
MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Presiden Republik indonesia No. 19 tahun 2016
pasal 22 pelayanan kesehatan yang diiiiii jamin
4. Keputusan Direktur RSU Dharma ibu ternate Nomor
10.001/KEP/DIR/RI/ 2022 tentang pembentukan tim Instalasi
Rawat Inap
 MEMUTUSKAN : Keputusan Direktur RSU Dharma Ibu Ternate Tentang program
kerja dan Tim instalasi rawat inap di RSU Dharma Ibu Ternate
tahun 2022

PERTAMA : Program kerja Tim intsalasi rawat inap terlampir dalam

lampiran
keputusan ini.
KEDUA : Pelaksanaan program kerjaTim instalasi rawat inap menjadi
tanggung jawab kepala instalasi rawat inap di RSU Dharma Ibu
Ternate dan di laporakan ke Direktur
KETIGA : Anggaran terkait pelaksanaan program kerja berasal dari RSU
Dharma Ibu Ternate
KEEMPAT : ini berlaku sejak tanggal di tetapkan,dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka
akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Ternate
Pada tanggal :

dr. Sutomo Raharjo, Sp.A

Direktur

Tembusan
1. Ka Bagian keuangan
2. Komite mutu RSU Dharma ibu ternate
3. Arsip
 PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP TAHUN 2022 DI RSU DHARMA
IBU TERNATE

BAB I
Pendahuluan

Rumah sakit adalah semua sarana kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat, tidakan medik yang dilaksanakan
selama 24 jam melalui upaya kesehatan perorangan. Dalam penyelenggaraan layanan
rumah sakit, maka rumah sakit harus melakukan uoaya peningkatan mutu pelayanan
umum dan pelayanan medik baik melalui akreditasi, sertifikasih, ataupun proses
peningkatan mutu lainnya.
Dalam perkembangannya rumah sakit telah berubah menjadi suatu institusi
yang sangat kompleks sehingga memerlukan suatu manajemen yang baik. Dengan
menikuti standar akreditasi rumah sakit di Indonesia maka diharapkan rumah sakit
akan dapat memberikan sebuah pelayanan yang baik, pelayanan yang baik ini tidak
akan terwujud apabila rumah sakit tidak mempethatikan fasilitas keamanan untuk
pasien (patien safety), pengunjung dan petugas ( keselamatan dan kesehatan kerja ).
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komperhensif dan integrative yang menyangkut struktur, proses,
outcome secara objektif, sistemik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan
kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
pelayanan pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga
pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Mutu pelayanan kesehatan dirumah sakit perlu didukung oleh sumber daya
yang dimiliki meliputi sumber daya manusia, sarana, prasarana, peralatan medis, dan
anggaran rumah sakit yang memadai. Berdasarkan Misi rumah sakit yaitu *
Mengoptimalkan seluruh kemampuan secara professional dalam pelayanan yang
dijiwai cinta kasih dan pengorbanan* oleh karena itu diperlukan suatu program kerja
tahunan guna meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit pada tahun 2022.
 BAB II
Latar Belakang

Rumah sakit merupakan tempat layanan umum yang didalamnya terdapat

aktivitas yang melibatkan pelanggan ( pasien), penunjung, pedagang, kariyawan
rumah sakit, dan masyarakat sekitar rumah sakit. Berkaitan dengan hal tersebut maka
perlu di upayakan penyediaan fasilitas pelayanan kesehtan yang aman bagi orang
yang ada didalam rumah sakit, maupun masyarakat sekitarnya.
Program kerka merupakan bagian dari pengelolaan rawat inap secara keseluruhan.
Rawat inap melakukan berbagai tindakan dan kegiatan yang berhubungan dengan
pelayanan yang berasal dari manusia. Sehingga petugas rawat inap harus memberikan
pelayanan yang berkualitas dan professional. Petugas rawat inap mempunyai sikap
dan kemampuan untuk melakukan tugas sesuai SPO serta mengontrol bahan atau alat
secara baik. Untuk memberikan pelayanan yang berkualitas professional maka perlu
disusun program, sebagai acuan pelaksana.
 BAB III
TUJUAN

1. Tujuan Umum
a. Terselenggaranya Pelayanan rumah sakit secara optimal sesuai dengan visi
misi rumah sakit
b. Meningkatkan mutu pelayanan instalasi rawat inap
2. Tujuan Khusus
a. Terselenggaranya pelayanan instalasi rawat inap yang bermutu.
b. Tersedianya SDM yang professional dan berkualitas.
c. Tersedianya sarana, prasarana dan pelaratan medis yang memadai.
d. Terciptanya lingkungan kerja yang aman dan sehat untuk pegawai,pasien,dan
pengunjung rumah sakit.
 BAB IV
KEGIATAN

