Penilaian Poskesdes 2022

REKAP PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kelembagaan Sarana/Pra sarana Ketenagaan
Penyuluha pert.
No. Nama Poskesdes SK Struktur Gedung Ruang Meubelair obat kader nakes dana
n Rutin
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,1
1 Poskesdes supiturang 5 5 1 1 3 2 2 2 2 2 1
2 Poskesdes sidomulyo 5 0 1 1 1 0 2 2 2 2 3
3 Poskesdes pronojiwo 0 0 1 1 2 0 2 2 2 2 1
4 Poskesdes taman ayu 5 5 1 1 2 0 2 2 3 2 1
5 Poskesdes sumberurip 5 5 1 2 3 2 2 3 2 3 1
6 Poskesdes oro-oro ombo 5 0 1 2 2 0 2 2 2 2 1
MODUS 5 0 1 1 2 0 2 2 2 2
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
proses visualiasasi data
masalah koordinir peta peta
giat sesuai pencatata peta rumah
SMD MMD intervensi evaluasi damping pelayanan pemetaan kesehatan UKBM peta kadarzi rawan bumil &
MMD n bencana bayi sehat
4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,2,1 4,0 5,3,1,0 5,3,1 5,3,1 3,0 2,0 3,0 2,0
4 4 4 4 4 3 2 4 1 3 3 0 0 3 0
4 4 4 4 0 0 3 2 4 1 3 0 0 3 0
4 4 4 4 4 3 1 4 1 1 1 0 0 3 0
4 4 4 0 0 3 2 4 1 3 3 0 0 3 3
4 4 4 4 4 3 4 4 1 3 5 0 0 3 0
4 4 4 4 4 3 2 4 1 3 3 0 0 3 0
1 4 4 4 4 4 3 2 4 1 3 3 0 0 3
25 26 27 28 29 30
visualiasasi data
data stiker P4K
peta
faktor RT sehat total strata STRATA POSKESDES JUMLAH
gadarbat risiko
2,0 2,0 2,0 4,3,2,1 PRATAMA 0
0 0 0 3 73 purnama MADYA 4
0 0 2 3 57 madya PURNAMA 2
0 2 0 3 55 madya MANDIRI 0
0 0 0 3 64 madya TOTAL 6
0 2 2 3 83 purnama
0 2 2 3 69 madya
0 0 0 0 3
1 2 3 4 5 6 7 8
No. Nama Poskesdes SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes dana
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0
1 Poskesdes Jugosari 0 0 1 1 2 2 2 2 2 1
2 Poskesdes Jarit 0 0 1 1 2 2 2 3 2 2
3 Poskesdes Candipuro 0 0 1 1 2 2 2 2 2 2
4 Poskesdes Sumberrejo 0 0 1 1 2 2 2 2 2 2
5 Poskesdes Sumberwuluh 0 0 1 1 2 2 2 2 2 2
MODUS 0 0 1 1 2 2 2 2 2
REKAP PENGUKURAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
masalah koordinir peta peta
pert. giat sesuai pencatata
SMD MMD intervensi evaluasi damping pelayanan pemetaan kesehatan UKBM peta kadarzi rawan bumil &
Rutin MMD n bencana bayi
4,3,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,2,1 4,0 5,3,1,0 5,3,1 5,3,1 3,0 2,0 3,0
1 4 4 4 4 0 3 2 4 1 3 3 0 0 3
3 4 4 4 4 4 3 4 4 1 1 3 0 0 3
1 4 4 4 4 4 3 1 4 1 1 1 0 0 3
1 4 4 4 0 4 3 2 4 1 3 3 0 0 3
1 4 4 4 4 0 3 4 4 1 3 5 0 0 3
2 1 4 4 4 4 4 3 2 4 1 3 3 0 0
24 25 26 27 28 29 30
visualiasasi data
data stiker P4K
peta rumah peta
sehat gadarbat risiko
2,0 2,0 2,0 2,0 4,3,2,1 PRATAMA 0
0 0 0 0 3 52 madya MADYA 5
0 0 0 2 3 62 madya PURNAMA 0
0 0 0 0 3 52 madya MANDIRI 0
0 0 0 0 3 53 madya TOTAL 5
0 0 2 2 3 61 madya
3 0 0 0 0 3
1 2 3 4 5 6 7 8
No. Nama Poskesdes Nama Ketua No. Hp SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader
Poskesdes
3,0 3,0 3,2,0 1,0 2,1,0 2,0 4,2,0 3,2,1,0

1 SUMBERMUJUR 0 3 2 1 2 2 4 1
2 PENANGGAL 0 0 2 0 1 2 4 1
3 TAMBAHREJO 3 3 3 0 2 2 4 1
4 KLOPOSAWIT 0 0 2 0 1 2 4 1
5 TUMPENG 3 3 3 0 2 2 4 1
MODUS 1.2 1.8 2.4 0.2 1.6 2 4 1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Ketenagaan proses %
dana hari buka kegiatan penyuluha pemberda

nakes FMD SMD MMD intervensi pencatatan pembinaan TL MMD UKBM
sesuai MMD n yaan
