G.

Data Personalia

1. Tenaga ahli/teknis tetap yang dimiliki

NO. NAMA TGL. LAHIR PENDIDIKAN JABATAN PENGALAMAN Profesi/Keahlian SERTIFIKAT/IJAZAH

DALAM PROYEK KERJA ( THN )
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Moch. Mariyadi, ST 03 Juli 1993 S1 Team Leader 3 Tahun AHLI TEKNIK JALAN – MUDA 1.2.202.3.175.13.1927795
2 Moch. Nur Afif, ST 02 Maret 1986 S1 Inspector 7 Tahun Teknik Sipil 13.222.010.134.007
3 Muhammad Khoirun Naim, ST 21 Mei 1993 S1 Estimator/Drafter 2 Tahun Teknik Sipil 18.22201.0443.051
4 Nano Sulasno, ST 26 Des 1979 S1 Team Leader 10 Tahun Teknik Sipil II/73050013
5 Arga Bayu Nugraha 05 Feb 1999 SMK Surveyor 4 Tahun Teknik Bangunan DN-05 Mk 0042058
6 Eka Lucky Widagdo 19 Agu 1986 SMK Estimator/Drafter 10 Tahun Teknik Bangunan DN-05 Mk 0380093
7 Ardia Pramesti R 21Okt 2000 SMA Administrasi 2 Tahun DN-Ma/06 050058980
8 Zellyn Yosna I 08 Agu 1998 SMA Administrasi 4 Tahun DN-05 Ma/13 0013244

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

KAPASITAS
NO. JENIS PERALATAN / JML. ATAU OUTPUT MERK DAN TYPE TAHUN KONDISI LOKASI SEKARANG BUKTI KEPEMILIKAN
PERLENGKAPAN PD SAAT INI PEMBUATAN BAIK/RUSAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A PERALATAN PERUSAHAAN
1 Kendaraan Roda 2 1 Unit - Honda Vario 2013 Baik Bojonegoro Milik Sendiri

2 Kendaraan Roda 4 1 Unit - TOYOTA/ AVANZA 2011 Baik Bojonegoro Milik Sendiri

3 Theodolite 1 bh - 2017 Baik Bojonegoro Milik Sendiri

TOPCON TL-20GF

B PERLENGKAPAN PERUSAHAAN
1 Laptop 1 bh - LENOVO 2013 Baik Bojonegoro Milik Sendiri
2 Printer 1 bh - BROTHER” MFC- J3520 2015 Baik Bojonegoro Milik Sendiri
I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir

Bidang / Sub Pemberi Tugas / Tgl. Selesai Menurut

Kontrak
No. Nama Paket Bidang Lokasi Pengguna Jasa BA. Serah
Kontrak
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat Nomor Nilai Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TERLAMPIR

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk Perusahaan yang telah berdiri lebih dari 3 Tahun atau lebih).

PEMBERI TUGAS / KONTRAK TGL. SELESAI MENURUT

NO. BIDANG PEKERJAAN SUB BIDANG LOKASI / PENGGUNA JASA NOMOR/ PRESTASI
NILAI KONTRAK
PEKERJAAN NAMA / ALAMAT TANGGAL KERJA (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

- - - - - - - - -

Demikian pernyataan ini kami buat dari dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsua maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 2
(dua) tahun, dan snksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bojonegoro, 26 Maret 2020

Penyedia Jasa
CV. TRIDAYA KARYA KONSULINDO

TITIN RAHAYUNINGSIH, ST
Direktur