A. PROGRAM
1. Program pengendalian mutu pelayanan instalasi rawat inap
a. Survey kepuasan pasien
b. Pencatatan dan pelaporan standar pelayanan minimal
2. Program pengembangan sarana, prasarana, dan peralatan rumah sakit.
a. Pengadaan prasarana dan peralatan.
1) Rekam jantung / EKG 12 lid
2) Penambahan bel untuk kelas II dan III
3) Troli emergensi
4) Thermometer infrared mengurangi resiko infeksi
5) Water heater untuk memenuhi kebutuhan personal hygiene ( memandikan
pasien)
6) Loker perawat
7) AC untuk ruang perawat dibutuhkan karena untuk penyimpanan obat-
obatan yang ada di rawat inap
8) Nurse station di buat baru didepan ruang perawat untuk mempermuda
pencatatan dan pengawasan, serta file penting terjaga kerahasiaannya, troli
pengobatan bias masuk ruangan.
9) Komputerisasi dan jaringan internet, mempermuda mengakses asuhan
keperawatan terkini dan mengupdate data pasien secara sistematis.
b. Pemeliharaan sarana, prasarana dan peralatan
Semua sarana, pra sarana dan peralatan yang ada di instalasi rawat inap.
3. Program pengembangan sumber daya manusia
a. Program pelatihan BTCLS untuk 2 orang
b. Program pelatihan keperawatan
1) Pelatihan management keperawatan
2) Pelatihan perawatan luka
3) Pelatihan costumer service
c. Program orientasi perawat baru
4. Program keselamatan dan kesehatan kerja rumah sakit
a. Peningkatan keamanan pasien, pengunjung, dan petugas rumah sakit
 1) Peningkatan hand hygine
2) Peningkatan penggunaan APD
3) Penertiban pengunjung dan penunggu
b. Pemeliharaan kesehatan pegawai
1) Vaksinasi hepatitis B bagi seluruh tenaga kesehatan perawat di rawat inap
2) General check up secara berkala
c. Kesehatan lingkungan kerja
d. Pencatatan KNC, KTD, KPC, dan sentinel di rumah sakit
e. Identifikasih pasien sesuai dengan SPO
f. Gelang pasien di buat menggunakan barcode
g. Peningkatan komunikasih efektif
B. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Program pengendalian mutu pelayanan instalasi rawat inap
a. Survey kepuasan pasien
Pelaksana kegiatan : Seluruh perawat rawat inap
Waktu pelaksanaan : Setiap ada pasien rawat inap
Cara pelaksanaan :
- Survey kepuasan pelanggan di lakukan
dengan penyebaran kuesioner kepuasan
pelanggan di berikan kepada seluruh pasien
rawat inap
- Pencatatan SPM di lakukian setiap bulan dan
untuk pelaporan di lakukan setiap 1 bulan

