Sub.Unit : 1.02.0.00.0.00.02.

0039
No. Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Dibukukan Tgl :
Nomor Buku :

KWITANSI
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

Uang Sebanyak : '== Dua Ratus Ribu Rupiah ==

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Ddtk Ke TK Dan Paud
di Desa Sembung Wilayah Kerja UPT Puskesmas Narmada, pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan.Bulan Maret 2021.
An.Lena Martiana. Sesuai ST terlampir
Sumber Dana : DAK NF - BOK PUSKESMAS

Terbilang : Rp. 200.000-

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar Narmada, 2021
Kepala UPT Puskesmas Narmada Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima uang

=dr I Dewa Gede Ngurah Agung =' = Mursyidah = Lena Martiana

NIP. 19650428 199603 1003 NIP. 19781231 201001 2 027
DAFTAR : Penerimaan Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Ddtk Ke Tk Dan Paud di Desa Narmada
Wilayah KerJa UPT Puskesmas Narmada , Pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan
Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan . Bulan Maret 2021

PERJALANAN JUMLAH YANG

JLH. DINAS DITERIMA
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
HARI
( Rp ) ( Rp )

1 Indayani Bidan Desa 4 Rp. 25,000 Rp. 100,000

2 Suaebah Kader 4 Rp. 25,000 Rp. 100,000

( Dua Ratus Ribu

JUMLAH Rp 100,000
Rupiah )

Mengetahui / menyetujui ;
Kuasa Pengguna Anggaran Lunas Dibayar Narmada; 2021
Kepala UPT Puskesmas Narmada Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima uang,

=dr I Dewa Gede Ngurah Agung =' = Mursyidah = = Indayani =

NIP. 19650428 199603 1003 NIP. 19781231 201001 2 027 NIP. 198709052017042004
Daftar : Hadir Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Ddtk Ke Tk dan Paud di Desa Narmada Wilayah Kerja UPT Puskesmas Narmada
Pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional dan
Pemeliharaan Bulan Maret 2021

TANDA TANGAN
NO NAMA JABATAN
'22-03- 2021 '24-03- 2021 '25-03- 2021 '26-03- 2021

1 Indayani Bidan Desa

2 Suaebah Kader

Mengetahui / menyetujui ;
Kepala UPT Puskesmas Narmada

=dr I Dewa Gede Ngurah Agung ='

NIP. 19650428 199603 1003
 rah Agung ='
9603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NARMADA
Jln.Raya Sembung Desa Mekar Sari-Kecamatan Narmada Kabupaten Lombok Barat

SURAT TUGAS ( ST )

Nomor : / A.4 / ST / UPT.PKM.NMD. / III/ 2021

Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok Barat Nomor : 2 Tahun 2021 tanggal : 6 Januari 2021
tentang Perjalanan Dinas dan Ketentuan Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lombok Barat Tahun Anggaran 2021, dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA PETUGAS TANGGAL KEGIATAN

1 Indayani 22 Maret 2021

2 Indayani 24 Maret 2021

3 Indayani 25 Maret 2021

Uraian Tugas Ddtk Ke Tk Dan Paud

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

'=dr I Dewa Gede Ngurah

NIP. 19650428 19960
LOMBOK BARAT
ATAN
NARMADA
mada Kabupaten Lombok Barat

ST )

M.NMD. / III/ 2021

nggal : 6 Januari 2021

an Pemerintah Kabupaten

LOKASI

Paud Al-Barru

Paud Ulil Albab

Tk Negeri 1 Narmada

Narmada, 22 Maret 2021

Kepala UPT Puskesmas Narmada

'=dr I Dewa Gede Ngurah Agung ='

NIP. 19650428 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NARMADA
Jln.Raya Sembung Desa Mekar Sari-Kecamatan Narmada Kabupaten Lombok Barat

SURAT TUGAS ( ST )

Nomor : / A.4 / ST / UPT.PKM.NMD. / III/ 2021

Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok Barat Nomor : 2 Tahun 2021 tanggal : 6 Januari 2021
tentang Perjalanan Dinas dan Ketentuan Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lombok Barat Tahun Anggaran 2021, dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA PETUGAS TANGGAL KEGIATAN LOKASI

