Program Studi Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Dan Kebidanan

Universitas Prima Indenesia

LAPORAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KASUS

Nama Mahasiswa : Sameni Ningsih

Tempat Praktek : IGD RSU Royal Prima Medan
Tanggal Praktek : 6-11 Desember 2021

KONSEP TEORI
DEFINISI
Hipertensi merupakan suatu keadaan yang menyebabkan tekanan darah tinggi secara
terus-menerus dimana tekanan sistolik lebih dari 140 mmHg, tekanan diastolik 90 mmHg
atau lebih. Hipertensi atau penyakit darah tinggi merupakan suatu keadaan peredaran
darah meningkat secara kronis. Hal ini terjadi karena jantung bekerja lebih cepat
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi di dalam tubuh (Koes
Irianto, 2014)

ETIOLOGI
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi terjadi
sebagai respon peningkatan curah jantung atau peningkatan tekanan perifer. Akan tetapi,
ada beberapa factor yang memengaruhi terjadinya hipertensi : a. Genetik : respon
neurologi terhadap stress atau kelainan ekskresi atau transport Na. b. Obesitas : terkait
dengan tingkat insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah meningkat. c.
Stress karena lingkungan d. Hilangnya elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang
tua serta pelebaran pembuluh darah (Aspiani, 2016)

FAKTOR RESIKO
A. Faktor resiko yang tidak dapat dikontrol:
1) Jenis kelamin
2) Umur
3) Keturunan
4) Pnedidikan
B. Faktor resiko hipertensi yang dapat dikonrol
1) Obesitas
2) Kurang olahraga
3) Kebiasaan merokok
4) Konsumsi garam berlebihan
5) Minum alkohol
6) Minum kopi
7) Kecemasan
PETA PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat
vasomotor, pada medulla di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula dari saraf sinpatis, yang
berkelanjutan ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ke
ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam
bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis,
pada titik ini neuron preganglion melepaskan asetikolin yang akan merangsang serabut saraf
pasca ganglion ke pembuluh darah, dimna dengna dilepaskannya neropinefrin mengakibatkan
kontriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat
mempengaruhi respons pembuluh darah terhadap rangsangan vasokonstriktor.
Saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon
rangsang emosi, kelenjar adrenalin juga terangsang mengakibatkan tambahan aktifasi
vasokonstriksi. Medula adrenal mensekresi epinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi.
Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya yang dapat memperkuat respon
vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah
ke ginjal menyebabkan pelepasan renin (Kartika, 2014)
Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II,
suatu vasokonstriktor kuat yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks
adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan
peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetuskan keadaan
hipertensi (Kartika, 2014).

Diagnosa Medik :
Hipertensi

Keluhan Utama:
Klien merasakan susah tidur disertai sakit kepala di tengkuk/ kuduk terasa berat

Kejadian penyebab/ awal dari masalah:

Klien sering merasa cemas karena penyakitnya dan juga merasa sedih karena saat ini hanya
tinggal sendiri di rumah, suami klien telah meninggal dunia, anakanak klien juga telah
menikah dan telah memiliki rumahnya masingmasing. Klien juga mengeluh sering merasa
pusing dan kurang nafsu makan

Kronologis riwayat gejala pertama kejadian atau perawatan yang telah

diterimah pasien:
Klien menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, sejak mengalami hipertensi klien telah
mengkonsumsi obat captopril sesuai dengan yang diresepkan oleh dokter. Klien tidak pernah
operasi.

