CONTOH SURAT PERMOHONAN

Perihal : Permohonan mengikuti pendidikan spesialisasi

Kepada Yth:
1. Dekan Fakultas Kedokteran USU
2. Ketua TKP-PPDS FK USU
3. Ketua Departemen Ilmu................
Fakultas Kedokteran USU
di
Medan,

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP / NRPTT / NRP :

Tempat/Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Asal FK/Lulusan Thn :

Alamat Sekarang :

No. Telepon/Hp :

Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya memberi kesempatan kepada saya
mengikuti pendidikan spesialisasi di Bidang Ilmu ..................pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara Medan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya lampirkan persyaratan yang
dibutuhkan.

Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu , saya ucapkan terima kasih.

Medan,
Pemohon,
Materai Rp.
10.000

(-----------------------)