SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama : Mastika Simbolon
Tempat/Tanggal Lahir : Sinabualan,05 Juni 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Pendidikan/Jurusan : S-1 / Pendidikan dan Pengajaran Agama Katolik
Alamat : Lumban Parsaoran Nauli,Desa Salaon Tonga Tonga
Kecamatan : Ronggur Nihuta
Kabupaten : Samosir
No.Hp : 0822 1339 3644
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sungguh
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PPPK, Prajurit TNI,Anggota Kepolisian,atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Pegawai swasta atau Pegawai lainnya antara lain BUMN dan Pegawai
BUMN ;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PPK, TNI atau Anggota Kepolisian

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak saya penuhi,

Pangururan, Nopember 2022

Yang membuat pernyataan

Mastika Simbolon