1 Indayani 26 Maret 2021 Tk Aisyiyiyah

Uraian Tugas Ddtk Ke Tk Dan Paud

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Narmada, 26 Maret 2021

Kepala UPT Puskesmas Narmada

'=dr I Dewa Gede Ngurah Agung ='

NIP. 19650428 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NARMADA
Jalan Raya Sembung Desa Mekar Sari-Kecamatan Narmada Kabubapen Lombok Barat

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Nomor : / A.4 / UPT PKM. NMD / III / 2021

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah dr I Dewa Gede Ngurah Agung

2 Nama Pegawai yang diperintahkan perjalanan dinas Indayani,Amd.Keb

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur Tingkat I - II /d

b. Jabatan /Instansi b. Bidan Desa

4 Maksud Perjalanan Dinas Ddtk Ke Tk Dan Paud

5 a. Tempat berangkat a.Poskesdes Narmada
b. Tempat tujuan b. Tk Aisyiyiyah
6 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan bermotor
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 26 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali c. 26 Maret 2021
8 Pengikut : N a m a Tanggal Lahir/Umur Keterangan

1 Suaebah 45 Kader
2
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b.1.02.0.00.0.00.02.0039.5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan lain-lain No.

Dikeluarkan di : Narmada
Pada tanggal : 26 Maret 2021
Kepala UPT Puskesmas Narmada
Kabupaten Lombok Barat

=dr I Dewa Gede Ngurah Agung ='

NIP. 19650428 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NARMADA
Jalan Raya Sembung Desa Mekar Sari-Kecamatan Narmada Kabubapen Lombok Barat

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Nomor : / A.4 / UPT PKM. NMD / III / 2021

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah dr I Dewa Gede Ngurah Agung

2 Nama Pegawai yang diperintahkan perjalanan dinas Indayani,Amd.Keb

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur Tingkat I - II /d

b. Jabatan /Instansi b. Bidan Desa

4 Maksud Perjalanan Dinas Ddtk Ke Tk Dan Paud

5 a. Tempat berangkat a.Poskesdes Narmada
b. Tempat tujuan b. Paud Al-Barru,Paud Ulil Albab,Tk Negeri 1 Narmada
6 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan bermotor
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 ( Tiga ) hari
b. Tanggal berangkat b. 22,24,dan 25 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali c. 22,24 dan 25 Maret 2021
8 Pengikut : N a m a Tanggal Lahir/Umur Keterangan

1 Suaebah 45 Kader
2
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b.1.02.0.00.0.00.02.0039.5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan lain-lain No.

Dikeluarkan di : Narmada
Pada tanggal : 22 Maret 2021
Kepala UPT Puskesmas Narmada
Kabupaten Lombok Barat

=dr I Dewa Gede Ngurah Agung ='

NIP. 19650428 199603 1003
 I. Berangkat dari tempat
Kedudukan : Poskesdes Narmada
Pada tanggal : 26 Maret 2021
Ke : Tk Aisyiyiyah

Kepala UPT Puskesmas Narmada

Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

=dr I Dewa Gede Ngurah Agung ='

NIP. 19650428 199603 1003

II. Tiba di : Tk Aisyiyiyah Berangkat dari : Tk Aisyiyiyah

Pada Tanggal : ` 26 Maret 2021 Ke : Poskesdes Narmada
Pada Tanggal : ` 26 Maret 2021

( _______________________________) ( _______________________________)
NIP : . NIP : .

III. Tiba di : Dusun Batu Kantar Berangkat dari : Dusun Batu Kantar
Pada Tanggal : ` 20 Maret 2021 Ke : Poskesdes Narmada
Pada Tanggal : ` 20 Maret 2021

( _______________________________) ( _______________________________)
NIP : . NIP : .

IV. Tiba di : Berangkat dari : 0

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( _______________________________) ( _______________________________)
NIP : . NIP : .

