TUGAS KEPERAWATAN DEWASA

TRIAGER CASE CHF

Oleh Kelompok 3 :
1. 202107042 WARDA MAULIDA LAILI NAILUL FARI
2. 202107073 PRAJNA PARAMITA PUSPITASARI
3. 202107095 SWETA ADISTINA
4. 202107098 SUGENG HARIYADI
5. 202107099 YUNI ASTUTIK
6. 202107078 IRMA NINGTYAS
7. 202107060 NIA ATMASARI
8. 202107057 ALIF TRIYUNINGSI
9. 202107056 MUHAMMAD FARID ALFARIZI
10. 202107052 DEWINA.J.DH.PARERA

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROGSUS B

STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO
TAHUN 2021/2022
KASUS
Seorang perempuan Bernama Ny. S berumur 70 tahun dibawa ke rumah sakit pada tanggal 29
agustus 2022 pukul 16.30 dan di rawat di ruang rawat inap dengan keluhan utama yaitu sesak.
Pasien mengatakan sesak sejak 1 minggu disertai ngongsrong dan akan semakin memberat ji
ka melakukan aktivitas, ada bengkak pada kaki, perut membesar. Pasien mengatakan badanny
a lemas terasa lelah. Pasien memiliki Riwayat Diabetes millitus, Hipertensi dan CKD. Pasien
terpasang O2 nasal 4lpm, menggunkan otot bantu pernafasan. Hasil inspeksi jantung didapatk
an bentuk dada normal (+), retraksi dada (-), ictus cordis tidak terlihat (+) palpasi jantung nor
mal, vocal fremitus normal, perkusi dada sonor diseluruh lapamg paru, jantung redup, auskult
asi suara ronki (-), whz (-), suara jantung S1 dan S2 tunggal, bising usus 15x/menit, inspeksi
abd tidak ada jejas,distensi, massa, auskultasi didapakan gerakan peristaltic, perkusi timpani,
tidak terdapat ascites undulasi. Riwayat pengobatan terakhir kontrol 1 tahun yang lalu di Rs S
umber Glagah. Saat dilakukan pemeriksaan fisik keadaan umum pasien sedang, kesadaran co
mposmentis, TD : 169/104 mmHg, Nadi : 67 x/menit, Suhu : 36,7 0C, RR : 30 x/menit, SpO2 :
91. Akan dilakukan pemeriksaan penunjang : EKG, Rontgen dan Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap, GDA, Bun, Kreatinin, Serum Elektrolit.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Alamat : Mojokerto
Umur : 70 th
Agama : Islam
2. Riwayat Penyakit
Keluhan utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dibawa ke rumah sakit pada tanggal 29 agustus
2022 pukul 16.30 dan di rawat di ruang rawat inap dengan keluhan utama yaitu sesak.
Pasien mengatakan sesak sejak 1 minggu disertai ngongsrong dan akan semakin mem
berat jika melakukan aktivitas, ada bengkak pada kaki, perut membesar. Saat dilakuka
n pemeriksaan fisik keadaan umum pasien buruk, kesadaran composmentis, TD : 169/
104 mmHg, Nadi : 67 x/menit, Suhu : 36,7 0C, RR : 30 x/menit, SpO2 : 91. Akan dila
kukan pemeriksaan penunjang : EKG, Rontgen dan Pemeriksaan Laboratorium : Dara
h Lengkap, GDA, Bun, Kreatinin, Serum Elektrolit.
 Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki Riwayat Diabetes millitus, Hipertensi
dan CKD.
Riwayat Penyakit Keluarga : Ada keluarga yang menderita penyakit HT
3. Pengkajian Fokus persistem B1-B6
Review Of System Hasil
B1 ( Breathing ) RR : 30x/menit, terpasang O2 nasal 4lpm, menggunakan otot
bantu pernafasan.
Bentuk hidung simetris, auskultasi suara ronki (-), whz (-),
B2 ( Blood ) Suara jantung S1 dan S2 tunggal, Hasil inspeksi jantung
didapatkan bentuk dada normal (+), retraksi dada (-), ictus
cordis tidak terlihat (+) palpasi jantung normal, perkusi dada
sonor diseluruh lapang paru, jantung redup.
TD : 169/104 mmHg
N : 67x/menit
Suhu : 36,70C
CRT : < 2 Detik
B3 ( Brain ) Kesadaran : Composmentis EVM : 456, orientasi terhadap
orang baik, pasien mengetahui tempat dengan benar.
B4 ( Bledder ) Output urine 450cc/9 Jam, Warna kuning pucat, terpasang
kateter.
B5 ( Bowel ) BAB : Pasien mengatakan belum BAB, auskultasi didapakan
gerakan peristaltic, perkusi timpani, tidak terdapat ascites
undulasi. Bising usus 15x/menit
B6 ( Bone ) Kulit teraba hangat, tidak ada perubahan bentuk tulang,
kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah normal
5 5