Pengkajian
Kepala
Rambut tampak panjang, bersih, struktur halus, wajah simetris, wajah klien tampak sedikit
pucat, ekspresi klien tampak sedih setiap kali klien mengungkapkan perasaannya

Pernafasan dan pola nafas

a) Nola nafas : teratur
b) Frekuensi nafas : 24x/i
c) Kualitas nafas : normal
d) Bunyi nafas : bronkovesikuler
e) Penggunaan otot : tidak ada penggunaan otot bantu

Sirkulasi dan jantung

Palpasi jantung tampak, ikterus kordis teraba dan terdengar BJ 1 dan BJ II

Status Neurologi
Pada periksaan 12 saraf kranial ditemukan bahwa:
Nervus I : Penciuman baik ditandai dapat memrasakan bau minyak kayu putih.
Nervus II : Penglihatan baik, ditandai dapat meliha disampingnya dengan lirikan.
Nervus III : Klien dapat mengangkat kelopak mata ke atas.
Nervus IV : Klien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah.
Nervus V : Klien dapat mengunyah dengan baik.
Nervus VI : Klien dapat menggerakkan mata kanan dan kiri mengikuti jari telunjuk perawat.
Nervus VII: Fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien mengatakan tidak ada keluhan
pada waktu makan dan napsu makan baik. Klien dapat tersenyum.
Nervus VIII : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan perawat dan lingkungannya.
Nervus IX : Klien dapat menelan dengan baik.
Nervus X : Fungsi menelan baik, pada saat diinstruksikan mengatakan “ aaa.aaa “ uvula
terangkat dan tetap berada di median.
Nervus XI : Gerakan kepala dan bahu terganggu karena nyeri di kepala.
Nervus XII : Klien dapat menggerakkan lidahnya (terkontrol).

Ekstremitas
a) Tangan: Normal, tidak ada bengkak, tidak ada gangguan pada otot.
b) Kaki : Normal, tidak ada gangguan pada kaki

Abdomen
Abdomen tampak simetris, tidak ada benjolan dan pembengkakan pada abdomen, suara
perkusi abdomen timpani, terdengar suara peristaltik usus 7 kali/ menit, tidak kembung dan
tidak ada asites

TEST DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Darah Rutin
Rontgen dad

Terapi dan Obat- Obatan:

1. Diet rendah garam, lemak,
2. Amlodipin 5mg,
3. Ibuproven400 mg
 ANALISA DATA

Subjek: Masalah Keperawatan

- Klien mengatakan sesak nafas -Klien Pola nafas tidak efektis
mengatakan dada berdebar -Klien
mengatakan emosi tidak terkontrol jika
marah

Objek
-Klien tanpak sesak nafas
-Skala nyeri 4
TD 180/90mmhg
Nadi: 88×/ m
Pernapasan : 28×/m

Subjek Masalah Keperawatan

- Klien nampak gelisah Intoleransi Aktifitas
- Klien mengatakan napas bertambah
sesak bila banyak bergerak

Objek
-Napas klien tampak cepat dan dangkal
-Pernapasan : 28×/m

Subjek Masalah Keperawatan

- Klien menyatakan sakit kepala Nyeri akut
- klien mengatakan terasa berat pada
tengkuk
- Klien mengatakan sakit seluruh badan

Objek
- klien tampak meringis dan memegang
tengkuknya
- Skala nyeri 6 TD 180/90 mmhg
P 28 x/m