2,0 3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,0 4,3,2,0 2,1,0 3,2,0 4,3,2,1,0 5,4,3,2,0 3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0
2 2 4 0 3 2 2 2 3 4 2 0 0 3
2 1 1 0 3 2 2 2 3 4 2 1 0 3
2 1 3 0 3 2 2 2 3 5 2 1 2 3
2 1 1 0 3 2 2 2 3 4 2 1 0 3
2 1 3 0 3 2 2 2 3 5 2 1 2 3
2 1.2 2.4 0 3 2 2 2 3 4.4 2 0.8 0.8 3
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
%
Visualisasi P4K
Data Pembinaa Jamban Air Minum Pengelolaan Survey Indikator
Limbah RTS ABJ total strata
n PHBS Sehat Layak Sampah Kadarzi Kadarzi
5,4,3,2,0 4,3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 2,1,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0
0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 49 PRATAMA
0 2 3 0 0 0 0 0 2 0 3 46 PRATAMA
0 2 1 1 3 1 1 1 2 1 3 65 MADYA
0 2 3 0 0 0 0 0 2 0 3 46 PRATAMA
0 2 1 1 3 1 1 1 2 1 3 65 MADYA
0 2 1.6 0.4 1.2 0.4 0.4 0.4 1.6 0.4 3
Penanggal, 5 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. LYA ARISTINI
NIP.19810419 201001 2 021

jml STRATA POSKESDES JUMLAH
strata
PRATAMA 3
1 MADYA 2
1 PURNAMA 0
1 MANDIRI 0
1 TOTAL 5
1
FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES 2020
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kelembagaan Sarana/Pra sarana Ketenagaan proses
Nama Ketua pert. giat sesuai

No. Nama Poskesdes No. Hp SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes dana Rutin SMD MMD MMD intervensi evaluasi damping pelayanan
Poskesdes
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,2,1
1 Poskesdes Pasirian Nugroho Pramuka 0812347566988 5 5 3 2 2 2 2 3 1 3 3 4 4 4 4 4 3 4
2 Poskesdes Condro Chrissantus Danang W 085749886123 5 5 1 1 1 2 2 0 2 2 3 4 4 4 4 4 3 2
3 Poskesdes Sememu Ananta Imam M 085381435055 5 5 1 1 1 2 2 0 2 2 3 4 4 4 4 4 3 2
4 Poskesdes Nguter Nanin Widya Wati 081559447342 5 5 1 1 1 2 2 0 2 2 3 4 4 4 4 4 3 2
5 Poskesdes Madurejo Dwi Rini 085859333912 5 5 1 1 1 2 2 0 2 2 3 4 4 4 4 4 3 2
6 Poskesdes Selok Awar-AwMaria Ulva 081254917661 5 5 1 2 2 2 2 2 2 2 3 4 4 4 4 4 3 4
7 Poskesdes Selok Anyar Endang Tri W 085855798999 5 5 1 1 1 2 2 0 2 2 3 4 4 4 4 4 3 2
MODUS 5 5 1 1 1 2 2 0 2 2 3 4 4 4 4 4 3 2
STRATA POSKESDES JUMLAH

PRATAMA 6
MADYA 1
PURNAMA 0
MANDIRI 0
TOTAL 7
KAJIAN
TELAAH SKOR MODUS MASALAH PRIORITAS INTERVENSI
1 5,0 5
2 5,0 5
3 3,1 1
4 2,1 1
5 3,2,1 1
6 2,0 2
7 2,0 2
8 3,2,0 0
9 2,1,0 2
10 3,2,1,0 2
11 4,3,1 3
12 4,0 4
13 4,0 4
14 4,0 4
15 4,0 4
16 4,0 4
17 3,0 3
18 4,2,1 2
19 4,0 0
20 5,3,1,0 0
21 5,3,1 3
22 5,3,1 3
23 3,0 0
24 2,0 0
25 3,0 3
26 2,0 0
27 2,0 0
28 2,0 0
29 2,0 0
30 4,3,2,1 1
2020
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
visualiasasi data
masalah koordinir peta data stiker
kesehatan UKBM peta peta rawan peta bumil & peta P4K jml
pencatatan pemetaan kadarzi bencana bayi rumah gadarbat faktor RT sehat total strata
sehat risiko strata
4,0 5,3,1,0 5,3,1 5,3,1 3,0 2,0 3,0 2,0 2,0 2,0 2,0 4,3,2,1
4 3 3 3 3 2 3 2 2 2 2 2 89 Purnama
0 0 3 3 0 0 3 0 0 0 0 1 59 Madya
0 0 3 1 0 0 3 0 0 0 0 2 58 Madya
0 0 3 3 0 0 3 0 0 0 0 1 59 Madya
0 0 3 1 0 0 3 0 0 0 0 1 57 Madya
4 3 3 3 3 0 3 2 2 0 0 1 79 Purnama
0 0 3 1 0 0 3 2 0 0 0 1 59 Madya
0 0 3 3 0 0 3 0 0 0 0 1
FORMAT PENGUKURAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kelembagaan Sarana/Pra sarana Ketenagaan pr
pert.
