Nama : Melia Nurpaidah Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis,06 Maret 2000 Pekerjaan : Belum bekerja Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan Alamat Lengkap : Dusun Cilubang Rt 002 Rw 014 Desa Cibanten Kecamatan Cijulang Kabupaten Pangandaran
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan
Cijulang. Desa Cibanten Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.