1

RUMAH SAKIT UMUM DHARMA IBU

Jln. A Mononutu No. 125, Ternate 97713,Maluku Utara
Telp.(0921)3121951,Email: rsudharmaibu@yahoo.com
Website : rsudharmaibu@blogspot.com

PERATURAN DIREKTUR RSU DHARMA IBU TERNATE

NOMOR.28.004/RSUDI/PER.DIR/VI/2022

TENTANG

PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSU DHARMA IBU TERNATE

MENIMBANG : a. bahwa RSU Dharma Ibu Ternate selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan dan harapan masyarakat ;
b. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan bermutudi RSU
Dharma Ibu Ternate sangat dibutuhkan suatu Pedoman Kerja
Komite Peningkatan Mutudan Keselamatan Pasien ;
c. bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a dan b di
atas, dipandang perlu memberlakukan Pedoman Kerja Komite
Peningkatan Mutudan Keselamatan Pasien di RSU Dharma Ibu
Ternate ;

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun 2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 Tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan

2
 Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019 tentang
Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite
MutuRumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/112/2022
tentang standar akreditasi rumah sakit;
11. Petunjuk Pelaksanaan Indikator MutuPelayanan Rumah Sakit, WHO
– Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2001;
12. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2008;
13. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) Tahun 2015.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR RSU DHARMA IBU TERNATE

TENTANG PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU

Pasal 1
Memberlakukan Pedoman Kerja Komite Mutu di RSU Dharma Ibu Ternate , sebagaimana
terlampir dalam Keputusan ini.

Pasal 2
Pedoman Kerja Komite Mutu sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

Pasal 3
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Ternate
pada tanggal 06 Juni 2022

RSU Dharma Ibu Ternate

3
 Dr Sutomo Raharjo Sp.A
DIREKTUR

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR.28.004/ RSUDI/KEP-DIR/VI/2022
TENTANG
PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna dengan menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Dalam upaya peningkatan muturumah sakit
dan keselamatan pasien, wajib dilakukan akreditasi secara berkala. Upaya peningkatan
mutudan keselamatan pasien merupakan salah satu standar yang sangat penting di
rumah sakit.

Peningkatan mutusecara menyeluruh adalah memperkecil risiko pada pasien

dan staf secara berkesinambungan. Risiko ini dapat diketemukan baik pada proses
klinis maupun pada lingkungan fisik. Pendekatan untuk itu meliputi memimpin dan
merencanakan program peningkatan mutudan program keselamatan pasien,
merancang proses klinis baru dan proses manajerial dengan benar, mengukur apakah
proses berjalan baik melalui pengumpulan data, analisis data, terus menerus
menerapkan dan melanjutkan perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan.
Perbaikan mutudan program keselamatan pasien keduanya digerakkan oleh
kepemimpinan, upaya menuju perubahan budaya rumah sakit, identifikasi dan
menurunkan risiko atau penyimpangan secara proaktif.

Dengan dilaksanakannya program peningkatan mutudan keselamatan pasien,

dalam bentuk pengukuran mutuyaitu indikator mutuarea klinis, area manajemen dan
indikator mutusasaran keselamatan pasien yang telah dipilih dan ditetapkan serta
standarisasi pelayanan dalam bentuk panduan praktik klinik (PPK) dan Clinical pathway
(CP), diharapkan mutudapat terus dikontrol dan dikendalikan. Dengan demikian,
tuntutan dan harapan masyarakat dapat terpenuhi. Untuk menyamakan persepsi

4
 terhadap mutudan agar upaya peningkatan dan keselamatan dapat dilaksanakan sesuai
prinsip PDSA (plan-do-study-Action), maka perlu disusun Pedoman Kerja Komite Mutu
RSU Dharma Ibu Ternate