ASUHAN KEPERAWATAN

No Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi

1 Kriteria hasil - Evaluasi adanya - Mengevaluasi adanya S: Pasien
- Tanda vital dan rentang nyeri dada nyeri dada menyatakan
normal (intesitas,lokasi,dura (intesitas,lokasi,dura si) nyeri dada
 - Dapat mentoleransi si) - Mencatat adanya O: Skala nyeri 6
aktivitas,tidak ada - Catat adanya distrimia jantung TD 180/90
kelelahan distrimia jantung - Mencatatat adanya tanda mmhg
- Tidak ada edema - Catat adanya tanda dan gejala penurunan P 28 x/m
paru,perifer,dan tidak dan gejala cariac output A: Masalah
ada asites penurunan cariac - Memonitor Status kardia belum teatasi
- Tidak ada penurunan output vaskuler P: Intervensi
kesadaran - Monitor Status - Memonitor status dilanjut
kardia vaskuler pernafasan yang
- Monitor status menandakan gagal jantung
pernafasan yang - Memonitor abdomen
menandakan gagal sebagai indikator
jantung penurunan perfusi
- Monitor abdomen
sebagai indikator
penurunan perfusi
2 Kriteria Hasil: - Bantu Pasien untuk - Membantu Pasien untuk -S: Pasien
- Mampu melakukan meindetivikasi meindetivikasi aktivitas menyatakan
aktivitas sehari aktivitas yang yang mampundilakukan nyeri dada
- Berpartsivasi dalam mampundilakukan - Membantu untuk O: Skala nyeri 6
aktivitas fisik tanpa - Bantu untuk mangindentifikasi aktivitas TD 180/90
disertai peningkatan mangindentifikasi yang sesuai mmhg P 28
tekana n darah, nadi, dan aktivitas yang sesuai xx/m
RR A: Masalah
belum teratasi
P: Intervensi
dilanjut
3 Kriteria Hasil - Lakukan - Melakukan pengkajian S: Pasien
- Mampu mengontrol pengkajian nyeri nyeri secara komprehensif menyatakan
nyeri (tahu penyebab secara komprehensif termasuk lokasi nyeri dada
nyeri dan mampu termasuk lokasi karekteristi O: Skala nyeri 6
mengunakan teknik non karekteristi - Mengobservasi reaksi TD 150/90
farmokologi untuk - Observasi reaksi non verbal dari ketidak mmhg
mengurangi nyeri) non verbal dari nyamanan P 28 x/m
- Melaporkan nyeri ketidak nyamanan - Melakukan teknik A: Masalah
berkurang dengan -Gunakan teknik komunikasi terapiutik belum teratasi
mengunakan manajemen komunikasi untuk mengetahui P: Intervensi
nyeri terapiutik untuk pengalaman nyeri pasien dilanjut
- Mampu mengenal mengetahui
nyeri(skala,intesit as) - pengalaman nyeri
Menyatakan rasa pasien
nyaman setelah nyeri
berkurang
Program Studi Profesi Ners
Fakultas Keperawatan Dan Kebidanan
Universitas Prima Indenesia

LAPORAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KASUS

Nama Mahasiswa : Sameni

Tempat Praktek : IGD RS Royal Prima Medan
Tanggal Praktek : 13-18 Desember 2021

KONSEP TEORI
DEFINISI
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi dimana jantung gagal mempertahankan
sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun tekanan pengisian cukup
(Ongkowijaya & Wantania, 2016). Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan
tanda dan gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatigue (saat istirahat atau saat aktivitas)
yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung disebabkan
oleh gangguan yang menghabiskan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi
diastolik) dan atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik) (Sudoyo Aru,dkk 2009)
didalam (nurarif, a.h 2015)

ETIOLOGI
Secara umum penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai berikut : (Aspani, 2016)
a. Disfungsi miokard
b. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (sistolic overload)
1) Volume : defek septum atrial, defek septum ventrikel, duktus arteriosus paten 2
2) Tekanan : stenosis aorta, stenosis pulmonal, koarktasi aorta
3) Disaritmia
c. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic overload)
d. Peningkatan kebutuhan metabolik (demand oveload)

FAKTOR RESIKO
a. Faktor resiko mayor meliputi usia, jenis kelamin, hipertensi, hipertrofi pada LV,
infark miokard, obesitas, diabetes.
b. Faktor resiko minor meliputi merokok, dislipidemia, gagal ginjal kronik, albuminuria,
anemia, stress, lifestyle yang buruk.
c. Sistem imun, yaitu adanya hipersensitifitas.
d. Infeksi yang disebabkan oleh virus, parasit, bakteri.
e. Toksik yang disebabkan karena pemberian agen kemoterapi (antrasiklin,
siklofosfamid, 5 FU), terapi target kanker (transtuzumab, tyrosine kinase inhibitor),
NSAID, kokain, alkohol.
f. Faktor genetik seperti riwayat dari keluarga. (Ford et al., 2015)

