YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM PESANTREN

SMK NURUL ISLAM

PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN AJARAN 2022/2023
Sekertariat : Jl. Desa Sumber Jaya No. 99 Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan

1 Program Keahlian : TKRO TKJ TBSM

Teknik Kendaraan Ringan Otomotif Teknik Komputer dan Jaringan Teknik dan bisnis Sepeda Motor

BIODATA CALON PESERTA DIDIK

2 NISN : Harus diisi sesuai yang tertera di Ijazah /SKL
3 NIK (No. KTP / yg tercantum di KK) :
4 Nama Lengkap (Sesuai Ijazah/SKL) :
5 Nama Panggilan :
6 Tempat Lahir (Sesuai Ijazah/SKL) : Tanggal / /
7 Agama : Islam Hindu Kristen Khatolik Budha Lainnya
8 Anak Ke : Dari Bersaudara Status Anak Kandung Tiri
9 Jumlah Saudara : Kandung Tiri Bahasa Sehari-hari
10 Alamat : Dusun/ Jalan
Desa/ Kel Kec.
Kabupaten Kode Pos
11 Jarak Ke Sekolah : Km No. HP
12 Email (Jika Ada) :
13 Transportasi :
14 Asal Sekolah :
DATA KARTU SOSIAL (diisi dan dilampirkan fc kartu sosial jika ada)
Nomor Kartu Nama Di Kartu
15 KIP (Kartu Indonesia Pintar) :
16 PKH (Program Keluarga Harapan) :
17 KIS (Kartu Indonesia Sehat) :
DATA FISIK
18 Gol. Darah : O A B AB Berat Badan Kg Tinggi Badan Cm
19 Riwayat Penyakit (Kronis) :
DATA ORANG TUA/ WALI
Data Ayah Data Ibu
20 Nama :
21 NIK (No. KTP / yg tercantum di KK) :
22 Tempat / Tanggal Lahir :
23 Pendidikan Terakhir :
24 Pekerjaan :
25 Penghasilan Per bulan : Rp Rp
26 Alamat : Dusun/ Jalan
Desa/ Kel Kec.
Kabupaten Kode Pos
HP Orang Tua :

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa data yang diisikan pada formulir ini adalah
data yang valid dan siap mematuhi tata tertib SMK Nurul Islam Jati Agung

Jati Agung, 2022

Orang Tua/ Wali Calon Peserta Didik

Berkas yang dilampirkan

1. Fotocopy KK (Kartu Keluarga) : 2 Lembar
2. SKL (Surat Keterangan Lulus) : 2 Lembar
3. Fotocopy KTP Orang Tua/ Wali : 1 Lembar
4. Kartu sosial (KIP, PKH, KIS, dll) * Jika ada : 1 Lembar