Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN AKSES

RUANG SERVER

Tanggal Permintaan ……….. / ………. / ………..

INFORMASI PENGUNJUNG
NIK
Nama
Perusahaan / Instansi
Jabatan
Email /No HP

Detail Permintaan Akses

Alasan Akses Ke Ruang Server : ☐ Pergantian Perangkat Server dan Jaringan


☐ Pemeliharaan Perangkat Server dan Jaringan
☐ Penambahan Perangkat Server dan Jaringan
Lainnya :
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

Detail Alasan Akses Ke Ruang Server :

Nama Tanda Tangan


1. Pemohon

2. Diketahui Oleh

3. Disetujui Oleh

Catatan :

Instalasi SIMRS RSUD Cideres

Anda mungkin juga menyukai