Prtese parcial removvel retida por attachment e barra de ouro cimentada sobre implantes osseointegrados: relato de caso clnico

Relato de Caso/ Case Report Carvalho, W., Ferreira, V.F., Gouva, C.V.D.

Prtese parcial removvel retida por attachment e barra de ouro cimentada sobre implantes osseointegrados: relato de caso clnico Removable partial denture retained by attachment and a gold bar cemented over osseointegrated implants: a clinical report
Waldimir Rocha Carvalho*, Vincius Farias Ferreira**, Cresus Vinicius Depes Gouva***

* Mestre em Odontologia -UFF, Professor - UFF, Diretor -Ibraperio ** Mestrando em Odontologia - UFF ** Professor Doutor titular de Ocluso Sub-Coordenador do programa de Ps-graduao em Odontologia - UFF Descritores Prtese Parcial Removvel, Implantes Dentrios, Odontologia Geritrica.

Resumo As prteses parciais removveis tm sido amplamente utilizadas na Odontologia, no entanto os trabalhos publicados mostrando a associao entre este tipo de prtese e os implantes osseointegrados so raros na terapia com implantes. A combinao de implantes e restauraes fixas em pacientes parcialmente dentados nem sempre possvel de serem executadas por razes anatmicas, mdicas ou econmicas. Esse trabalho tem como objetivo apresentar um caso clnico de reabilitao bucal de um paciente idoso com prtese parcial removvel retida por encaixes tipo ERA e conjunto barra-clipe cimentado sobre implantes osseointegrados. Abstract Removable partial denture has been largely used in Dentistry practice. However, association between removable partial denture and osseointegrated implants is a rare prosthetic solution utilized in implant dentistry therapy. The combination of implants and fixed restorations in partially edentulous patients sometimes is difficult to implement. The contraindication can be based on anatomic, medical and economics factors. The objective of this work is to present a clinical case of oral rehabilitation of partially dentate aged patient using removable partial denture retained for ERA attachments and a clip-bar system cemented over osseointegrated implants.

Key-words Removable Partial Denture, Dental Implants, Geriatric Dentistry.

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Correspondncia para / Correspondence to: Waldimir Rocha Carvalho Av. Presidente Wilson, 165/810 Centro - Rio de Janeiro - RJ - CEP 20030-020 / E-mail:

INTRODUO
Com o aumento da expectativa de vida, o Brasil, assim como vrios pases do mundo, tem visto a sua populao de idosos crescer. Este crescimento representa claramente um aumento na demanda por trabalhos odontolgicos que produzam esttica, funo e conforto restaurando a fontica e a sade bucal. De acordo com censo realizado pelo Ministrio da Sade, 25,54% da populao so desdentados totais na faixa etria de 35 a 44 anos de idade.4 A perda de dentes parece progressiva, uma vez que 57,91% dos pacientes na faixa etria entre 65 e 74 anos apresentam edentulismo. A prtese parcial removvel (PPR) um tratamento amplamente utilizado na Odontologia e tem sua indicao confirmada na clnica diria e por inmeros artigos publicados sobre este assunto no Brasil e no exterior. 3,8,10 A terapia com implantes osseointegrados, que foi originalmente desenvolvida por Branemark e seus colaboradores, visava reconstruo de arcadas completamente edntulas. As modificaes no protocolo original foram motivadas pela necessidade de atender ao diversificado aumento da populao de pacientes com edentulismo parcial e as necessidades da Odontologia restauradora em dar respostas aos novos anseios desta mesma populao. Portanto, novas formas de tratamento tm sido estudadas e

A literatura cientfica reconhece que o tratamento com implantes tem resultados benficos tanto funcionais quanto psicolgicos e h evidncias cientficas de que os implantes podem melhorar a qualidade de vida9. Nesse contexto, os implantes osseointegrados tm sido uma ferramenta indispensvel para o profissional reabilitar casos que vo desde unitrios a complexos em arcos parcialmente dentados. Entretanto, a utilizao de implantes para reter e suportar uma PPR uma soluo prottica relativamente rara tanto na literatura internacional quanto na brasileira que pode ser proposta para pacientes, nos quais o tratamento com prteses fixas no vivel por razes tcnicas ou econmicas. 5 O objetivo deste artigo descrever uma reabilitao bucal de um paciente idoso com uma PPR retida por um attachment ERA e um sistema barra-clipe cimentado sobre implantes osseointegrados.