Pedoman Komite Mutuini akan membantu di RSU Dharma Ibu Ternate

memahami bagaimana perbaikan mutudapat benar-benar dilaksanakan, sehingga
membantu penyembuhan pasien dan mengurangi berbagai risiko. Demikian juga di
bagian manajerial, staf pendukung dan staf lainnya, mereka dapat menerapkan standar
pada pekerjaan sehari - hari untuk memahami bagaimana proses bisa lebih efisien,
penggunaan sumber daya lebih arif dan risiko fisik dikurangi. Pedoman ini menekankan
bahwa perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan proses klinis
serta proses manajerial harus secara terus menerus dikelola dengan baik, dengan
kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi arti
bahwa sebagian besar proses pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih unit
pelayanan lainnya dan melibatkan banyak kegiatan-kegiatan individual. Pendekatan ini
juga memperhitungkan keterkaitan antara mutuklinis dan manajemen. Jadi, upaya untuk
memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan keseluruhan manajemen
muturumah sakit, dengan pengarahan dan koordinasi dari tim peningkatan mutudan
keselamatan pasien serta tim manajemen risiko. Diharapkan pedoman ini dapat menjadi
acuan bagi seluruh unit kerja untuk melaksanakan upaya peningkatan mutudan
keselamatan pasien secara terpadu, berkelanjutan dan menyeluruh.

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien RSU Dharma Ibu Ternate secara
terintegrasi dan komprehensif dengan pendekatan multidisiplin untuk mencegah dan
mengurangi kesalahan medis serta risiko pada keselamatan pasien, karyawan dan
rumah sakit
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan mutupelayanan pasien di setiap unit kerja RSU Dharma Ibu
Ternate
b. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam pelaporan insiden keselamatan pasien
di RSU Dharma Ibu Ternate .
c. Meningkatkan kepatuhan DPJP terhadap Panduan Praktik Klinis (PPK) dan
Clinical Pathway (CP).
d. Meningkatkan manajemen risiko di setiap unit kerja.
e. Meningkatkan budaya keselamatan di RSU Dharma Ibu Ternate .

5
 f. Meningkatkan pengetahuan seluruh pimpinan dan karyawan tentang program
peningkatan mutudan keselamatan pasien.
g. Meningkatkan kinerja klinis di RSU Dharma Ibu Ternate .

C. Tugas Pokok Komite Mutu

1. Menggerakkan penyusunan program PMKP di RSU Dharma Ibu Ternate
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
3. Melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran indikator mutu dan menindaklanjuti hasil capaian indikator
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja RSU Dharma Ibu Ternate
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, jenis data serta bagaimana alur data
dan pelaporan dilakukan
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak serta menyampaikan masalah
terkait pelaksanaan program PMKP
8. Terlibat dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
9. Bertanggungjawab dan mengkomunikasikan masalah mutusecara rutin kepada
semua staf
10. Menyusun regulasi terkait pengawasan dan penerapan program PMKP

6
 BAB II
PENGORGANISASIAN KOMITE

A. Visi, Misi dan Motto

A. Visi
“HATI YANG TERGERAK UNTUK MEMPERPANJANG TANGAN KASIH ALLAH
MELALUI PELAYANAN KESEHATAN KEPADA SEMUA ORANG YANG
MEMBUTUHKAN”
B. Misi
MENGOPTIMALKAN SELURUH KEMAMPUAN SECARA PROFESIONAL DALAM
PELAYANAN YANG DIJIWAI CINTA KASIH DAN PENGORBANAN
C. Motto
SERVIANUM IN CARITATE “ MELAYANI DENGAN KASIH “

D. Struktur Organisasi

E. Uraian Tugas, Tanggung jawab dan Wewenang

1. Direktur
Direktur bertanggungjawab menjamin untuk melaksanakan upaya peningkatan
mutudan keselamatan pasien. Sebagai upaya tersebut Direktur menetapkan komite
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mengelola program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien agar mekanisme mengarahkan, mengatur serta
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan

7
 pasien dapat berjalan lebih baik. Direktur akan melaporkan hasil pengukuran
indikator kepada ketua yayasan.
2. Ketua Komite Mutu
Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Menyusun pedoman 1. Menyusun & mengusulkan kebijakan PMKP dan
kerja Komite Mutu keselamatan pasien, pedoman kerja Komite Mutu.
2. Membuat panduan, SPO, dan form yang berkaitan
dengan aktivitas PMKP.
3. Membuat dan mengusulkan sasaran mutu.
4. Menyusun rencana kerja Komite Mutu tahunan.
2. Mengkoordinasi 1. Membagi tugas pelaksanaan semua anggota Komite
tugas di Komite Mutu.
Mutu 2. Memimpin rapat Komite Mutu.
3. Menyetujui pelaksanaan kegiatan dari koordinator
monitoring, validasi, tindakan perbaikan dan evaluasi.
3. Mengendalikan 1. Melaksanakan tugas Komite Mutu sesuai pedoman
pelaksanaan RKA organisasi dan pedoman pelayanan.
Komite Mutu 2. Mengevaluasi kegiatan komite PMKP secara periodik
baik bulanan, triwulan, semesteran maupun tahunan.
3. Membuat laporan dan evaluasi terhadap RKA Komite
Mutu.
4. Memecahkan masalah yang berkaitan dengan tugas
Komite Mutu dengan melibatkan direksi dan semua
unit layanan/kerja terkait.
4. Mengkomunikasikan 1. Mengkomunikasikan hasil monitoring indikator mutu
hasil kerja Komite kepada Direktur.
Mutuke semua pihak 2. Mengkomunikasikan hasil evaluasi sasaran mutu dan
terkait evaluasi program peningkatan mutu yang sudah
dibahas dalam rapat tinjauan manajemen kepada
gugus tugas setiap 3 bulan.
3. Menyiapkan laporan hasil evaluasi sasaran mutu,
program peningkatan mutudan hasil rapat tinjauan
manajemen untuk dilaporkan kepada pengurus
yayasan setiap 3 bulan.
5. Memimpin rapat 1. Rapat rutin Komite Mutu.
Komite Mutu 2. Rapat evaluasi 3 bulan.

8
Tanggungjawab 1. Bertanggungjawab untuk patuh terhadap kebijakan,
pedoman, panduan, dan prosedur mutu dan
keselamatan pasien.
2. Bertanggungjawab atas berjalan dan tercapainya
rencana kerja dan anggaran Komite Mutu.
3. Bertanggungjawab atas pencapaian indikator mutu
Komite Mutu.
4. Bertanggungjawab terhadap keakuratan semua hasil
laporan Komite Mutu.
5. Bertanggungjawab terhadap proses pemantauan
indikator mutu RS (meliputi supervise, monitoring,
verifikasi, validasi dan benchmarking).
6. Bertanggungjawab terhadap berjalannya program
PMKP.
7. Bertanggungjawab terhadap pemantauan upaya
perbaikan mutu yang dilakukan (PDSA, RCA, FMEA).
8. Bertanggungjawab atas pelaporan perkembangan
mutukepada semua pihak terkait.
9. Bertanggungjawab terhadap kinerja Komite Mutu.
Wewenang 1. Menyampaikan saran dan rekomendasi kepada
Direktur terkaitupaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS.
2. Berkoordinasi dengan semua unit layanan/lkerja dan
komite terkait upaya peningkatan mutu rumah sakit.
3. Menyetujui penugasan supervise dan validasi.
4. Menyetujui penugasan pelaksanaan audit mutu.
5. Mengusulkan program pelatihan PMKP untuk staff.

3. Sekretaris
Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Kendalikan Dokumen 1. Menyimpan dan mengendalikan semua Regulasi
Komite Mutu dan Unit terkait PMKP meliputi Kebijakan PMKP, Pedoman
Layanan PMKP, Pedoman Komite Mutu, Panduan, SPO dan
Form/ template yang digunakan.
2. Mengendalikan Indikator Mutu RS dan Unit meliputi

9
 daftar indikator Mutu dan profil indikator.
2. Kelola dan kendalikan 1. Menyimpan dan mengendalikan semua dokumen
dokumen terkait upaya upaya PMKP meliputi Program PMKP, notulen
peningkatan mutu dan rapat, evaluasi program.
keselamatan pasien 2. Mengendalikan Indikator Mutu RS dan Unit meliputi
daftar indikator Mutu, profil indikator dan kertas
kerja.
3. Mengkoordinasikan 1. Menyiapkan SPO dan checklist supervise.
supervise 2. Mengatur jadwal pelaksanaan supervise.
3. Melaksanakan supervise dan membuat laporan
supervise.
4. Membahas hasil supervise dalam rapat Komite
Mutu.
5. Mekalukan tindak lanjut terkait laporan supervise.
4. Pelaksanaan Audit Mutu 1. Menyiapkan pedoman AMI.
Internal 2. Mengusulkan nama-nama Auditor Mutu di RS.
3. Merencanakan kegiatan AMI berkala.
4. Membagi tugas dan jadwal Audit.
5. Membuka dan menutup kegiatan AMI.
6. Membuat laporan AMI dan melaporkan dalam RTM.
5. Mengelola Rapat Komite 1. Membuat undangan rapat Komite Mutu.
Mutu 2. Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite Mutu.
3. Membuat, mendistribusikan dan menyimpan
notulensi hasil rapat Komite Mutu.
4. Mengingatkan tindak lanjut rapat Komite Mutu.
5. Mengevaluasi hasil keputusan rapat Komite Mutu.
6. Mengelola proses 1. Membuat undangan rapat Komite Mutudengan
komunikasi eksternal semua pihak terkait seperti Direksi, Komite, unit
Komite Mutu layanan/ kerja secara berkala (RTM).
2. Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite Mutu.
3. Membuat, mendistribusikan dan menyimpan
notulensi hasil rapat rapat Komite Mutu.
4. Mengevaluasi hasil keputusan rapat Komite Mutu.
7. Pendistribusian dokumen 1. Memberikan dokumen baru kepada unit terkait.
baru 2. Menarik dokumen yang tidak berlaku.
Tanggungjawab 1. Bertanggungjawab terhadap kelengkapan Dokumen