5 5
4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
 5. Analisa Data
Analisa Data Etiologi Masalah
Keperawatan
DS Kerusakan otot miokard Resiko tinggi
Pasien mengatakan sesak penurunan curah
Pasien mengatakan ngongsrong jika dibuat Kemapuan/kontraktilitas jantung
diaktifitas miokard menurun
DO
1. Pasien menggunakan otot bantu Menurunnya kemapuan
pernafasan pompa ventrikel
2. Oedema tungkai (+)
3. Terpasang O2 nasal 4 lpm Isi sekuncup
4. Hasil echokardiografi
LV dilatasi,fungsi sistolik LV Curah jantung
menurun,fungsi diastolik LV menurun/cardiac output
abnormal, menurun
5. Hasil TTV :
TD : 169/104 mmHg
N : 67x/menit teraba lemah tidak
reguler
RR : 30x/menit
DS : Tekanan pulmonal Pola Nafas tidak
1. Pasien mengatakan terasa sesak sejak menurun Efektif
1 minggu disertai ngongsrong.
2. Pasien mengatakan sesak semakin Perpindahan cairan
memberat jika melakukan aktivitas. intravaskuler ke paru-
DO : paru
6. Pasien menggunakan otot bantu
pernafasan Akumulasi cairan
7. Terpasang O2 nasal 4 lpm
8. Hasil TTV : Edema paru
TD : 169/104 mmHg
N : 67x/menit teraba lemah tidak
 reguler Sesak
RR : 30x/menit
Pola nafas tidak efektif
DS : Penurunan nutrisi dan
1. Pasien mengatakan dada nya terasa oksigen sel Intoleransi Aktivitas
sesak sudah 1 minggu yang lalu.
2. Pasien mengatakan badannya lemas Katabolisme yang tidak
dan letih. adekuat dari sel sel
3. Pasien mengatakan jika beraktivitas jaringan
sesak akan kambuh
DO : Kelemahan dan letih
1. Pasien terlihat lemas
2. Pasien terlihat ngos-ngos an Hambatan aktivitas
3. Pasien tampak memegangi dada
sebelah kiri Intoleransi Aktivitas