PETA PATOFISIOLOGI
Kekuatan jantung untuk merespon sters tidak mencukupi dalam memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh. Jantung akan gagal melakukan tugasnya sebagai organ pemompa,
sehingga terjadi yang namanya gagal jantung. Pada tingkat awal disfungsi komponen
pompa dapat mengakibatkan kegagalan jika cadangan jantung normal mengalami payah
 dan kegagalan respon fisiologis tertentu pada penurunan curah jantung. Semua respon ini
menunjukkan upaya tubuh untuk mempertahankan perfusi organ vital normal.
Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme respon primer yaitu
meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis, meningkatnya beban awal akibat aktifitas
neurohormon, dan hipertrofi ventrikel. Ketiga respon ini mencerminkan usaha untuk
mempertahankan curah jantung. Mekanisme-mekanisme ini mungkin memadai untuk
mempertahankan curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal
jantung dini pada keadaan normal.
Mekanisme dasar dari gagal jantung adalah gangguan kontraktilitas jantung yang
menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal. Bila curah jantung
berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk
mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme ini gagal, maka volume sekuncup yang
harus menyesuaikan. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap
kontraksi, yang dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu preload (jumlah darah yang mengisi
jantung), kontraktilitas (perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel yang
berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium), dan afterload
(besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan
perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriol). Apabila salah satu komponen
itu terganggu maka curah jantung akan menurun.
Kelainan fungsi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis koroner, hipertensi arterial
dan penyakit otot
degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium
karena terganggu alirannya darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat
penumpukan asam laktat). Infark miokardium biasanya mendahului terjadinya gagal
jantung. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban
kerja jantung pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek
(hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan
meningkatkan kontraktilitas jantung.
Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung
karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas
menurun. Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal
ventrikel kiri paling sering mendahului gagal jantung ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri
murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel brpasangan atau sinkron,
maka kegagalan salah satu ventrikel dapat mengakibatkan penurunan perfusi jaringan

Diagnosa Medik:
Gagal Jantung

Keluhan Utama:
Pasien mengatakan badan terasa lelah, cepat capek dan sesak nafas saat melakukan aktifitas
ringan seperti duduk dan ubah posisi

Kejadian penyebab/ awal dari masalah:

Pasien mengatakan merasakan sesak nafas ±30 menit di rumah sebelum MRS. Pasien
langsung dibawa ke IGD RSUD Prof Dr. W. Z Johannes Kupang, saat tiba diruang IGD
pasien langsung diberi penanganan: therapy oksigen nasal canul 4 lpm, melakukan EKG,
diberikan therapy infuse Nadi 0.9% 500cc/24 jam, melakukan pengambilan darah untuk
pengecekan klorida darah, calcium ion, total calcium
Kronologis riwayat gejala pertama kejadian atau perawatan yang telah
diterimah pasien:
Pasien pernah berobat dan mendapatkan therapy oral ramipil2.5 gr, allprazolam 0.5gr,
sprinokaton 0.25 gr, dilakukan pemasangan cateter no.16 pro urine, diobservasi di IGD
selama ±4 jam dan dipindahkan ke ruang ICCU untuk perawatan intensif

Pengkajian
Kepala
Tidak terdapat kelainan pada kepala

Pernafasan dan pola nafas

Sesak dengan:Pasien merasa sesak tanpa melakukan aktifitas, tampak menggunakan otot
bantu nafas, posisi tidur semi fowler.

Sirkulasi dan jantung

Nadi :87 x/menit
Irama: tidak Denyut:
Lemah
TD: 120/80 mmHg

Status Neurologi
GCS : E :4 M:6 V :5

Ekstremitas
Terdapat edema di Tungkai

Abdomen
Perut pasien kembung
I : Abdomen tampak simetris
A : Bisingusus 20 x/menit
Pal : Saat dipalpasi teraba massa dikuadran kanan bawah
Per : Saat diperkusi abdomen pekak

TEST DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil

Elektrolit:
15/12/2021
Calsium 2.2 – 2.55 mmol/L 1.010mmol/L
Chloride 96 – 111 mmol/L 104 mmol/L
Darah Rutin :
15/12/2021
Hemoglobin 12-16g/dL 10.7g/dL
Eritrosit 4.20-5.40 106/L 4.00 106/L
Hematokrit 37.0-47.0% 33.6 %
Kimia Darah :
Glukosa Sewaktu 70-150mg/dL 90 mg/dL
 BUN <48mg/dL 25.0 mg/dL
Kreatinin darah 0.6-1.1 mg/dL 1.17 mg/dL
Elektrolit :
Natrium Darah 132-147 mmol/L 142 mmol/L
Kalium Darah 3.5-4.5 mmol/L 5.3 mmol/L