10
 PMKP RSU Dharma Ibu Ternate dan Dokumen
PMKP semua Unit Layanan.
2. Bertanggungjawab terselenggaranya Rapat-rapat
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
3. Bertanggung jawab terhadap proses komunikasi
eksternal Komite Mutu.
4. Bertanggung jawab mengelola dokumen
manajemen mutu.
5. Bertanggungjawab terhadap pendistribusian
dokumen mutu RSU Dharma Ibu Ternate baik
kedalam maupun keluar.
Wewenang 1. Meminta dan mendapatkan dokumen PMKP dari
semua Unit Layanan/ kerja di RS.
2. Membagi tugas anggota Komite Mutu untuk
melaksanakan tugas supervisi, validasi, monitoring,
evaluasi dan analisis data.
3. Menolak dokumen PMKP yang tidak sesuai standar.
4. Memberi nomor Dokumen pada setiap Dokumen
PMKP.

4. Sub Komite Mutu

Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Mengendalikan Data SIM 1. Menyimpan dan mengendalikan data hasil
Mutu RS pengumpulan indicator mutu semua unit kerja/
layanan di RS.
2. Mengolah data menjadi informasi yang dapat

11
 diperbandingkan.
3. Mengolah informasi yang ada menjadi laporan mutu
rumah sakit.
2. Publikasi hasil Mutu 1. Check keabsahan semua hasil yang akan
(eksternal) dipublikasikan.
2. Menjaga keamana dan kerahasian.
3. Mempublikasikan Publikasi hasil mutu.
3. Koordinasi dengan PIC 1. Menetapkan panduan bagi PIC Data.
Data 2. Berkoordinasi dengan PIC Data.
3. Memberikan feedback dan penyegaran ilmu bagi
PIC Data.
4. Mengelola referensi ilmu 1. Selalu update dengan meminta dan menerima
pengetahuan referensi ilmu pengetahuan yang digunakan di RSU
Dharma Ibu Ternate .
2. Menginventarisasi referensi yang digunakan.
3. Melakukan evaluasi berkala bersama para pihak
terkait.
4. Mengendali kan Data SIM 1. Menyimpan dan mengendalikan data hasil
Mutu RS pengumpulan indicator mutusemua unit kerja/
layanan di RS.
2. Mengolah data yang ada menjadi informasi yang
dapat diperbandingkan.
3. Mengolah informasi yang ada menjadi laporan Mutu
RS.
5. Mengelola ketepatan 1. Memonitor proses pelaporan Indikator mutu.
pelaporan indikator mutu 2. Mengingatkan unit kerja/ layanan yang belum
mengumpulkan hasil.
3. Membuat laporan ketepatan pengumpulan indicator
mutu.
Tanggungjawab 1. Bertanggungjawab terhadap Pengendalian Data
SIM Mutu.
2. Bertanggungjawab ketepatan pengumpulan
Indikator Mutu.
3. Bertanggungjawab keabsahan data yang akan
dipublikasikan.
4. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan

12
 pengumpulan data oleh PIC Data.
Wewenang Meminta hasil pencatatan data indikator mutusemua
Unit layanan/ Kerja secara berkala.