2. Program pengembangan sarana, pra sarana, dan peralatan rumah sakit

a. Melakukan analisa kebutuhan pengadaan alat
Pelaksana kegiatan : kepala rawat inap
Waktu pelaksanaan : incidental ( sesuai kebutuhan )
Cara pelaksanaan : melakukan analisa berdasarkan data tentang
kebutuhan alat ( alat rusak, sudah tidak sesuai
dengan perkembangan jaman)
b. Mengajukan surat permohonan alat
Pelaksana kegiatan : staf yang ditunjuk
 Waktu pelaksanaan
Cara pelaksana
c. Penerimaan alat atau uji fungsi alat baru
Pelaksana kegiatan
Waktu pelaksanaan
Cara pelaksana
d. Inventaris alat
Pelaksana kegiatan
Waktu pelaksaan
Cara pelaksanaan
e. Kalibrasi dan pemeliharaan alat
Pelaksanaan kegiatan
Waktu pelaksanaan
Cara pelaksanaan
f. Monitor tindak lanjut
Pelaksanaan kegiatan
Waktu pelaksanaan
Cara pelaksanaan
g. Dokumentasi
Pelaksana kegiatan
Waktu pelaksaan
: incidental
: kepala rawat inap mengajukan surat
permohonan pengadaan alat yang disertai
analisis kebutuhan alat, yang ditandatangani
kepala rawat inap, kepala bidang keperawatan
dan pelayanan medis.
: kepala rawat inap dan petugas pemasok alat
: saat ada alat baru
: pemasok alat memberikan fasilitas uji fungsi
alat dan pelatihan dalam penggunaan alat,
trouble shooting dan perbaikan sederhana. Alat
harus layak pakai dan berfungsi baik sebelum
digunakan.
: staf yang ditunjuk
: setahun sekali
: semua alat yang di miliki IRNA diinventarisir
status kepemilikannya, kondisinya bagaimana
dan kondisi khusus lain yang penting diketahui.
: staf yang di tunjuk
: sesuai SPO kelibrasi peralatan rawat inap
: sesuai SPO kalibrasi peralatan rawat inap
: staf yang di tunjuk
: incidental
: apabila ada trouble dan kerusakan-kerusakan
alat maka di catat.
: staf yang ditunjuk
: incidental
 Cara pelaksanaan : seluruh kegiatan program pengembangan
sarana dan prasarana rawat inap di lakukan
pendokumentasian.
3. Program pembangunan sumber daya ,manusia
a. Program pelatihan BTCLS untuk satu orang perawat
Pelaksana kegiatan : staf yang di tunjuk
Waktu pelaksaan : sesuai kebutuhan
Cara pelaksanaan : kepala rawat inap menganalisa masa berlaku
SIP dan SIK staf. Kepala rawat inap melakukan pengajuan permohonan
pengikutsertaan pelatihan keperawatn kepada direktur dengan disertai
tandatangan bidang keperawatan dan pelayanan medis.
b. Program pelatihan keperawatan
Pelaksana kegiatan : staf yang di tunjuk
Waktu pelaksaan : sesuai kebutuhan
Cara pelaksanaan : Kepala rawat inap melakukan pengajuan
permohonan pengikutsertaan pelatihan keperawatan kepada direktur dengan
disertai tandatangan bidang keperawatan dan pelayanan medis.
c. Program Orientasi Pegawai Baru
Pelaksana kegiatan : staf yang di tunjuk
Waktu pelaksaan : sesuai kebutuhan
Cara pelaksanaan : pegawai baru dijadwalkan orientasi tentang
seluruh kegiatan rawat inap.
4. Program keselamatan dan kesehatan kerja rawat inap
a. Peningkatan keamanan pasien, pengunjung, dan petugas rawat inap
Memonitor pelaksanaan cuci tangan dan penggunaan APD bagi staf, pasien
dan pengunjung rawat inap
Pelaksana kegiatan : staf yang di tunjuk
Waktu pelaksaan : sesuai kebutuhan
Cara pelaksanaan : staf rawat inap melakukan melakukan
sosialisasi dan mengajarkan cara cuci tangan
yang benar kepada pasien dan keluarg pasien.
b. Pemeliharaan Kesehatan Pegawai
Vaksinasi hepatitis B bagi tenaga kesehatan perawat
Pelaksana kegiatan : staf yang di tunjuk
 Waktu pelaksaan : sesuai kebutuhan
Cara pelaksanaan : melakukan pendataan pegawai yang belum
vaksin, menunjukan surat kepada direktur untuk
pengadaan vaksin yang ditandatangani wadir
pelayanan kesehatan
c. Program Kesehatan Lingkungan Kerja
Melakukan kegiatan jumat bersih
Pelaksana kegiatan : seluruh staf rawat inap
Waktu pelaksanaan : setiap hari jumat
Cara pelaksanaan : setiap hari jumat
dilakukan kerja bakti membersihkan lingkungan
rawat inap.
d. Keselamatan pasien rawat inap
1) Program pencatatan KNC, KDT, KPC dan Sentinel di rumah sakit
Pelaksana kegiatan : seluruh pegawai rawat inap
Waktu pelaksanaan : setiap ada insiden
Cara pelaksanaan : setiap ada insiden yang terjadi, harus dilakukan
pelaporan insiden. Prosedur pelaporan sesuai
yang telah di tetapkan rumah sakit/SPO
pelaporan insiden.
2) Identifikasi Pasien
Pelaksana kegiatan : seluruh pegawai rawat inap
Waktu pelaksanaan : setiap ada insiden
Cara pelaksanaan : Gelang pasien dibuat menggunakan barcode
3) Komunikasi efektif
Pelaksana kegiatan : seluruh pegawai rawat inap
Waktu pelaksanaan : setiap ada insiden
Cara pelaksanaan : seluruh tindakan atau kegiatan yang akan
dilakukan pasien harus dilakukan komunikasi
efektif (sesuai SPO)
TABEL KEGIATAN