V Tiba Kembali di : Poskesdes Narmada Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalnan tersebut diatas
(tempat kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : 26 Maret 2021 jabatan dalam jangka waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Narmada Kepala UPT Puskesmas Narmada

Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

=dr I Dewa Gede Ngurah Agung =' =dr I Dewa Gede Ngurah Agung ='
NIP. 19650428 199603 1003 NIP. 19650428 199603 1003
VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kelupaannya (angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974
No. N.296/MK/I/4/1974 )
 I. Berangkat dari tempat
Kedudukan : Poskesdes Narmada
Pada tanggal : 22,24 dan 25 Maret 2021
Ke : Paud Al-barru,Paud Ulil Albab,Tk Negeri 1 Narmada

Kepala UPT Puskesmas Narmada

Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

=dr I Dewa Gede Ngurah Agung ='

NIP. 19650428 199603 1003

II. Tiba di : Paud Al-Barru Berangkat dari : Paud Al-Barru

Pada Tanggal : ` 22 Maret 2021 Ke : Poskesdes Narmada
Pada Tanggal : ` 22 Maret 2021

( _______________________________) ( _______________________________)
NIP : . NIP : .

III. Tiba di : Paud Ulil Albab Berangkat dari : Paud Ulil Albab
Pada Tanggal : ` 24 Maret 2021 Ke : Poskesdes Narmada
Pada Tanggal : ` 24 Maret 2021

( _______________________________) ( _______________________________)
NIP : . NIP : .

IV. Tiba di : Tk Negeri 1 Narmada Berangkat dari : Tk Negeri 1 Narmada

Pada Tanggal : ` 25 Maret 2021 Ke : Poskesdes Narmada
Pada Tanggal : ` 25 Maret 2021

( _______________________________) ( _______________________________)
NIP : . NIP : .

V Tiba Kembali di : Poskesdes Narmada Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalnan tersebut diatas
(tempat kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : ` 25 Maret 2021 jabatan dalam jangka waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Narmada Kepala UPT Puskesmas Narmada

Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

=dr I Dewa Gede Ngurah Agung =' =dr I Dewa Gede Ngurah Agung ='
NIP. 19650428 199603 1003 NIP. 19650428 199603 1003
VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kelupaannya (angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974
No. N.296/MK/I/4/1974 )
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NARMADA

_ Email : pkm.narmada@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN

1.Jenis Kegiatan : Posyandu Keluarga (Posyandu KIA)

2.Tanggal Pelaksanaan : 04, 10, 11, 18 Oktober 2022

3.Lokasi Kegiatan : Dusun Kembang Kuning, Dusun Montor, Dusun Karang Duntal, Dusun Karang Anyar

4.Peserta/Petugas : Bidan Desa

5.Sumber Dana : Dana DAK Non Fisik BOK UPT Puskesmas Narmada

6. Hasil Kegiatan :

NO NAMA DUSUN JUMLAH JUMLAH K1 ANEMIA KEK

BUMIL YANG
DIPERIKSA
1 Dusun Kembang Kuning 10 9 0 0 0
2 Dusun Montor 11 10 0 0 0
3 Dusun Karang Duntal 15 15 0 0 0
4 Dusun Karang Anyar 15 14 0 0 0

7. Permasalahan : Dari 4 Dusun tempat pelaksanaan posyandu keluarga (KIA) yang ada di wilayah Desa Gerimax Indah Ada Ibu hamil
tidak bisa datang 8 dan 2 KEK.

8. Tindak Lanjut : Melakukan koordinasi dengan kadus dan kader yang ada di masing-masing dusun.

9. Evaluasi : Kadus dan kader bersedia untuk melakukan koordinasi.

10 RTL Evaluasi : Memberikan buku saku pada kader untuk mencatat ibu hamil yang tidak bisa datang dan menganjurkan.
untuk periksa ke polindes.

Narmada, Oktober 2022

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Narmada Pelaksana kegiatan

'=dr I Dewa Gede Ngurah Agung =' '=Badiah Amd.Keb='

NIP. 19650428 199603 1003