Nama Ketua SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes dana hari buka SMD MMD
No. Nama Poskesdes No. Hp Rutin
Poskesdes
3,0. 3,0. 3,2,0 1,0. 2,1,0 2,0. 4,2,0 3,2,1,0 2,0. 3,2,1,0 4,3,2,1,0 4,3,2,1,0 3.2.0 4,3,2,0
1 Poskesdes Kalibendo Zainul 3 3 2 0 1 2 2 2 2 2 1 3 3 2
2 Poskesdes Gondoruso Indah Maghfiroh 0 0 2 0 1 2 2 1 2 1 1 3 3 2
3 Poskesdes Bades Imas Juanita 0 0 2 0 1 2 2 1 2 1 1 3 3 2
4 Poskesdes Bago Purwanti 3 3 3 1 2 2 4 3 2 3 4 3 3 3
MODUS 3 0 2 0 1 2 2 1 2 1 1 3 3 2
14 15 16 17 19 20 21 22 23 30
% % % KK
proses % %RTS % air memenu
masalah koordinir visualiasas stiker pembina jamban minum memilah Memenu %KK %ABJ
giat sesuai penyuluha pemberday pembinaan kesehatan UKBM i data P4K hi 5
MMD
intervensi
n aan mas
pencatatan
nakes an PHBS sehat layak sampah hi syarat kadarzi indikator total strata
jml
RT kesehatn strata
kadarzi
2,1,0 3.2.0 4,3,2,1,0 5,4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 5,4,3,2,0, 4,3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 2,1,0 2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0
2 3 3 2 3 3 2 3 2 3 1 3 3 1 2 1 2 2 54 MADYA 1
2 3 3 2 3 3 2 3 2 3 1 3 3 1 2 1 2 2 46 PRATAMA 1
2 3 3 2 3 3 2 3 2 3 1 3 3 1 2 1 2 2 46 PRATAMA 1
2 3 4 4 3 3 2 3 4 3 1 3 3 1 2 1 2 2 70 PURNAMA 1
2 3 3 2 3 3 2 3 2 3 1 3 3 1 2 1 2 2
1 2 3 4 5
Kelembagaan Sarana/Pra sarana
Nama Ketua SK Struktur Gedung Ruang Meubelair

No. Nama Poskesdes No. Hp
Poskesdes
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1

1 Tempeh Tengah 5 5 1 2 3
2 Tempeh Lor 5 5 1 2 3
3 Tempeh Kidul 5 5 1 2 3
4 Sumberjati 5 5 1 2 3
5 Kaliwungu 5 5 1 1 3
6 Lempeni 5 5 1 2 3
7 Pandanarum 5 5 1 2 3
8 Pandanwangi 5 5 1 2 3
MODUS 5 5 1 2 3
KAJIAN
1 5,0 5
2 5,0 5
3 3,1 1
4 2,1 2
5 3,2,1 3
6 2,0 2
7 2,0 2
8 3,2,0 2
9 2,1,0 2
10 3,2,1,0 2
11 4,3,1 4
12 4,0 4
13 4,0 4
14 4,0 4
15 4,0 4
16 4,0 4
17 3,0 3
18 4,2,1 4
19 4,0 4
20 5,3,1,0 3
21 5,3,1 3
22 5,3,1 3
23 3,0 3
24 2,0 0
25 3,0 3
26 2,0 2
27 2,0 0
28 2,0 2
29 2,0 2
30 4,3,2,1 3
FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES TEMPEH
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
a/Pra sarana Ketenagaan proses
pert. giat sesuai

Penyuluhan obat kader nakes dana SMD MMD intervensi evaluasi
Rutin MMD
2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0
2 2 3 2 2 4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 4 4 4 4 4
2 2 2 2 0 4 4 4 4 0 0
2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4
INTERVENSI
TEMPEH
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
