Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini yang memberi kuasa :


1. Karmin B Jamil : ......................... 6. Muhammad Yakub : .........................
2. Samsurijal : ......................... 7. Yahbib Kumullah : .........................
3. Mila Karmilah : ......................... 8. Yahdi Kumullah : .........................
4. Muhammad Yusup : ......................... 9. M. Hafiz Rizki : .........................
5. Muhamad Yakub : .........................

Kami memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : RASWEN
Tempat Tgl. Lahir : Bekasi, 05 Mei 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nik : 3216024505720002

Untuk mengurus administrasi kelengkapan Surat Keterangan Ahli Waris Alm. Bapak Jamil Bin
Mukti Ali

Demikian surat kuasa ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hurip Jaya, 10 Maret 2022


Yang Menerima Kuasa

RASWEN
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RASWEN
Tempat Tgl. Lahir : Bekasi, 05 Mei 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nik : 3216024505720002

Dengan ini menerangkan bahwa atas pernikahan saya almarhum Jamil Bin Mukti Ali dikaruniai 9
orang anak ( sembilan orang anak terlampir ) :

1. KARMIN B JAMIL Laki-laki Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 12-04-1981 Alamat : Kp.
Sembilangan RT. 005/003 Ds. Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi NIK :
3216021204810019
2. SAMSURIJAL, Laki-laki Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 07-10-1983 Alamat : Kp.
Sembilangan RT. 005/003 Ds. Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi NIK :
3216020710830004
3. MILA KARMILA Perempuan Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 05-09-1991 Alamat : Kp.
Sembilangan RT. 005/003 Ds. Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi NIK :
3216024905910002
4. MUHAMMAD YUSUP Laki-laki Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 27-01-1994 Alamat : Kp.
Sembilangan RT. 005/003 Ds. Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi NIK :
3216022701940004
5. MUHAMAD YAKUB Laki-laki Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 07-10-1983 Alamat : Kp.
Sembilangan RT. 005/003 Ds. Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi NIK :
3216020710830003
6. MUHAMMAD YAKUB Laki-laki Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 07-10-1983 Alamat : Kp.
Sembilangan RT. 005/003 Ds. Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi NIK :
3216021306940002
7. YAHBIB KUMULLAH Laki-laki Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 27-04-1999 Alamat : Kp.
Sembilangan RT. 005/003 Ds. Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi NIK :
3216020412990004
8. YAHDI KUMULLAH Laki-laki Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 08-09-2001 Alamat : Kp.
Sembilangan RT. 005/003 Ds. Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi NIK :
3216022603020003
9. M. HAFIZ RIZKI Laki-laki Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 11-11-2012 Alamat : Kp.
Sembilangan RT. 005/003 Ds. Hurip Jaya Kec. Babelan Kab. Bekasi NIK :
3216021111120003

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tidak
ada paksaan dari manapun, apabila dikemudian hari terjadi permasalahan atau gugatan
maka kami yang tersebut diatas ( saya ( RASWEN ) dan 9 anak kandung akan bertanggung
jawab sepenuhnya ).

Hurip Jaya, 10 Maret 2022


Yang Mebuat Pernyataan

RASWEN

Anda mungkin juga menyukai