15/12/2021 Ventrycular
EKG -
Hypertropi
15/12/2021 Foto Thoraks - Kardiomegali

Terapi dan Obat- Obatan:

NamaTerapi Rute Waktu Pemberian

Dosis Indikasi
Pemberian
Menurunkan kadar As.
Ranitidine 25 mg IV 18.00
Lambung
Menurunkan kadar asam
Alopurinol 100 mg IV 22.00
urat dalam darah
Membantu membuang

Furosemide 20mg IV 06.00 cairan atau garam

didalam tubuh melalui
urine dan meredakan
pembengkakan yang
disebabkan oleh gagal
jantung.
Menurunkan tekanan
darah tinggi dapat
mencegah stroke,

Sprinokaton 0.25mg Oral 14.00 serangan jantung, dan

masalah pada ginjal.
Ramipil 2.5mg Oral 22.00 Menangani tekanan
darah tinggi atau
hypertensi, mengatasi
gagal jantung.
 ANALISA DATA

Subjek: Masalah Keperawatan

Ny. M. G mengatakan merasakan lelah dan Ketidakefektifan polanafas
capek, sesak saat melakukan aktifitas
ringan

Objek
Ny. M. G mengalami sesak nafas,
menggunakan otot bantu nafas, frekuensi
nafas 31x/menit, irama nafas tidak
teratur

Subjek Masalah Keperawatan

Ny. M. G mengatakan merasakan Lelah Intoleransi aktivitas
dan capek

Objek
ADL(activities of daily living) dibantu
oleh keluarga dan perawat
seperti Toileting dan personal
hygiene
TTV;TD.120/80 MmHg, N.102x/menit
S. 36.50C, RR. 28x/menit
Hasil EKG ventrycular hypertropy,
Hasil laboratorium HB 10.7g/dL

ASUHAN KEPERAWATAN

No Tujuan/ Intervensi Implementasi Evaluasi

Kriteria Hasil
1 S:
Pasien akan menunjukan keefektifan 1. Pastikan tingkat 1. Pastikan
pompa jantung aktifitas pasien yang tingkat aktifitas Ny. M. G
Kriteria Hasil : tidak membahayakan pasien yang mengatakan
curah jantung atau tidak masih
1. Tekanan darah sistol
memprovokasi serangan membahayakan
merasakan
2. Tingkat jantung curah jantung
kelelahan berkurang lelah, capek dan
atau
2. Monitor EKG, lakukan
memprovokasi sesak kalau
3. .Pucat penilaian komperhensif
serangan jantung diberi posisi
4. Edema perifer pada sirkulasi perifer
(misalnya cek nadi 2. Monitor EKG, duduk
perifer, edema, warna dan lakukan penilaian O:
suhu ekstermitas), komperhensif - Tanda-tanda
pada sirkulasi
3. Monitor sesak nafas,
 kelelahan, takipneu dan perifer(misalnya vital Td.
ortopneu, cek nadi perifer, 120/80 mm
4. Lakukan terapi relaksasi edema, warna
- Pasien
sebagaimana semestinya. dan suhu
terlihat
ekstermitas),
3. Memonitor sangat lelah
sesak nafas, saat
kelelahan,takipneu melakukan
dan ortopneu,
aktifitas
4. Melakukan
terapi relaksasi - Ada edema
sebagaimana pada kedua
semestinya. tungkai
derajat 2
- Wajah
terlihat pucat.
A: Masalah
belum teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
2 Tujuan : 1. Kaji hambatan untuk 1. Menkaji S: Pasien
Setelah dilakukan tindakan melakukan aktifitas hambatan mengatakan
keperawatan pasien akan 2. Dukung individu untuk
masih merasa
menunjukan melakukan aktifitas untuk memulai atau melakukan
lelah, capek dan
secara mandiri melanjutkan latihan, aktifitas
Kriteria Hasil: dampingi pasien pada 2. Memberi sesak saat
saat menjadwalkan dukung melakukan
1. frekuensi nadi ketika beraktifitas
latihan secara rutin, individu aktifitas
2. kemudahan bernafas saat aktiftas, 3. lakukan latihan untuk
O:
3. tekanan darah ketika bersama individu jika memulai atau
perlu, melanjutkan -Pasien tampak
beraktifitas
4. Monitor tanda-tanda latihan, beristirahat
4. temuanhasil EKG vital sebelum dan dampingi dengan posisi
(elektrokardiogram(000506) setelah melakukan pasien pada
5. kemudahan dalam melakukan tidurterlentang
aktifitas saat
aktifitas hidup harian - ADL masih
menjadwalkan
(ADL/ aktivities of daily living) latihan secara dibantu
rutin, sepenuhnya oleh
3. Melakukan keluarga dan
latihan
perawat
bersama
 individu jika - Tanda – tanda
perlu, vital setelah
4. Memonitor
melakukan
tanda-tanda
aktifitas
vital sebelum
dan setelah :
melakukan TD. 120/80
aktifitas mmHg. N.
102x/menit. S.
36.50C. RR.
28x/menit.
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
Program Studi Profesi Ners
Fakultas Keperawatan Dan Kebidanan
Universitas Prima Indenesia

LAPORAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KASUS

Nama Mahasiswa : Sameni Ningsih Tempat

Praktek : IGD Royal Prima Medan
Tanggal Praktek : 20-25 Desember 2021

KONSEP TEORI

Asma Bronkial adalah penyakit pernafasan obstruktif yang ditandai oleh spame akut

otot polos bronkiolus. Hal ini menyebabkan obsktrusi aliran udara dan penurunan

ventilasi alveolus. Asma adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermiten, reversibel

dimana trakea dan bronchi berspon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu. (

Smeltzer, 2002). Asma adalah obstruksi jalan nafas yang bersifat reversibel, terjadi

ketika bronkus mengalami inflamasi/peradangan dan hiperresponsif. (Reeves, 2001)

ETIOLOGI

a. Faktor Ekstrinsik (asma imunologik / asma alergi)

• Reaksi antigen-antibodi
• Inhalasi alergen (debu, serbuk-serbuk, bulu-bulu binatang)

b. Faktor Intrinsik (asma non imunologi / asma non alergi)

• Infeksi : parainfluenza virus, pneumonia, mycoplasmal
• Fisik : cuaca dingin, perubahan temperature
• Iritan : kimia
• Polusi udara : CO, asap rokok, parfum
• Emosional : takut, cemas dan tegang
• Aktivitas yang berlebihan juga dapat menjadi faktor pencetus

TANDA DAN GEJALA

1. Stadium dini
Faktor hipersekresi yang lebih menonjol
a. Batuk dengan dahak bisa dengan maupun tanpa pilek
b. Rochi basah halus pada serangan kedua atau ketiga, sifatnya hilang
timbul
c. Whezing belum ada
d. Belum ada kelainan bentuk thorak
e. Ada peningkatan eosinofil darah dan IG E
f. BGA belum patologi
 Faktor spasme bronchiolus dan edema yang lebih dominan
a. Timbul sesak napas dengan atau tanpa sputum
b. Whezing
c. Ronchi basah bila terdapat hipersekresi
d. Penurunan tekanan parsial O2
2. Stadium lanjut/kronik
a. Batuk, ronchi
b. Sesak nafas berat dan dada seolah- olah tertekan
c. Dahak lengket dan sulit untuk dikeluarkan
d. Suara nafas melemah bahkan tak terdengar (silent Chest)
e. Thorak seperti barel chest
f. Tampak tarikan otot sternokleidomastoideus
g. Sianosis
h. BGA Pa O2 kurang dari 80%
i. Ro paru terdapat peningkatan gambaran bronchovaskuler kanan dan kiri
j. Hipokapnea dan alkalosis bahkan asidosis respiratorik
 PETA PATOFISIOLOGI
asma