s visualiasasi data
masalah koordinir peta
kesehatan UKBM peta peta rawan peta bumil &
damping pelayanan pencatatan pemetaan rumah
kadarzi bencana bayi
sehat
3,0 4,2,1 4,0 5,3,1,0 5,3,1 5,3,1 3,0 2,0 3,0 2,0
3 4 4 3 3 3 3 0 3 2
3 4 4 3 3 4 3 2 3 3
3 4 4 3 3 3 3 0 3 2
3 4 4 3 3 3 3 0 3 2
3 4 4 3 3 3 3 0 3 2
3 4 4 3 3 3 3 0 3 2
3 4 4 3 3 3 3 0 3 2
3 4 4 3 3 3 3 0 3 2
3 4 4 3 3 3 3 0 3 2
27 28 29 30
asi data
data stiker
peta P4K jml
gadarbat strata
risiko
2,0 2,0 2,0 4,3,2,1 PRATAMA 0
0 2 2 3 86 PURNAMA 1 MADYA 0
0 3 2 3 90 MANDIRI 1 PURNAMA 7
0 2 2 3 85 PURNAMA 1 MANDIRI 1
0 2 2 3 81 PURNAMA 1 TOTAL 8
0 2 2 2 73 PURNAMA 1
0 2 2 3 85 PURNAMA 1
0 2 2 3 85 PURNAMA 1
0 2 2 3 85 PURNAMA 1
0 2 2 3
FORMAT PENGUKURAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Kelembagaan Sarana/Pra sarana Ketenagaan proses visualiasasi data
masalah koordinir
Nama Ketua SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes dana pert. Rutin SMD MMD giat sesuai intervensi evaluasi damping pelayanan pencatatan pemetaan kesehatan UKBM peta peta rawan
No. Nama Poskesdes Poskesdes No. Hp MMD kadarzi bencana
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,2,1 4,0 5,3,1,0 5,3,1 5,3,1 3,0 2,0
1 Poskesdes Gesang Tiwuk/ 0 0 3 2 2 2 0 3 2 1 0 4 4 4 4 4 3 2 4 1 3 3 0 0
2 Poskesdes Pulo Yenik/ 0 0 3 2 2 2 0 3 2 1 0 4 4 4 4 4 3 2 4 1 3 3 0 0
3 Poskesdes Jokarto Ika Wulan/ 0 0 1 1 1 2 0 2 2 1 0 4 4 4 4 4 3 2 4 1 3 3 0 0
4 Poskesdes Jatisari Ika Ada/Lisa 0 0 1 1 1 2 0 2 2 1 0 4 4 4 4 4 3 2 4 1 3 3 0 0
5 Poskesdes Besuk Efi/ 0 0 1 1 1 2 0 2 2 1 0 4 4 4 4 4 3 2 4 1 3 3 0 0
MODUS 0 0 1 1 1 2 0 2 2 1 0 4 4 4 4 4 3 2 4 1 3 3 0 0
25 26 27 28 29 30
visualiasasi data
peta data stiker
peta bumil & rumah peta faktor RT sehat P4K jml STRATA POSKESDES JUMLAH
bayi gadarbat total strata strata
sehat risiko
3,0 2,0 2,0 2,0 2,0 4,3,2,1 PRATAMA 3
3 0 0 2 2 3 61 Madya MADYA 2
3 0 0 2 2 3 61 Madya PURNAMA 0
0 0 0 0 0 2 48 pratama MANDIRI 0
0 0 0 0 0 2 48 pratama TOTAL 5
0 0 0 0 0 3 49 pratama
0 0 0 0 0 3
FORMAT PENGUKURAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Ketua pert. giat sesuai kesehatan UKBM peta peta rawan peta bumil & peta P4K jml
No. Nama Poskesdes No. Hp SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes dana SMD MMD intervensi evaluasi damping pelayanan pencatatan pemetaan rumah faktor RT sehat total strata STRATA POSKESDES JUMLAH
Poskesdes Rutin MMD kadarzi bencana bayi sehat gadarbat risiko strata