RELATO DE CASO

Odontologia. Cln.-Cientf., Recife, 8 (1): 67-72, jan/mar., 2009

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Paciente do sexo masculino com 62 anos de idade buscou tratamento no Instituto Brasileiro de Periodontia, insatisfeito com sua esttica e sua mastigao. Aps o exame clnico, foi proposta a seguinte sequncia como terapia: 1- Instrues de higiene bucal para o paciente; 2- tratamento periodontal dos quatro quadrantes; 3- extrao do elemento 14 com a manuteno de rebordo alveolar; 4- enxertos sseos com a finalidade de instalao de implantes e 5- reabilitao prottica da arcada superior. O paciente no quis reabilitar a sua arcada inferior que possua uma PPR com reteno a grampos. (Figura 1)

Depois de exposto para o paciente as possibilidades de tratamento, o mesmo optou pela a instalao de trs implantes sem a utilizao de enxertos, um conjunto barra-clipe cimentado sobre os implantes, preparao dos elementos 13, 12, 11 e 21 para a confeco de coroas em metalo-cermicas esplintadas e um attachment ERA na distal do 13 com a finalidade de auxiliar na reteno de uma PPR. Trs implantes (BioHorizons Implant Systems, Inc., Birmingham, AL) foram instalados no rebordo remanescente (Figura 2). A cirurgia de segundo estgio foi executada seis

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meses depois e trs cicatrizadores (BioHorizons Implant Systems, Inc., Birmingham, AL) foram parafusados. Os dentes superiores foram preparados (Figura 3) e seus provisrios foram confeccionados e cimentados com cimento provisrio (Temp Bond, Kerr Romulus Mi.). A moldagem dos implantes e dos elementos dentrios foi executada aps trs semanas com casquetes de resina e polissulfeto (Regular Permalastic Kerr, Romulus, Mi.). Os postes de cimentao (BioHorizons Implant Systems, Inc., Birmingham, AL), que acompanham os implantes deste sistema, foram instalados e todo o conjunto foi moldado com silicone de adio (Express 3M do Brasil Ltda, So Paulo, Brasil) seguindo a tcnica de moldagem com moldeira fechada. (Figura 4) O antagonista foi moldado com alginato com a PPR inferior em posio (Jeltrate Chromatic Dentsply, Petrpolis RJ, Brasil ). Registros de arco facial e da ocluso foram tomados com a finalidade de montar os modelos em articulador semiajustvel para a confeco das prteses.

Figura 1- Radiografia panormica inicial.

Figura 2 - Instalao de trs implantes estratgicos em osso remanescente.

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As quatro coroas foram confeccionadas em ouro com o attachment ERA (Sterngold-Implamed, Attleboro, Mass. USA) na distal do canino e esplintadas para melhor distribuio de foras e para preservar os elementos remanescentes. Esse tipo de encaixe foi escolhido por apresentar conformao simples, facilidade de reparo, durabilidade, reteno e adaptabilidade. O conjunto barra-clipe (Sterngold-Implamed Attleboro, Mass. USA.) foi fundido para conectar os implantes visando a distribuio de foras. Embora a passividade seja o objetivo primrio nessas fundies, 19 contudo, o assentamento passivo das prteses conectadas a implantes pode ser muito difcil de se estabelecer.7 Por isso, a passividade da barra foi avaliada com a utilizao de uma cimentao provisria e a retirada da estrutura para observao e ajustes. A barra foi desenhada supra-gengivalmente para facilitar a remoo do excesso de cimento e no permitir a permanncia de espculas de cimento no sulco gengival. Todo o conjunto foi
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provado na boca do paciente (Figura 5), uma nova moldagem foi feita para a aplicao da cermica e para permitir a confeco da estrutura metlica da PPR. A estrutura metlica foi ento confeccionada e provada na boca do paciente. Os registros de ocluso e de dimenso vertical foram realizados. A estrutura metlica contendo os registros feitos no plano de cera foi montada em articulador semi-ajustvel, os dentes foram colocados na cera avaliando a esttica e a ocluso durante a prova clnica. A prtese foi ento processada e ajustada no articulador. Na instalao da prtese o conjunto barra-clipe (Figura 6) e o attachment ERA (Figura 7) foram aprovados pelo profissional e pelo paciente oferecendo resistncia s foras de deslocamento mnimo, mostrando a sua efetividade. Instrues de cuidados caseiros foram dadas ao paciente e a higiene bucal foi avaliada na consulta seguinte. O resultado final correspondeu s expectativas do paciente e dos profissionais envolvidos na terapia (Figura 8).