5. Sub Komite Keselamatan Pasien

Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Evaluasi Laporan Insiden 1. Menerima hasil laporan Insiden setiap bulan.
dan Investigasi 2. Melakukan kajian terhadap insiden yang terjadi.
2. Kajian terhadap KTD 1. Melakukan analisis terhadap insiden berdasar
kategori dan grading.
2. Menyusun Laporan Insiden setiap 6 bulan dan
melaporkan kepada Direktur untuk diteruskan
kepada Pengurus.
3. Pelaksanaan RCA 1. Mengkoordinir penugasan RCA
a. Mengusulkan surat tugas untuk Tim RCA
b. Menyiapkan SPO dan Form untuk identifikasi
c. Memonitoring pelaksanaan RCA
2. Mengelola catatan proses RCA/FMEA
Mengumpulkan data yang merupakan bukti insiden
antara lain:
a. Laporan kejadian
b. Catatan kronologis
c. Bukti wawancara
d. Bukti rekonstruksi
e. Foto Copy alur proses/ SPO
f. Foto-Foto/ rekaman
3. Melakukan evaluasi langkah penerapan RCA yang
dilakukan Tim.
4. Menginformasikan dan menyerahkan hasil RCA ke
Komite Mutu.
5. Membuat laporan RCA.
Tanggungjawab 1. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan evaluasi
Insiden dan Investigasi.
2. Bertanggungjawab terhadap Kajian terhadap KTD.
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
Pelaksanaan RCA.
Wewenang 1. Meminta semua data yang dibutuhkan terkait

13
 kegiatan yang akan dilakukan.
2. Memberikan masukan/ feedback terkait kegiatan
yang belum dilakukan.

6. Sub Komite Manajemen Risiko

Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Laporan Manajemen Risiko 1. Meminta laporan kecelakaan setiap bulan.
2. Memastikan setiap terjadi kecelakaan kerja sudah
ditindaklanjuti dengan benar dan ada langkah
perbaikan untuk mencegah terulangnya kejadian
kecelakaan.
3. Melapor & membahas kecelakaan kerja dalam rapat
Komite Mutu.
4. Mekalukan tindaklanjut keputusan Rapat Komite
Mutu.
2. Evaluasi Risk register dan 1. Mengevaluasi tersusunnya risk register RS setiap
pengendaliannya tahun.
2. Memastikan pengendaliasn risiko tiap unit kerja/
layanan masuk dalam program kerja tahunan unit
kerja/ layanan.
3. Evaluasi pelaksanaan supervisi/ inspeksi
pengendalian risiko.
4. Mengusulkan topic FMEA berdasar risiko terbesar.
3. Melakukan FMEA 1. Mengusulkan topic FMEA berdasar risiko terbesar.
2. Mengevaluasi dilaksanakannya FMEA sesuai topik.
3. Verifikasi pelaksanaan FMEA.
Tanggungjawab 1. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan Laporan
kecelakaan Kerja.
2. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan Evaluasi
Risk register dan pengendaliannya.
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan FMEA di
RS.
Wewenang 1. Meminta semua data yang dibutuhkan terkait
kegiatan yang akan dilakukan.
2. Memberikan masukan/ feedback terkait kegiatan
yang belum dilakukan.

14
 BAB III
SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG
3.1. Sarana Kesekretariatan
1. Ruang Rapat Komite Mutudilengkapi dengan LCD
2. Lemari Dokumen Komite Mutu
3. Jaringan teknologi untuk mendukung SIM Mutu RS

3.2. Dukungan Manajemen

Komite adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi
dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada kepala/direktur Rumah Sakit
dalam rangka peningkatan mutu dan keselataman pasien serta manajemen risiko di
rumah sakit.

Komite Mutu bertugas membantu kepala/Direktur Rumah Sakit dalam melakukan

peningkatan mutu rumah sakit, menjamin keselamatan pasien dan melakukan
manajemen risiko. Dalam melaksanakan fungsi dan tugasnya, diperlukan dukungan,
kebijakan internal serta dukungan sumber daya dari rumah sakit.

3.3. Kebijakan dan Prosedur

1. Pedoman
a. Pedoman Peningkatan Mutudan Keselamatan Pasien Serta Manajemen Risiko
b. Pedoman Kerja Komite Mutu
c. Program Kerja Komite Mutu
2. Panduan
a. Panduan Pemilihan, Pengumpulan, Analisis dan Validasi Data
b. Panduan SP2KPRS
c. Panduan Investigasi Sederhana
d. Panduan Manajemen Risiko
e. Panduan Budaya Keselamatan
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
a. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
b. Investigasi Sederhana
c. Root Cause Analysis