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,2,1 4,0 5,3,1,0 5,3,1 5,3,1 3,0 2,0 3,0 2,0 2,0 2,0 2,0 4,3,2,1 PRATAMA 0
1 Rogotrunan 0 0 1 1 2 0 0 2 2 0 3 4 4 4 4 4 3 1 4 3 3 3 3 3 3 0 0 2 2 2 63 MADYA 1 MADYA 5
2 Ditotrunan 5 5 1 1 3 2 0 0 2 0 1 4 4 4 4 4 3 2 4 3 3 3 3 2 3 2 0 2 2 4 76 PURNAMA 1 PURNAMA 5
3 Tompokersan 5 5 1 1 2 2 0 3 2 3 4 4 4 4 4 4 3 2 4 1 1 1 0 0 3 0 0 0 0 4 67 MADYA 1 MANDIRI 2
4 Kepuharjo 5 5 1 1 1 2 0 2 2 0 4 4 4 4 4 4 3 2 4 1 3 5 0 0 3 0 0 2 2 3 71 PURNAMA 1 TOTAL 12
5 Citrodiwangsan 5 5 3 1 1 3 2 0 2 2 2 1 4 4 4 4 3 2 4 3 3 3 3 2 3 2 0 2 2 3 78 PURNAMA 1
6 Jogoyudan 0 0 1 1 1 2 0 3 2 0 3 4 4 4 4 4 3 2 4 3 3 3 0 0 3 2 0 2 2 3 63 MADYA 1
7 Jogotrunan 5 0 5 1 1 2 2 0 3 2 3 4 4 4 4 4 3 2 4 1 1 1 0 0 3 0 0 0 0 4 63 MADYA 1
8 Labruk Lor 5 5 1 1 3 0 2 2 2 3 3 4 4 4 4 4 3 2 4 3 3 1 0 0 3 0 0 2 2 3 73 PURNAMA 1
9 Blukon 5 5 3 2 3 2 2 2 2 2 3 4 4 4 4 4 3 4 4 5 3 3 3 2 3 2 2 2 2 2 91 MANDIRI 1
10 Banjarwaru 0 5 1 1 1 0 2 2 2 0 3 4 4 4 4 4 3 2 4 3 1 1 3 2 3 2 2 2 2 4 71 PURNAMA 1
11 Boreng 0 5 1 2 3 2 2 3 2 0 3 4 4 4 4 4 3 4 4 1 1 1 0 0 3 0 0 2 2 4 68 MADYA 1
12 Denok 5 5 3 2 3 2 2 3 2 3 4 4 4 4 4 4 3 4 4 5 3 3 3 3 3 3 0 2 2 4 96 MANDIRI 1
MODUS 5 5 1 1 1 2 2 2 2 0 3 4 4 4 4 4 3 2 4 3 3 3 0 0 3 0 0 2 2 4
KAJIAN
1 5,0 5
2 5,0 5
advokasi kpd kepala desa/lurah untuk menyediakan ruangan

3 3,1 1 Gedung poskesdes masih gabung dengan gedung lain untuk poskesdes atau mengusulkan pada
1 musrenbangdes/musrenbangkel
Melakukan advokasi ke desa/kelurahan dalam hal
4 2,1 1 Tidak ada pembagian ruangan 5 memberikan tempat untuk pelaksanaan poskesdes yang
memadai
5 3,2,1 3
6 2,0 2
7 2,0 2
8 3,2,0 2
9 2,1,0 2
10 3,2,1,0 0
11 4,3,1 3
12 4,0 4
13 4,0 4
14 4,0 4
15 4,0 4
16 4,0 4
17 3,0 3
18 4,2,1 2 Pelayanan di poskesdes hanya ada 2-3 macam 2 melatih kader KPM untuk meningkatkan pelayanan di poskesdes
19 4,0 4
20 5,3,1,0 3 Kegiatan pemetaan hanya 1-2 macam 6 sosialisasi dan pelatihan kader
Advokasi ke desa/kelurahan untuk mengaktifkan kembali
21 5,3,1 3 Jumlah masalah kesehatan yang dipecahkan sesuai hasil MMD <50% 3
kegiatan MMD minimal setahun 2 kali
22 5,3,1 3 Jumlah UKBM yang dikoordinir oleh poskesdes <50% melatih kader KPM untuk merangkum seluruh kegiatan
4 UKBM di desa/ kelurahan
23 3,0 3
24 2,0 0 Tidak ada peta daerah rawan bencana melatih kader membuat peta rawan bencana, kerjasama
7 dengan perangkat desa/kelurahan
25 3,0 3
26 2,0 0 Tidak ada peta rumah sehat melatih kader membuat peta rawan bencana, kerjasama
27 2,0 0 Tidak ada peta keluarga sadar obat melatih kader membuat peta rawan bencana, kerjasama
