PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT

KECAMATAN LAHOMI
DESA BAWOZAMAIWO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Bawozamaiwo, Kecamatan Lahomi,
Kabupaten Nias Barat, Provinsi Sumatera Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ZEFANIA HIA

Tempat / Tanggal Lahir : Bawozamaiwo, 06 Desember 1997
NIK : 1204250612970001
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Hilihoya,
Desa : Bawozamaiwo
Kecamatan : Lahomi
Kabupaten : Nias Barat

yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Desa Bawozamaiwo dan
berdomisili di Desa Bawozamaiwo, Kecamatan Lahomi, Kabupaten Nias Barat, Provinsi
Sumatera Utara.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat sebagai salah satu kelengkapan berkas
yang di butuhkan untuk melanjutkan studi di STKIP RIAMA MEDAN, dan atas perhatian
diucapkan terima kasih.

Bawozamaiwo, 02 Agustus 2016

Kepala Desa Bawozamaiwo,

KALEBI HIA