3.4. Pengembangan, pendidikan dan Pelatihan

Pelatihan PMKP kepada seluruh staf RSU Dharma Ibu Ternate

15
 BAB IV
KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN
1. Menyusun sistem manajemen PMKP sebagai Standar Kerja meliputi: Pedoman
Komite Mutu, Pedoman Kerja Komite Mutu, Panduan, SPO, Form yang digunakan
dan SIM Mutu
a. Pedoman Komite Mutundisusun oleh Komite Mutu bersama Direksi RSU
Dharma Ibu Ternate dan disahkan oleh Direktur RSU Dharma Ibu Ternate .
b. Pedoman Kerja Komite Mutu, Panduan, SPO, Form yang digunakan dan SIM
Mutu disusun oleh Komite Mutudan disahkan oleh Direktur RSU Dharma Ibu
Ternate untuk menjadi standar kerja Komite Mutu dan semua Unit layanan/
kerja.
c. Semua regulasi diatas dievaluasi minimal 3 tahun sekali dalam rapat tinjauan
manajemen atau rapat khusus bersama Direktur dan direvisi sesuai perubahan
yang terjadi.
2. Membuat rencana kerja tahunan meliputi: Topik prioritas peningkatan mutu Program
Pelatihan PMKP untuk SDM
a. Topik Prioritas Peningkatan Mutu
1) Komite Mutu memfasilitasi penyusunan Topik prioritas peningkatan mutu
yang akan ditingkatkan pada 1 tahun.
2) Topik prioritas yang sudah dipilih disertai dengan indikator mutu prioritas.
3) Indikator mutu prioritas harus meliputi area manajemen, area klinis, area
keselamatan pasien dan clinical pathwaynya.
4) Indikator mutu prioritas harus diukur setiap bulan dan dilakukan kajian
pencapaiannya.
b. Program PMKP
1) Komite Mutu memfasilitasi penyusunan Program PMKP setiap tahun
melibatkan semua pejabat struktural RS.
2) Program PMKP yang sudah disetujui Direktur diajukan ke Pengurus Yayasan
untuk mendapat pengesahan.
3) Program PMKP yang sudah disahkan Pengurus Yayasan disosialisasikan ke
semua Unit Layanan/ Kerja di RSU Dharma Ibu Ternate menjadi pedoman/
standar kerja semua pejabat struktural Rumah Sakit Bhakti Medicare.
c. Program Komite Mutu
1) Disusun oleh Komite Mutu setiap tahun.

16
 2) Disahkan oleh Direktur RSU Dharma Ibu Ternate .
3) Menjadi Pedoman kerja Komite Mutu.
d. Program Pelatihan PMKP
1) Disusun oleh Komite Mutu dan Bagian SDM setiap tahun.
2) Disahkan oleh Direktur RSU Dharma Ibu Ternate ,
3) Menjadi Pedoman kerja Komite Mutudan Bagian SDM RSU Dharma Ibu
Ternate .

B. Pelaksanaan Kegiatan
1. Pelaksanaan Program PMKP
a. Pelaporan hasil Indikator Mutu(Nasional. Prioritas dan Unit)
1) PIC Data mengumpulkan data, mencatat dan menghitung indikator mutu
2) Komite Mutu memastikan kebenaran data dengan melakukan supervisi dan
validasi
3) Kepala Unit Layanan/ kerja memverifikasi data dan menginput hasil
perhitungan dalam SIM Mutu.
4) SIM Mutu RS mengolah data unit layanan/ kerja menjadi informasi.
5) Komite Mutu melakukan analisis terhadap hasil capaian indiaktor mutu dan
memberikan saran perbaikan bila diperlukan.
6) Menyusun laporan 3 bulanan.
b. Pelaporan Insiden setiap ada kejadian
1) Komite Mutu menerima laporan insiden dari Unit KPRS.
2) Melakukan kajian terhadap Insiden Keselamatan pasien yang terjadi.
3) Mengusulkan dilakukan RCA terhadap insiden yang masuk kategori merah
atau kuning.
4) Menyusun laporan 3 bulanan.
c. Pelaporan Kecelakaan Kerja setiap ada kejadian dan Pengendalian risiko
1) Komite Mutumenerima laporan Kecelakaan kerja dan pengendalian risiko dari
Unit K3.
2) Melakukan kajian terhadap kecelakaan kerja yang terjadi dan ketepatan
pengendalian risiko.
3) Berkoordinasi dengan Unit layanan/ kerja untuk perbaikan atau pencegahan.
4) Menyusun laporan 3 bulanan.
d. Pelaporan kepatuhan terhadap Clinical Pathway
1) Komite Mutumenerima laporan evaluasi kepatuhan dokter terhadap CP sesuai
KSM nya.
2) Melakukan kajian terhadap kepatuhan CP.