Faktor infeksi faktor non

infeksi
• Virus (respiratori sintitial • Alergi
virus) Dan virus • Iritan
parainfluenza
• Cuaca
• Bakteri (pertusis &
• Kegiatan jasmani
streptoccus)

Reaksi hiperaktivitas bronkus

Antibody muncul (IgE)

Peningkatan produksi mukus edema kontraksi otot polos bronkus

Anoreksia

Mempermudah
Perubahan nutrisi proliferasi • Batuk, pilek
kurang dari
• Mengi/
kebutuhan tubuh
wheezing
Terjadi sumbatan & • sesak
daya konsolidasi

Bersihan jalan nafas

Hipofentilasi hiferventilasi

Konsentrasi O2 dalam Konsentrasi CO2 dalam

alveolius menurun alveolus meningkat

Gangguan difusi

Oksigenisasi kejaringan tidak memadai

Diagnosa Medik:
Asma Bronkial

Keluhan Utama:
Pasien mengeluh punggung terasa sakit,dada sakit,nafas sesak ,batuk kering
sejak 2 hari yang lalu.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien sebelumnya pernah dirawat sebanyak 2 kali

Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan mengalami sesak nafas semenjak kecil, di
keluarganya ada yang punya penyakit asma (kakak) dan
penyakit tekanan darah tinggi serta DM yaitu ibu dan
kakaknya.

Pengkajian
a. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Tempat/TGL Lahir : Medan/20-09-1983
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl Gelas No 23
Pekerjaan : RT
Tanggal masuk RS : 23 Desember 2021
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Batak

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi

Nama : Tn. B
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Diagnosa Medis : Asma Bronkhial

Pernafasan dan pola nafas

❖ A (Airway) :Jalan nafas tidak paten
❖ B (Breathing) :Pernafasan 30 x/i
❖ C (Circulation)
• TD : 110/80 mmHg
 • Nadi : 78 x/i
• Suhu : 37 0C
❖ D (Disability)
• Kesadaran Compos Mentis
• Pupil isokhor
• Ukuran pupil 2mm/2mm
• Reflek cahaya +/+
❖ E (Exposure)
Tidak ada cidera pada tubuh klien
❖ F (Foley Cateter)
Klien tidak terpasang kateter

PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum : baik
- Tanda-tanda Vital
TD=130/80 mmHg, N=80 x/I, P=30 x/I, S=37 0C
- Kepala/Rambut
I : Pertumbuhan rambut merata, tidak terdapat uban
P : Tidak ada benjolan pada kepala, tidak ada ketombe
- Hidung
I : Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, nafas cepat terdapat pernafasan
cuping hidung
P : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada secret
- Telinga
I : Tidak ada serumen dan lesi, fungsi pendengaran baik.
- Mata
I : mata isokhor, tidak ada anemis, sklera tidak ikterik
- Bibir
Tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab
- Paru
I : bentuk dada simetris
P : tidak ada nyeri tekan
P : suara hipersonor
A : terdapat bunyi wheezing dan ronkhi
- Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat pada ica 4-5
P : ictus cordis teraba pada ics 4-5
P : pekak
A : bunyi jantung normal
- Abdomen
I : bentuk agak cembung, tidak ada asites
A : bising usus terdengar 7 x/i
P : tidak ada nyeri tekan
P : tidak ada pekak
- Ekstremitas
Simetris kiri dan kanan, fungsi ekstremitas normal, tidak ada menggunakan alat
bantu, fungsi kekuatan otot normal
555 555

