LAMPIRAN VIII

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
https://nikahdikua.com/2020/07/08/ blangko-model-n4-formulir-persetujuan-calon-pengantin /
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N4
SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias : HERMANTO
2. Bin : ASNAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3510122201900001
4. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 22-01-1990
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dusun Kedung Liwung, Rt 002 Rw 003 Desa
Kemiri, Kec Singojuruh, Kab Banyuwangi-Jawa
Timur
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : VIVY ZASMIATI ATHALIA SIOKAIN
2. Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : 5301225810970004
4. Tempat dan tanggal lahir : Kupang, 18-10-1997
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Kristen Protestan
7. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
8. Alamat : Rt 002 Rw 001 Desa Soliu, Kec Amfoang Barat
Laut, Kab Kupang-Nusa Tenggara Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Kupang, 18 Mei 2021

Calon suami Calon Istri

HERMANTO VIVY ZASMIATI ATHALIA SIOKAIN