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas ventrikel yang dibuktikan dengan Pasien mengatakan terasa sesak s
ejak 1 minggu disertai ngongsrong, Pasien mengatakan sesak semakin memberat j
ika melakukan aktivitas, Pasien menggunakan otot bantu pernafasan, Terpasang
O2 nasal 4 lpm, Hasil TTV : TD : 169/104 mmHg N : 67x/menit teraba lemah non
regular, RR : 30x/menit, Hasil echokardiografi :LV dilatasi,fungsi sistolik LV me
nurun,fungsi diastolik LV abnormal,oedema tungkai positif
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas dibuktikan de
ngan Pasien mengatakan terasa sesak sejak 1 minggu disertai ngongsrong, Pasien
mengatakan sesak semakin memberat jika melakukan aktivitas, Pasien
menggunakan otot bantu pernafasan, Terpasang O2 nasal 4 lpm, Hasil TTV : TD :
169/104 mmHg N : 67x/menit teraba lemah non regular, RR : 30x/menit.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen dibuktikan dengan Pasien mengatakan dada nya terasa sesak
 sudah 1 minggu yang lalu, Pasien mengatakan badannya lemas dan letih, Pasien
mengatakan jika beraktivitas sesak akan kambuh, Pasien terlihat lemas,Pasien
terlihat ngos-ngos an,Pasien tampak memegangi dada sebelah kiri.
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa, Tujuan dan
Kriteria hasil
1 Resiko tinggi penurunan cur
ah jantung berhubungan den
gan penurunan kontraktilitas
ventrikel
Tujuan
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 j
am, maka Penurunan Curah
Jantung meningkat dengan k
riteria hasil :
Kekuatan nadi perifer
meningkat
Bradikardi menurun
Oedema menurun
Tekanan darah membaik
2 Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
hambatan upaya nafas.
Tujuan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x24
jam diharapkan pola nafas
pasien adekuat dengan
kriteria hasil:
Dispnea menurun Penggun
aan otot bantu napas menur
un Pernapasan cuping hidun
g menurun Ventilasi semeni
t meningkat
Frekuensi nafas membaik
Intervensi
Observasi
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (m
eliputi dipsnea, kelelahan, edema,ortopnea, paroxysmal noct
urnal dyspnea, peningkatan CVP
2. Monitor tekanan darah
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor keluhan nyeri dada
5. Monitor EKG 12 sadapan
6. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi) Terapeutik
7. Posisikan pasien semi – fowler atau fowler dengan kaki ke b
awah atau posisi nyaman
8. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
Edukasi
9. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
10. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
12. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Observasi:
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, whee
zing, ronchi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan headtilt dan chi
n-lift (jawthrust jika curiga trauma servical)
5. Posisikan semi-fowler atau fowler
6. Berikan minum hangat
7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
8. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
10. Keluarkan sumbata benda pada dengan forsep McGill
11. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
12. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindik
asi
13. Ajarkan tehnik batuk efektif
 Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jik
a perlu
3 Intoleransi aktivitas Observasi
berhubungan dengan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kel
ketidakseimbangan antara elahan
suplai dan kebutuhan 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
oksigen. 3. Monitor pola dan jam tidur
Tujuan 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan akti
Setelah dilakukan intervensi vitas
selama 3 x 24 jam, maka tol Terapeutik
eransi aktivitas meningkat, 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
dengan 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
kriteria hasil: 3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
1. Frekuensi nadi menuru Edukasi
n 1. Anjurkan tirah baring
2. Keluhan lelah menurun 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3. Dispnea saat aktivitas Kolaborasi
menurun Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan m
4. Dispnea setelah aktivita akanan
s menurun

