Anda di halaman 1dari 2

CHECK LIST PERSIAPAN OPERASI

Nama Pasien :
Tgl Lahir Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita*

Nama Tindakan Operasi : ……………………………………………………………………………………………


Tanggal, Jam Rencana operasi : ……………………………………………………………………………………………
Dokter Operator Tindakan Operasi : ……………………………………………………………………………………………

TD : ………….. mmHg Tinggi badan : …………..Cm


N : ………….. x/mnt Berat badan : …………..Kg
RR : ………….. x/mnt Gol. Darah : …………..
T : ………….. oC Riwayat alergi obat : …………..
SpO2 : ………….. %

1. Persiapan Administrasi ada tidak


 Persetujuan Tindakan kedokteran   ……………………………………………………….
 Persetujuan Tindakan Anestesi   ……………………………………………………….
 Persiapan darah untuk tranfusi   WB,PRC, TC, FFP, TRP,Plasma konvalesen )*
 Persetujuan Tindakan tranfusi darah   ……………………………………………………….
 Info program ke IBS   ……………………………………………………….
 Pendaftaran Rawat Inap   ……………………………………………………….
 Hasil Laboratorium   DR, Ur, Cr, PT,APTT,INR )*
 Hasil Radiologi   Thorax, CT Scan, USG )*
 Hasil EKG   ……………………………………………………….
 Rekam Medis Lama   ……………………………………………………….

2. Persiapan Fisik ada tidak


 Gelang identitas pasien   ……………………………………………………….
 Persiapan Puasa   mulai jam: ………………………………………
 Pemasangan akses Intravena   No……………………………di……………………
 Pemberian obat premedikasi   1……………………………………………………….
2………………………………………………………
3………………………………………………………
 Lavement   ……………………………………………………….
 Pemasangan kateter/DC   No:…………………………Kunci :……………ml
 Cukur / skeren daerah operasi   ……………………………………………………….
 Melepas protese, gigi palsu, kontak lens   ……………………………………………………….
……………………………………………………….
 Pembersihan cat kuku, make up, dll   ……………………………………………………….
 Melepas aksesori, perhiasan dll   ……………………………………………………….
 Pemberian site marking area operasi   ……………………………………………………….

)* coret yang tidak perlu


Perawat,

( )

Anda mungkin juga menyukai