NO PROGRAM RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG BIAYA

JAWAB
1. SDM 1. Penambahan perawat Kabid
2. Pelatihan/ Diklat Lapangan
3. Pemeriksaan
kesehatan pegawai/ 6
bulan sekali
2. Fasilitas 1. EKG Logistis
2. Infus pump investaris
3. Syinge pump
4. Suction
5. Tirai ruangan
6. Alat pemanas darah
7. Termus darah
8. Loker perawat
9. Troli emergency
10. Oksigen transfer
3. sosialisasi  Rapat evaluasi/ 3 bulan
sekali
 Rapat kinerja / bulan
( komite mutu)

4. Melakukan Untuk mengurangi kesalahan Kepala

evaluasi identifikasi pasien dalam instalasi rawat
kinerja pelayanan inap
perawat dan
rekan medis
5. Membagikan Kepuasan pelanggan Pasien dan
angket keluarga
kepuasan
pasien rawat
inap
C. SASARAN
1. Program pengendalian mutu pelayanan instalasi Rawat inap.
a. Sarana dan prasarana fasilitas rawat inap
b. Staf rawat inap
2. Program pengembangan sarana, prasarana dan peralatan rumah sakit
a. Fasilitas dan saran aprasarana rawat inap
3. Program pengembangan sumber daya manusia
a. Staf rawat inap
4. Program keselamatan dan kesehatan kerja rawat inap
a. Staf rawat inap
b. Pasien
c. Fasilitas dan sarana prasarana rumah sakit
 BAB V
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Program pengendalian mutu pelayanan instalasi rawat inap

a. Evaluasi
Evaluasi kegiatan dapat di dilihat dari pelaksanaan jadwal kegiatan. Dilakukan
setiap enam bulan sekali.
b. Pelaporan
Pelaporan di lakukan masing-masing oleh staf yang di tunjukan dan di ajukan
oleh kepala rawat inap.
2. Program pengembangan sarana, pra sarana, dan peralatan rumah sakit
a. Avaluasi
Evaluasi kegiatan dapat di lihat dari pelaksanaan jadwal kegiatan. Di lakukan
sesuai kebutuhan.
b. Pelaporan
Pelaporan masing-masing di lakukan oleh staf yang di tunjuk dan diajukan
oleh kepala kepala rawat inap.
c. Program pengembangan sumber daya manusia
1) Evaluasi
Evaluasi kegiatan dapat dilihat dari pelaksanakan jadwal kegiatan. Di
lakukan sesuai kebutuhan.
2) Pelaporan
Pelaporan masing-masing di lakukan oleh staf yang di tunjuk dan di
ajukan oleh kepala rawat inap
1. Program pengendalian mutu pelayanan instalasi rawat inap.
a. Pencatatan
Pencatatan dan pendokumentasian di lakukan secara rutin. Catatan kegiatan di
kumpulkan sebagai bahan evaluasi akhir tahun.
b. Pelaporan
Pelaporan kegiatan di lakukan setahun sekali pada akhir tahun di tunjukan
pada bidan pelayanan medis.
c. Evaluasi
Evaluasi pelaksanaan kegiatan pelaksanaan sekali setahun pada bulan
desemberoleh kepala instalasi rawat inap.
2. Program pengembangan sarana,prasarana, dan peralatan.
a. Pencatatan
Pencatatan dan pendokumentasian di lakukan secara rutin. Catatan kegiatan di
kumpulkan sebagai bahan evaluasi pada akhir tahun.
b. Pelaporan
Pelaporan kegiatan di lakukan sekali setahun pada akhir tahun di tunjukan
kepada bidang pelayanan medis.
c. Evaluasi
Evaluasi pelaksanaan kegiatan sekali setahun pada bulan desember oleh
kepala instalasi rawat inap.
3. Program pengembangan sumber daya manusia.
a. Pencatatan
Pencatatan dan pendokumentasian di lakukan secara rutin. Catatan kegiatan di
kumpulkan sebagai bahan evaluasi sebagai tahun
b. Pelaporan
Pelaporan kegiatan di lakukan sekali setahun pada akhir tahun di tujukan
kepada bidang pelayanan medis.