28 2,0 2
29 2,0 2
30 4,3,2,1 4
FORMAT PENGUKURAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
masalah
Meubelai Penyuluh pert. giat pelayana pencatata pemetaa kesehata
Nama Ketua SK Struktur Gedung Ruang obat kader nakes dana SMD MMD sesuai intervensi evaluasi damping
No. Nama Poskesdes Poskesdes No. Hp r an Rutin n n n n
MMD
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,2,1 4,0 5,3,1,0 5,3,1
1 Poskesdes AMI WULANDARI 0853 3509 9059 5 5 3 2 3 2 2 3 2 1 3 4 4 4 0 4 3 2 4 5 3
2 Sentul SRI ETMI 0813 3650 0689 5 5 1 2 3 2 2 2 2 1 3 4 4 4 4 0 3 4 4 3 1
3 Kebonsari SITI HOSNIA 0823 0220 5959 5 5 1 2 3 2 2 2 2 1 1 4 4 4 4 4 3 4 4 3 1
4 Labruk Kidul SITI HALIMATUS 0812 3458 2355 5 5 1 2 3 2 2 2 2 1 3 4 4 4 4 0 3 4 4 3 1
5 Petahunan RAHADITA PRATIWI 0813 5809 9646 5 5 1 2 3 2 2 2 2 1 1 4 4 4 4 4 3 2 4 5 3
6 Grati SUSI NOVAWATI 0812 3353 9008 5 5 1 2 3 2 2 3 1 3 4 4 4 4 4 4 3 2 4 3 3
7 Purwosono ISLAMIC IKRIYA 0821 4310 4807 5 5 1 2 3 2 2 2 1 3 3 4 4 4 4 4 3 2 4 3 3
8 Sumbersuko ENI DWI 0813 5375 0101 5 5 1 2 3 2 2 2 2 1 1 4 4 4 4 0 3 4 4 3 1
MODUS 5 5 1 2 3 2 2 2 2 1 1 4 4 4 4 4 3 4 4 3 1
KAJIAN
1 5,0 5
2 5,0 5
3 3,1 1 Tidak ada bangunan khusus (bergabung dg gedung lain) 4 Penganggaran pembangunan gedung melalui ADD (Desa Kaliboto Lor sudah masuk ADD)
4 2,1 2
5 3,2,1 3
6 2,0 2
7 2,0 2
8 3,2,0 2 jumlah kader poskesdes 1 orang 3 Pengusulan penambahan tenaga kader dan pengajuan pemberian insentif
9 2,1,0 2
10 3,2,1,0 1 Pendanaan operasional hanya dari Bantuan Pemerintah
11 4,3,1 1 Pertemuan tidak rutin 2 Advokasi ketua desa siaga, penganggaran dana pertemuan
12 4,0 4
13 4,0 4
14 4,0 4
15 4,0 4
16 4,0 4
17 3,0 3
18 4,2,1 4
19 4,0 4
20 5,3,1,0 3
21 5,3,1 1 <50% jumlah UKBM yg dikoordinir oleh poskesdes
22 5,3,1 1 Tidak ada peta kadarzi 1 Dibuat peta kadarzi
23 3,0 0 Tidak ada peta rawan bencana
24 2,0 2
25 3,0 3
26 2,0 2
27 2,0 0 Tidak ada peta keluarga sadar obat
28 2,0 2
29 2,0 2
30 4,3,2,1 1 <50% stiker P4K yang terpasang 5 Cetak stiker P4K
22 23 24 25 26 27 28 29 30
visualiasasi data
koordinir peta peta peta data stiker P4K
UKBM peta peta jml STRATA
kadarzi rawan bumil & rumah gadarbat faktor RT sehat total strata POSKESDES JUMLAH
bencana bayi sehat risiko strata
5,3,1 3,0 2,0 3,0 2,0 2,0 2,0 2,0 4,3,2,1 PRATAMA 0
3 0 0 3 0 0 2 2 4 78 Purnama 1 MADYA 4
1 0 0 3 0 0 2 2 1 68 Madya 1 PURNAMA 4
1 0 0 3 2 0 0 0 2 69 Madya 1 MANDIRI 0
1 0 0 3 2 0 2 0 1 68 Madya 1 TOTAL 6
1 0 0 0 0 0 2 2 4 72 Purnama 1