17
 3) Berkoordinasi dengan Komite Medik dalam upaya peningkatan kepatuhan.
4) Menyusun laporan 3 bulanan.
e. Pelaporan kepatuhan terhadap Budaya keselamatan
1) Komite Mutumenerima laporan evaluasi terjadinya perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan pasien.
2) Berkoordinasi dengan Tim Budaya keselamatan dalam melakukan kajian
terhadap perilaku yang tidak mendukung dan upaya perbaikannnya.
3) Menyusun laporan 3 bulanan.
2. Pelaksanaan Program Komite Mutu
a. Rapat Komite Mutu
1) Rapat Komite Mutudiselenggarakan minimal 1 bulan sekali
a) Membahas pelaksanaan tugas 1 bulan ke depan
b) Evaluasi pelaksanaan tugas bulan yang lalu
c) Mendengar Laporan hasil: supervisi, monitoring IM, validasi
d) Mempersiapkan kegiatan koordinasi yang akan dilakukan
2) Rapat Koordinasi Komite Mutudengan Direksi minimal 3 bulan sekali
a) Melaporkan dan membahas program PMKP
b) Menyampaikan kendala dan mengusulkan hal yang perlu dukungan
c) Memberikan rekomendasi untuk perbaikan
3) Rapat Koordinasi Komite Mutudengan Unit Layanan/ Kerja minimal 3 bulan
sekali
a) Menyampaikan hasil kajian terhadap kinerja mutuunit Layanan/ kerja
b) Menanyakan kendala yang dihadapi dan usulan solusi
c) Menetapkan rencana tindaklanjut yang perlu dilakukan
4) Rapat Koordinasi Komite Mutudengan Komite/ Tim lain di RSU Dharma Ibu
Ternate minimal 3 bulan sekali
a) Menyampaikan hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu.
b) Meminta dukungan memberikan usulan perbaikan upaya peningkatan
mutu.
c) Menyusun rencana tindak lanjut yang harus dilakukan oleh masing-
masing Komite
b. Pelaksanaan Supervisi
1) Pelaksanaan supervisi dilakukan setiap bulan
2) Laporan hasil supervisi dibahas dalam Rapat Komite Mutu setiap bulan
3) Unit Layanan/ Kerja yang hasil supervisi belum sesuai perlu mendapat
pendampingan khusus dari Komite Mutu
c. Pelaksanaan Validasi

18
 1) Validasi dilaksanakan sesuai kebutuhan yaitu bila ada Indikator mutu baru,
indikator yang Profil indikatornya berubah dan hasil Indikator mutu yang akan
dipublikasikan keluar.
2) Metode validasi bisa dilakukan secara Prospective, Concurent dan
Retrospektif
3) Unit Layanan/ Kerja yang hasil validasinya belum sesuai perlu mendapat
pendampingan khusus dari Komite Mutu
4) Hasil validasi dilaporkan secara rutin 3 bulan sekali dalam RTM
d. Pelaksanaan monitoring Indikator Mutu
1) Monitoring Indikator Mutu dilaksanakan setiap bulan dengan melihat SIM
Mutudan mengingatkan Unit kerja/ layanan yang belum memasukkan hasilnya
ke SIM Mutu
2) Masing-masing area ada penanggungjawab yang memonitor Indikator mutu,
melakukan analisis dibanding target dan bulan sebelumnya.
3) Dilakukan klarifikasi kepada unit layanana/ kerja yang indikator mutunya
belum tercapai.
4) Hasil monitoring indikator mutu dilaporkan dalam Rapat Komite Mutu
5) Hasil analiasis monitoring indikator mutudan tindaklanjut yang dilakukan,
dilaporkan secara rutin 3 bulan sekali

3. Pelaksanaan Program pelatihan MUTU

a. Program Pelatihan Eksternal untuk menambah pengetahuan tentang standar
akreditasi dan pemenuhan sertifikasi
b. Program Pelatihan Internal untuk mentransfer pengetahuan tentang akreditasi dan
pemenuhan sertifikasi internal
c. Program pelatihan PMKP dilaksanakan sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
d. Laporan kegiatan pelatihan dilaporkan secara berkala setiap 3 bulan dalam RTM