555 555
Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL) :

a. Nutrisi :
1. Kebiasaan :
❖ Pola makan : Pasien makan 3x sehari dengan porsi sedikit
karena batuk Pasien minum 5-7 gelas/hari
❖ Frekuensi makan : 3 x / sehari
❖ Nafsu makan : Baik
❖ Makananan pantangan : Makanan bergaram tinggi.
❖ Makanan yang disukai : Bubur lembek
❖ Banyaknya minuman dalam sehari: 5-7 gelas/hari
❖ BB : 53 Kg,
❖ TB : 155 CM.
2. Perubahan selama sakit : Tidak ada.
b. Eliminasi :
1. Buang Air Kecil (BAK) :
❖ Kebiasaan : Frekuensi :6- 7 x / sehari.
Warna : Kuning
Bau : Pesing.
❖ Perubahan selama sakit : tidak ada.
2. Buang Air Besar (BAB) :
❖ Kebiasaan : BAB di toilet
Frekuensi : 3 – 4 x / sehari.
Warna : Kuning
Bau : Tinja
Konsistensi : Padat, lembek
3. Kebersihan diri : Saat sakit pasien hanya dilab badannya dengan
air hangat dan gosok gigi 2 x sehari.
4. Istirahat Tidur : pasien mengatakan saat sakit, tidur terganggu
karena sesak nafas dan batuk. Pasien hanya tidur lebih kurang 4 jam.
 ANALISA DATA

Subjek: Masalah Keperawatan

- Pasien mengatakan sesak nafas Bersihan jalan nafas

- Pasien mengatakan jika terlalu tidak efektif
banyak aktifitas cuaca dingin nafas
sesak

Objek :

- Nafas pasien tampak sesak

- Pasien tampak batuk kering
- Pernafasan pasien cuping hidung

- Terdengar ada suara wheezing

- Pasien sesak nafas pada malam hari
- TD :130/80 mmHg, N :80x/i, P :
30x/I, S : 37 0C.

Subjek : Masalah Keperawatan

- Pasien mengatakan tidurnya Gangguan pola tidur

terganggu karena sesak nafas dan
batuk

Objek :
- Pasien tampak letih dan lemah
- TD= 130/80 mmHg, N= 80 x/i,
P=30 x/i, S=37 0C
 ASUHAN KEPERAWATAN

No Tujuan/ Kriteria Intervensi Implementasi Evaluasi

Hasil
1. Bersihan jalan nafas - Auskultasi a. Memastikan S:
tidak efektif bunyi nafas, kebutuhan oral / -Klien mengatakan
berhubungan dengan catat adanya tracheal sesak nafas sudah
peningkatan bunyi nafas sedikit berkurang
Suctioning
produksi sputum - Pertahankan O:
b. Memberikan
polusi oksigen -Klien tampak sedikit
lingkungan c. Menganjurkan rileks dan sesak sudah
minimum pasien untuk berkurang
- Dorong atau istirahat dan - TD= 130/80 mmHg,
bantu latihan napas dalam RR= 25x/i
nafas d. Memposisikan A : masalah teratasi
abdomen/bibir pasien untuk sebagian
- Berikan obat memaksimalkan P : intervensi
sesuai indikasi ventilasi 1,3,4,5,7,8 dilanjutkan
e. Melakukan
fisioterapi dada
jika perlu
f. Mengeluarkan
sekret dengan
batuk atau suction
g. Melakukan
Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan
h. Melakukan
kolaborasi
pemberian
bronkodilator
i. Melakukan
kolaborasi
pemberian
antibiotic
j. Memonitor
respirasi dan
status o2
k. Mempertahankan
hidrasi yang
adekuat untuk
mengencerkan
secret
l. Menjelaskan pada
pasien dan
keluarga tentang
penggunaan
 peralatan : o2,
suction, inhalasi.

2. Gangguan pola - Berikan a. Mengevaluasi S:

tidur berhubungan suasana efek-efek - Klien
dengan batuk terus nyaman medikasi terhadap mengatakan
menerus - Atur posisi pola tidur tidur masih
tidur b. Menjelaskan terganggu
- Ajarkan batuk pentingnya tidur O:
efektif. yang adekuat - Pasien tampak
c. Memfasilitasi lemah
untuk - Batuk berdahak
mempertahankan - Sesak nafas
aktivitas sebelum pada malam hari
tidur (membaca) - TD=130/80
d. Menciptakan mmHg,
lingkungan yang N=80x/i,
nyaman S=370C
e. Melakukan
A : masalah teratasi
kolaborasi
sebagian
pemberian obat
tidur