3 0 0 0 2 0 2 2 2 77 Purnama 1
3 0 0 0 2 0 2 2 2 75 Purnama 1
1 0 0 3 2 0 2 2 1 68 Madya 1
1 0 0 3 2 0 2 2 1
F
TINGKAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama Ketua SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes dana
Poskesdes
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0
1 Kunir Lor Karyawati 085 806 089342 5 5 1 2 2 0 2 2 2 2
2 Kunir Kidul Deajat Ali Fatoni 085 646 889 789 5 5 1 2 2 0 2 2 2 2
3 Jatimulyo Satriya 082 329 138 038 5 5 1 2 2 0 2 2 2 2
4 Jatirejo Agus Nurcahyono 081 216 650 374 5 5 1 2 2 0 2 2 2 2
5 Jatigono Bambang Subagyo 085 632 570 93 5 5 1 2 2 0 2 2 2 2
6 Sukorejo Sugondroyono 085 258 828 657 5 5 1 2 2 0 2 2 2 2
7 Sukosari Imron 082 237 233 056 5 5 1 2 2 0 2 2 2 2
8 Kabuaran Yogik 085 258 828 657 5 5 1 2 2 0 2 2 2 2
9 Karanglo Abdul Rohim 082 334 134 933 5 5 1 2 2 0 2 2 2 2
10 Kedungmoro Heny Wulandari 085 331 793 524 5 5 1 2 2 0 2 2 2 2
11 Dorogowok Hanik Sekarini 082 228 008 625 5 5 1 2 2 0 2 2 2 2
MODUS 5 5 1 2 2 0 2 2 2 2
KAJIAN
1 5,0 5
2 5,0 5
3 3,1 1
4 2,1 2
5 3,2,1 2
6 2,0 0
7 2,0 2
8 3,2,0 2
9 2,1,0 2
10 3,2,1,0 2
11 4,3,1 1
12 4,0 4
13 4,0 4
14 4,0 4
15 4,0 4
16 4,0 4
17 3,0 4
18 4,2,1 2
19 4,0 0
20 5,3,1,0 3
21 5,3,1 1
22 5,3,1 3
23 3,0 0
24 2,0 0
25 3,0 3
26 2,0 0
27 2,0 0
28 2,0 2
29 2,0 2
30 4,3,2,1 2
FORMAT PENGUKURAN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
pert. SMD MMD giat sesuai intervensi evaluasi damping pelayanan pencatatan pemetaan kesehatan UKBM peta peta rawan peta bumil & rumah
Rutin MMD kadarzi bencana bayi sehat
4,3,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,2,1 4,0 5,3,1,0 5,3,1 5,3,1 3,0 2,0 3,0 2,0
1 4 4 4 4 4 4 2 0 3 1 3 0 0 3 0
1 4 4 4 4 4 4 2 0 3 3 3 0 0 3 0
1 4 4 4 4 4 4 2 0 3 1 3 0 2 3 0
1 4 4 4 4 4 4 2 0 3 1 3 0 0 3 0
1 4 4 4 4 4 4 2 0 3 3 3 0 0 3 0
1 4 4 4 4 4 4 2 0 3 1 3 0 0 3 0
1 4 4 4 4 4 4 2 0 3 3 3 0 0 3 0
1 4 4 4 4 4 4 2 0 3 1 3 0 0 3 0
1 4 4 4 4 4 4 2 0 3 1 3 0 0 3 0
1 4 4 4 4 4 4 2 0 3 1 3 0 0 3 0
1 4 4 4 4 4 4 2 0 3 1 3 0 0 3 0
1 4 4 4 4 4 4 2 0 3 1 3 0 0 3 0
27 28 29 30
data stiker
peta faktor RT sehat P4K jml STRATA POSKESDES JUMLAH
gadarbat total strata
risiko strata
2,0 2,0 2,0 4,3,2,1 PRATAMA 0

0 2 2 2 66 MADYA 1 MADYA 11
0 2 2 2 68 MADYA 1 PURNAMA 0
0 2 2 2 68 MADYA 1 MANDIRI 0
0 2 2 2 66 MADYA 1 TOTAL 11
0 2 2 2 68 MADYA 1
0 2 2 2 66 MADYA 1
0 2 2 2 68 MADYA 1
0 2 2 2 66 MADYA 1
0 2 2 2 66 MADYA 1
0 2 2 2 66 MADYA 1
0 2 2 2 66 MADYA 1