DISCUSSO
H um consenso na Odontologia de que as prteses fixas so normalmente preferidas em lugar das prteses removveis.1,16 No entanto difcil implementar a combinao de implantes e prteses fixas em muitas situaes de edentulismo parcial, principalmente quando h perda de tecido sseo/ mucoso. Os pilares posteriores em implantes destas prteses podem ser contra-indicados devido a fatores anatmicos, como o nervo mandibular e a extenso dos seios maxilares. 2 A utilizao de prteses parciais removveis pode favorecer a reabilitao de muitos casos de reabsoro ssea avanada produzida pela remoo cirrgica de um tumor, perda ssea severa horizontal causada por extraes dentrias prematuras ou acidentes, perda de implantes que inviabilizem prteses fixas, alm das dificuldades financeiras do paciente.

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Figura 3 - Implantes instalados. 13, 12, 11 e 21 preparados.

Figura 4 - Moldagem superior.

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A associao de PPR com implantes osseointegrados pode favorecer sobremaneira a biomecnica pela transferncia das cargas antes direcionadas mucosa para o suporte sseo por meio dos implantes12, 15. Apesar dos benefcios da associao entre PPR e implantes, existem poucos trabalhos publicados concernentes combinao de implantes e as PPR11.

Freqentemente, existe osso remanescente suficiente para a instalao de implantes, mas localizado apenas em reas que tornariam a prtese fixa extremamente difcil ou de impossvel execuo. Em pacientes com uma maxila moderadamente reabsorvida, a arcada ssea costuma estar reduzida para a palatina, pela reabsoro da tbua ssea externa (vestibular). Mesmo nesses casos existe osso suficiente, porm a sua conformao permite apenas a instalao de implantes voltados para a face palatina e distante da posio que os dentes devem assumir na restaurao final 18. Esta distncia gera a necessidade de preenchimentos, que em muitos casos

Figura 5 - Prova na boca, note a qualidade do tecido gengival.

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Figura 6 - Detalhe da barra de ouro desenhada supra-gengivalmente.

Figura 7 - Attachment ERA na distal do 13.

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Figura 8 - Viso intra-bucal da PPR instalada.

s so obtidos com gengiva artificial ou bases da PPR. Este preenchimento proporciona suporte facial necessrio e de maneira aceitvel 6. No caso apresentado, o paciente apresentava recesso ssea horizontal necessitando de reposio do tecido perdido pelas bases da PPR. Um efeito positivo na adaptao, especialmente no que concerne dico do paciente, pode ser alcanado mais rapidamente com PPR do que com prtese fixa. Observaes clnicas sugerem que os procedimentos de higiene bucal podem ser comprometidos por uma restaurao de prtese fixa construda sobre implantes. Isto particularmente verdade em pacientes com considervel reabsoro dos segmentos vestibulares ou palatinos dos alvolos maxilares os quais necessitam um posicionamento dos implantes mais para palatina resultando numa excessiva extenso do material restaurador criando um sobre-contorno da prtese. Preencher os espaos deixados pela recesso ssea com prtese fixa, do ponto de vista esttico, pode ser uma tarefa bastante difcil. Alm disso, o suporte de lbios e bochechas que pode ser obtido facilmente com PPR atravs das bases no pode ser efetivamente restaurado com prteses fixas. Um outro fator importante nas PPR a manuteno de dentes remanescentes na arcada dentria devido presena de receptores nos ligamentos periodontais, que tm sido considerados os principais responsveis pela deteco de pequenos objetos entre os dentes antagonistas12, 17. Qualquer estrutura de engenharia falha na sua parte mais frgil, e as reabilitaes bucais no so excees. Assim, toda deciso de plano de tratamento para a ocluso implantoprotegida deve ser baseada em consideraes cuidadosas, identificando a parte mais frgil em toda a restaurao e estabelecendo um planejamento oclusal e prottico para proteger aquele componente da estrutura9. No caso deste paciente idoso a parte mais frgil era a maxila que foi resolvida satisfatoriamente com a associao de implantes osseointegrados e uma prtese parcial removvel.