c. Evaluasi
Evaluasi pelaksanaan kegiatan sekali setahun pada bulan desember oleh
kepala instalasi rawat inap.
4. Program keselamatan dan kesehatan kerja rawat inap
a. Pencatatan
Pencatatan dan pendokumentasian di lakukan secara rutin. Catatan kegiatan di
kumpulkan sebagai bahan evaluasi pada akhir tahun
b. Pelaporan
Pelaporan kegiatan yang berkaitan dengan insiden di lakukan setiap ada
insiden. Dan pelaporan secara umum di laporkan sekali setahun pada akhir
tahun ditujukan pada bidang pelayanan medis.
c. Evaluasi
Evaluasi pelaksanaan kegiatan sekali setahun pada bulan desember oleh
kepala instalasi rawat inap.
 BAB VI
Penutup

Rancangan kerja dapat tersusun hasil dari monitoring dan evaluasi program
dan kegiatan dari instalasi kerja di lingkungan rawat inap di RSU Dharma Ibu.
Rencana kerja disusun dengan harapan dapat meningkatkan mutu pelayanan kepada
masyarakat di bidang pelayanan keperawatan. Namun lebih menekankan bagaimana
masyarakat dapat dengan mudah mendapatkan fasilitas pelayanan yang terbaik dan
dapat membangun rasa kepercayaan pada RSU Dharma Ibu.

Semoga program kerja instalasi rawat inap RSU. DHARMA IBU

TERNATE dapat dilaksanakan sesuai dengan perencanaan yang di buat, sehingga
pelayanan rawat inap dapat berjalan sesuai dengan SPO, VISI, MISI, DAN MOTO
RSU. DHARMA IBU.
 STRUKTUR ORGANISASI
INSTALASI RAWAT INAP LANTAI 5
RSU DHARMA IBU TERNATE

Direktur
Dr. Sutomo R. Sp.A

Kabid Keperawatan
Sr. Angelita W. S.Kep.,Ns

Kepala Intalasi ranap LT 5

Linda Saha Amd.Kep

Ketua TIM Ketua TIM

Hariyanti Syafrudin Amd,Kep Asriani Ulfa Quilim S.Kep., Ns

Perawat Pelaksana Perawat Pelaksana

Nadia ulfa S.Kep., Ns 1. Shulastri Batita Amd.Kep
2. Heidy Alfionita Burere S.Kep.,Ns

Di tetapkam
di Ternate
Tanggal 5
januari 2022

Dr Sutomo
Raharjo Sp.A
 ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

PASIEN

INDIKASI RAWAT
IGD JALAN KLINIK RAWAT JALAN

PROSES ADMINISI

KETERSEDIAAN TEMPAT

PASIEN MENDAPAT TEMPAR DAN DI ANTAR PERAWAT MENUJU RUANGAN

RAWAT

PROSES PERAWATAN
DI RAWAT INAP

BELUM SEMBUH SEMBUH MENINGGAL

DIPERBOLEHKAN PEMURASARAAN
PULANG JENAZAH
RUJUK PULANG APS

ADMINISTRASI/KEUANGAN

PULANG
 PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

No. Dokumen: No Revisi: Halaman

1/2

STANDAR Tanggal terbit : Di tetapkan oleh:

OPERASIONAL Direktur
PROSEDUR
Pengertian Menyiapkan pasien yan akan pulang atas permintaan sendiri (menolak
melanjutkan perawatan)
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam persiapan pasien
yang akan pulang atas permintaan sendiri (menolak melanjutkan
perawatan)
Kebujakan 1. SK Direktur Tentang Kebijakan Umum Pelayanan Rumah Sakit.
2. SK Direktur tentang Pedoman Pelayanan dan Pengorganisasian
Komite Keperawatan Rumah Sakit.
Prosedur 1. Perawat menghubungi dokter jaga ruangan dan dokter
penanggung jawab perawatan (DPJP) untuk menginformasikan
bahwa pasien/ keluarga minta pulang atas pemintaan sendiri
(menolak melanjutkan perawatan).
2. DPJP menjelaskan kepada pasien/ keluarga tentang penyakit
pasien dan resiko-resiko yang mungkin timbul jika perawatan
dihentikan.
3. Apabila DPJP berhalangan hadir, maka penjelasan pasien/
keluarga tentan penyakit pasien dan resiko-resiko yang mungkin
timbul jika perawatan dihentikan didelegasikan kepada dokter
jaga ruangan.
4. Perawat melakukan validasi data pada pasien dan atau keluarga
bahwa pasien dan atau keluarga sudah bulat untuk pulang atas
permintaan sendiri (menolak melanjutkan perawatan) serta
memahami penjelasan dokter akan resiko-resiko yang mungkin
timbul.
5. Apabil pasien memiliki dokter keluarga, dokter jaga atau perawat
menghubungi dokter tersebut untuk menginformasikan bahwa
pasien/ keluarga sudah bulat keputusannya untuk pulang atas
permintaan sendiri.
6. Perawat menyiapkan surat pernyataan penolakan yang berisi
pernyataan pulang atas permintaan sendiri atau menolak
melanjutkan perawatan termasuk alasannya. Jika terpasang alat
medis invasif, maka dilakukan juga informed consent untuk
pencabutan alat tersebut. Mintalah pasien atau keluarga untuk
mengisinya secara lengkap.
7. Perawat melakuan cek ulang obat-obatan, surat-surat yang
 diperlukan untuk pemulangan yang telah disiapkan sebelumnya,
misal: resep, resume keperawatan, resume medis dan formulir
pemeriksaan bila perlu

PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

No. Dokumen: No Revisi: Halaman

1/2

STANDAR Tanggal terbit : Di tetapkan oleh:

OPERASIONAL Direktur,
PROSEDUR
Prosedur 8. Perawat menghubungi dokter jaga ruangan dan dokter
penanggung jawab perawatan (DPJP) untuk menginformasikan
bahwa pasien/ keluarga minta pulang atas pemintaan sendiri
(menolak melanjutkan perawatan).
9. DPJP menjelaskan kepada pasien/ keluarga tentang penyakit
pasien dan resiko-resiko yang mungkin timbul jika perawatan
dihentikan.
10. Apabila DPJP berhalangan hadir, maka penjelasan pasien/
keluarga tentan penyakit pasien dan resiko-resiko yang mungkin
timbul jika perawatan dihentikan didelegasikan kepada dokter
jaga ruangan.
11. Perawat melakukan validasi data pada pasien dan atau keluarga
bahwa pasien dan atau keluarga sudah bulat untuk pulang atas
permintaan sendiri (menolak melanjutkan perawatan) serta
memahami penjelasan dokter akan resiko-resiko yang mungkin
timbul.
12. Apabil pasien memiliki dokter keluarga, dokter jaga atau perawat
menghubungi dokter tersebut untuk menginformasikan bahwa
pasien/ keluarga sudah bulat keputusannya untuk pulang atas
permintaan sendiri.
13. Perawat menyiapkan surat pernyataan penolakan yang berisi
pernyataan pulang atas permintaan sendiri atau menolak
melanjutkan perawatan termasuk alasannya. Jika terpasang alat
medis invasif, maka dilakukan juga informed consent untuk
pencabutan alat tersebut. Mintalah pasien atau keluarga untuk
mengisinya secara lengkap.
14. Perawat melakuan cek ulang obat-obatan, surat-surat yang
diperlukan untuk pemulangan yang telah disiapkan sebelumnya,
misal: resep, resume keperawatan, resume medis dan formulir
 pemeriksaan bila perlu.
15. Perawat menyiapkan dan mengisi formulir informasi dan edukasi
pasien pulang/ keluar rumah sakit serta memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarga tentang hal-hal yang harus
diperhatikan dan dilakukan oeh pasien di rumah, meliputi :
a. Tindakan keperawatan dan hal yang dilakukan jika terjadi
kegawatan pada pasien.
b. Obat yang herus diminum
c. Pengaturan makan (dietnya)
d. Kegiatan-kegiatan/ aktivitas yang tidak boleh dilakukan.
e. Pentingnya pemeriksaan ulang secara teratur terhadap
penyakitnya.
16. Prosedur khusus untuk pasien yang pulang atas permintaan sendiri
dengan alat medis invasif, ventilator atau alat bantu nafas (endo
tracheal tube), maka pencabutan alat tersebut dilakukan di RS
oleh pihak keluarga dengan dibimbing oleh DPJP atau Dokter
jaga ruangan.
17. Perawat memastikan persyaratan administrasi pemulangan sudah
dilaksanakan dan dilakuan kroscek kebagian administrasi bahwa
adimistrasi pemulangan sudah selesai.
18. Simpan copy resume medis dan formulir informasi dan edukasi
pasien pulang/ keluar rumah sakit ke dalam berkas medis pasien.
Perawat melakukan cuci tangan sesudah melakukan tindakan.
Unit kerja Semua unit/ instansi yang menyelenggarakan pelayanan rawat inap.