PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT IMBI
JLN.SULAWESI NO 19.DOK VIII.JAYAPURA UTARA.KOTA JAYAPURA.PAPUA

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM – GU

Nomor : / PKMIMBI / 001/ VI / 2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Ganti Uang (SPM-GU) nomor :

002/SPM-GU/1.02.0.00.0.00.01.0002//2021. tanggal 22 Juni 2022 yang kami ajukan
sebesar Rp.3.000.000,- (Tiga juta rupiah). Untuk keperluan Puskesmas dan Pustu
Puskesmas IMBI Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa:

1. Jumlah Ganti Uang (GU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Ganti Uang (GU) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai
pengeluaran - pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan
dengan Pembayaran Langsung (LS).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

SPM-GU Kami.

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS IMBI

dr.Johanes Raja Pikir Siregar

NIP. 19820206 201104 1 002