Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Melia Nurpaidah
Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis,06 Maret 2000
Pekerjaan : Belum bekerja
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Dusun Cilubang Rt 002 Rw 014 Desa Cibanten
Kecamatan Cijulang Kabupaten Pangandaran

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan


Cijulang. Desa Cibanten
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cibanten, 13 September 2022


Mengetahui Yang menyatakan
Ketua RW

…………………………… MELIA NURPAIDAH

Anda mungkin juga menyukai