C. Perbaikan dan Pencegahan Risiko

1. Pelaksanaan upaya perbaikan (TPP, PDSA, RCA)
a. Hasil kajian terhadap Laporan Indikator Mutu, Laporan Insiden dan Laporan
Kecelakaan Kerja dikelompokkan berdasarkan masalah.
b. Berkoordinasi dengan Unit Layanan/ Kerja dan Komite terkait untuk melakukan
perbaikan terhadap hasil kajian.
c. Komite Mutumemfasilitasi upaya perbaikan dengan melakukan RCA, PDSA atau
Tindakan Perbaikan dan Pencegahan (TPP)
2. Melaporkan kegiatan perbaikan yang dilakukan dan hasilnya setiap 3 bulan
Pelaksanaan Upaya Pencegahan terhadap risiko (FMEA)

19
a. Melakukan kajian terhadap risk regiter RS
b. Memilih risiko paling besar yang ada
c. Mengusulkan untuk dilakukan upaya pencegahan risiko dalam RTM
d. Memfasilitasi pelaksanaan FMEA
e. Memantau hasil FMEA
f. Melaporkan hasil pemantauan FMEA

20
 BAB V
MONITORING, EVALUASI DAN LAPORAN

A. Monitoring program Komite Mutu

1. Monitoring dilakukan terhadap semua kegiatan PMKP meliputi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta manajemen risiko.
2. Hasil monitoring diolah dalam bentuk grafik atau gambar yang akan memudahkan
evaluasi dan analisis.

B. Evaluasi
1. Rapat Tinjauan manajemen dilakukan 3 bulan sekali
2. RTM merupakan media untuk melakukan evaluasi terhadap semua program PMKP
dan semua kegiatan Komite Mutu
3. Rapat Tinjauan Manajemen harus menghasilkan keputusan untuk memperbaiki hasil
evaluasi yang belum sesuai target atau masalah-masalah mutudan keselamatan
pasien yang terjadi.
4. Hasil keputusan RTM harus ditindak lanjuti dan dievaluasi kembali

C. Laporan
1. Bukti Pelaksanaan Kegiatan
a. Semua kegiatan yang dilaksanakan harus disertai dengan bukti pelaksanaan
berupa Dokumen.
b. Dokumen harus disimpan berupa undangan, daftar hadir, materi yang dibahas,
notula dan foto kegiatan.
c. Semua kegiatan juga harus disertai dengan Laporan kegiatan yang dilaporkan ke
Sekretaris Komite Mutu.
d. Kegiatan pengumpulan laporan Indikator Mutudilakukan melalui SIM Mutudan
diolah menggunakan teknologi serta tersimpan dalam SIM RS.
2. Penyusunan Laporan
a. Tiap 3 bulan Komite Mutu menyusun Laporan program PMKP ke Direktur dan
dilanjut ke Pengurus Yayasan
b. Tiap 6 bulan Komite Mutu harus menyusun Laporan Insiden ke Direktur dan
dilanjut ke Pengurus Yayasan
c. Bila terjadi insiden jenis sentinel harus dilaporkan sampai ke Pengurus Yayasan
dan Komisi Nasional Keselamatanan Pasien RS di Kemenkes dalam waktu kurang
dari 2x24 Jam.

21
22
 BAB VI
PENUTUP

Pedoman kerja Komite Mutuini merupakan alat yang memberikan arahan bagi Komite
Mutudalam melaksanakan tugas sehari-hari. Dalam pelaksanaannya pasti diperlukan
koordinasi dan kolaborasi dengan semua unit layanan/ kerja yang ada serta dengan semua
Komite yang terdapat di RSU Dharma Ibu Ternate . Oleh karena itu keberhasilan Komite
Mutuini juga sangat tergantung adanya dukungan Direksi, Komite yang ada serta Unit Layanan
dan unit kerja di RSU Dharma Ibu Ternate . Semoga kerja sama yang baik antara semua pihak
dapat terwujud dan keberadaan Komite Mutubisa menjadi fasilitator yang bermanfaat bagi
terwujudnya mutulayanan yang lebih baik dan keselamatan pasien yang lebih terjamin.

Ternate 06 Juni 2022

RSU Dharma Ibu Ternate

dr . Sutomo Raharjo Sp.A

DIREKTUR

23