A prtese parcial removvel associada a implantes um mtodo vivel de reabilitar um paciente parcialmente dentado. As vantagens desta opo de tratamento so: 1- Os dentes do paciente remanescentes e saudveis so mantidos preservando a propriocepo. 2 Instalao de um nmero mnimo de implantes. 3 Instalao dos implantes em osso remanescente. 4 Custo mais baixo quando comparado a outros tipos de soluo prottica. 5 Promoo de suporte labial adequado e impedimento do escape de ar pelas bases da PPR; 6 Facilitao dos mtodos de higiene bucal pela remoo da PPR. 7 Facilitao da manuteno dos implantes pelo profissional. 8 - As cirurgias de elevao de seio maxilar so evitadas. 9 - As expectativas do cliente e dos profissionais puderam ser preenchidas.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1- Agerberg G, Carlsson GE. Chewing ability in relation to dental and general health. Analyses of data obtained from questionnaire. Acta Odontol Scand 1981;39:147-53.1 2- Battistuzzi PGFCM, Van Slooten H, Kyser AF. Management of an anterior defect with a removable partial denture supported by implants. A case report. Int J Bucal Maxillofac Implants 1992;7:112-5. 2 3- Beaumont AJ. An overview of esthetics with removable partial dentures. Quintessence Int 2002;33:747-55.3 4- Brasil, Ministrio da Sade Diviso Nacional de Sade Bucal, Projeto Sade Bucal, Brasil 2003. Condies de Sade Bucal da Populao Brasileira. 2002-2003. Resultados principais. 2004. p. 1-52.4 5- Budtz-Jorgensen E, Bochet G, Grundman M, et al. Aesthetic considerations for the treatment of partially edentulous patients with removable dentures. Pract Periodont Aesthet Dent. 2000;12:765-72.5 6- Carvalho W, Barboza EP, Gouva CV. The use of porcelain laminate veneers and a removable gingival prosthesis for a periodontally compromised patient: A clinical report. J Prosthet Dent 2005;93:315-7.6
Odontologia. Cln.-Cientf., Recife, 8 (1): 67-72, jan/mar., 2009 7- Cheshire PD, Hobkirk JA. An vivo quantitative analysis of the www.cro-pe.org.br fit of Nobel Biocare implant superstructures. J Bucal Rehabil 1996;23:782-9.7

CONCLUSES

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9- Cibirka RM, Razoog M, Lang BR. Critical evaluation of patient responses to dental therapy. J Prosthet Dent 1997:788;57481.9 10- Cunha VPP, Marchini L, Ribeiro NR, et al. Prtese parcial removvel retida por implantes: Relato de caso clnico. BCI. 2001:8;236-38. 10 11- Dietsh F, Misch CE, Robertson E. The clinical utility of a premounted abutment for cement retention. Compendium 1998;19:10-6.11 12- Freitas R, Kaiser OB, Hamata MM, Resende DRB, Kaizer ROF. Prosthetic rehabilitation of a bone defect with a teethimplant supported, removable partial denture. Implant Dent 2006;15:241-247. 13- Mijiritsky E. Implants in conjunction with removable partial dentures: A literature review. Implant Dent 2007;16:146154.12 14- Misch CE. Dental Implant Prosthetics. 1st ed. St. Louis: Elsevier Mosby; 2004. 473 p.15.13 15- Ohkubo C, Kurihara D, Shimpo H, Suzuki Y, Kokubo Y, Hosoi T. Effect of implant support on distal extension removable partial dentures: in vivo assessment. J Bucal Rehab 2007;34:52-56. 16- Shulman LB, Rogoff GS, Savitt ED, Kent RL Jr: Evaluation in reconstructive implantology. Dent Clin North Am 1986;30:32749.14

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17- Sirila HS, Laine P: Occlusal tactile threshold in denture wearers. Acta Odontol Scand 1969:27:193.15 18- Taylor TD. Fixed Implant Rehabilitation for the Edentulous Maxilla. J Bucal Maxillofac Implants 1991;6:329-37.16 19- Zarb GA, Zarb FL. Tissue integrated dental prostheses. Quintessence Int 1985;16:39-42.17

Recebido para publicao em 26/06/2008 Aceito para publicao em 30/12/2008

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