D. Implementasi keperawatan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi

1 Resiko tinggi penur 30/8/2022 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan cura

unan curah jantung h jantung
Pkl 05.00
berhubungan denga Hasil
n penurunan kontra Pasien sesak positif,ngongsrong positif
ktilitas ventrike Pasien terlihat lemah
2. Mealukukan Monitor tekanan darah
Hasil
TD 143/95
Nadi 75 x/menit
Suhu 36,4 C
RR 28 x/menit
3. Melakukan Monitor saturasi oksigen
Hasil : SpO2 97 %
4. Monitor keluhan nyeri dada
Hasil : pasien tidak mengeluh nyeri dada
5. Memberikan oksigenasi
Hasil : memberikan oksigen 6 lpm
6. Memberikan Posisi pasien semi – fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
Hasil : pasien merasa nyaman dan sesak sedikit
berkurang
 30/8/2022 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan cura
h jantung
Pkl 12.00
Hasil
Pasien sesak positif,ngongsrong positif sudah
berkurang
Pasien terlihat lemah
Oedema tungkai positif
2. Mealukukan Monitor tekanan darah
Hasil
TD 150/100
Nadi 84 x/menit
Suhu 36,8 C
RR 26 x/menit
3. Melakukan Monitor saturasi oksigen
Hasil : SpO2 98 %
4. Monitor keluhan nyeri dada
Hasil : pasien tidak mengeluh nyeri dada
5. Memberikan oksigenasi
Hasil : memberikan oksigen 6 lpm
6. Memberikan Posisi pasien semi – fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
Hasil : pasien merasa nyaman dan sesak sedikit berk
urang
30/8/2022 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan cura
h jantung
Pkl 20.00
Hasil
Pasien sesak positif,ngongsrong positif sudah berkur
ang
Pasien terlihat lemah menurun
Oedema tungkai positif
2. Mealukukan Monitor tekanan darah
Hasil
TD 140/90
Nadi 88 x/menit
Suhu 36,4 C
RR 24 x/menit
3. Melakukan Monitor saturasi oksigen
Hasil : SpO2 98 %
4. Monitor keluhan nyeri dada
Hasil : pasien tidak mengeluh nyeri dada
5. Memberikan oksigenasi
Hasil : memberikan oksigen 6 lpm
6. Memberikan Posisi pasien semi – fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
Hasil : pasien merasa nyaman dan sesak sedikit berk
urang
1 Resiko tinggi penur 31/8/2022 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan cura
unan curah jantung h jantung
Pkl 08.00
berhubungan denga Hasil
n penurunan kontra Pasien sesak positif,ngongsrong positif sudah berkur
 ktilitas ventrike ang
Pasien terlihat linglung,cenderung diam
Oedema tungkai positif
2. Mealukukan Monitor tekanan darah
Hasil
TD 140/90
Nadi 80 x/menit
Suhu 36,4 C
RR 26 x/menit
3. Melakukan Monitor saturasi oksigen
Hasil : SpO2 98 %
4. Monitor keluhan nyeri dada
Hasil : pasien tidak mengeluh nyeri dada
5. Memberikan oksigenasi
Hasil : memberikan oksigen 6 lpm
6. Memberikan Posisi pasien semi – fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
Hasil : pasien merasa nyaman dan sesak sedikit berk
urang
Pasien tidak bisa tidur terlentang

E. Evaluasi Keperawatan

Tgl/Jam Evaluasi Keperawatan

30/8/2022 S:
Pasien menegeluh masih sesak
Pkl 05.00
O:
 Pasien sesak positif,ngongsrong positif
 Pasien terlihat lemah
 TD 143/95
 Nadi 75 x/menit
 Suhu 36,4 C
 RR 28 x/menit
 SpO2 98 %
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,

30/8/2022 S:
Pasien menegeluh masih sesak tapi sedikit berkurang
Pkl 12.00
O:
 Pasien sesak positif,ngongsrong positif
 Pasien terlihat lemah
 TD 150/100
 Nadi 84 x/menit
 Suhu 36,8 C
 RR 26 x/menit
  SpO2 98 %
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,

30/8/2022 S:
Pasien menegeluh masih sesak tapi sedikit berkurang
Pkl 20.00
O:
 Pasien sesak positif,ngongsrong positif
 Pasien terlihat lemah
 TD 140/90
 Nadi 88 x/menit
 Suhu 36,4 C
 RR 264x/menit
 SpO2 98 %
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,

31/8/2022 S:
Pasien cenderung diam
Pkl 08.00
O:
 Pasien sesak positif,ngongsrong positif
 Pasien terlihat lemah
 Pasien terlihat linglung
 Pasien cenderung Diam
 TD 140/90
 Nadi 88 x/menit
 Suhu 36,4 C
 RR 26x/menit
 SpO2 98 %
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dihentikan,pasien rujuk