0 2 2 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Nama Ketua SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes dana pert. Rutin SMD MMD kegiatan intervensi evaluasi damping
No. Nama Poskesdes No. Hp sesuai MMD
Poskesdes
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0
1 DARUNGAN 5 0 0 1 1 0 0 0 2 0 1 4 4 4 0 0 3
2 KRATON 5 5 3 2 3 2 2 3 2 3 4 4 4 4 4 4 3
3 WOTGALIH 5 0 3 1 1 0 0 0 2 0 1 4 4 4 0 0 3
4 TUNJUNGREJO 5 0 3 1 1 0 0 0 2 0 1 4 4 4 0 0 3
5 YOSOWILANGUN KIDUL 5 0 3 1 1 0 0 0 2 0 1 4 4 4 0 0 3
6 YOSOWILANGUN LOR 5 5 3 2 3 0 2 2 2 1 3 4 4 4 4 4 3
7 KEBONSARI 5 0 1 2 2 0 2 0 2 1 1 4 4 4 0 0 3
8 MUNDER 5 0 1 2 2 0 2 0 2 1 1 4 4 4 0 0 3
9 KRAI 5 0 1 2 2 0 2 0 2 1 1 4 4 4 0 0 3
10 KALIPEPE 5 0 1 2 2 0 2 0 2 1 1 4 4 4 0 0 3
11 KARANGANYAR 5 0 1 2 2 0 2 0 2 1 1 4 4 4 0 0 3
12 KARANGREJO 5 0 1 2 2 0 2 0 2 1 1 4 4 4 0 0 3
MODUS 5 0 3 1 1 0 0 0 2 0 1 4 4 4 0 0 3
KAJIAN
1 5,0 5
2 5,0 0
3 3,1
4 2,1
5 3,2,1
6 2,0
7 2,0
8 3,2,0
9 2,1,0
10 3,2,1,0
11 4,3,1
12 4,0
13 5,0
14 5,0
15 3,1
16 2,1
17 3,2,1
18 2,0
19 2,0
20 3,2,0
21 2,1,0
22 3,2,1,0
23 4,3,1
24 4,0
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
es visualiasasi data
pelayanan pencatatan pemetaan kesehatan UKBM peta peta rawan peta bumil & rumah peta faktor RT sehat P4K jml STRATA POSKESDES JUMLAH
kadarzi bencana bayi gadarbat total strata
sehat risiko strata
4,2,1 4,0 5,3,1,0 5,3,1 5,3,1 3,0 2,0 3,0 2,0 2,0 2,0 2,0 4,3,2,1 PRATAMA 10
1 0 1 3 3 0 0 0 0 0 0 2 3 38 PRATAMA 1 MADYA 1
2 4 5 5 5 3 2 3 2 2 2 2 3 97 MANDIRI 1 PURNAMA 1
1 0 1 3 3 0 0 0 0 0 0 2 3 41 PRATAMA 1 MANDIRI 1
1 0 1 3 3 0 0 0 0 0 0 2 3 41 PRATAMA 1 TOTAL 12
1 0 1 3 3 0 0 0 0 0 0 2 3 41 PRATAMA 1
2 0 1 3 3 0 0 3 2 2 2 2 4 75 PURNAMA 1
1 4 1 1 1 0 2 0 0 0 2 2 3 48 PRATAMA 1 TOTAL 12
1 4 1 1 1 0 2 0 0 0 2 2 3 48 PRATAMA 1
1 4 1 1 1 0 2 0 0 0 2 2 3 48 PRATAMA 1
1 4 1 1 1 0 2 0 0 0 2 2 3 48 PRATAMA 1 TOTAL 12
1 4 1 1 1 0 2 0 0 0 2 2 3 48 PRATAMA 1
1 4 1 1 1 0 2 0 0 0 2 2 3 48 PRATAMA 1
1 0 1 3 3 0 0 0 0 0 0 2 3
FORMAT PENGUKURAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 30
%RT
pe masalah koordinir visualisasi %RT air
Nama Ketua giat sesuai penyu P4K PHBS jamban
No. Nama Poskesdes No. Hp SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes dana hari buka pert. Rutin SMD MMD intervensi mberdaya pencatatan pembinaan kesehatan UKBM data sehat minum
Poskesdes MMD luhan an
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,0 5,3,1,0 5,3,1 5,3,1 3,0 4,3,2,1 0,1,2,3,4
1 Nogosari 3 3 3 1 2 2 2 0 2 2 3 3 3 4 2 3 3 4 2 2 2 3 4 3 4 3 3
2 sumbersari 3 3 2 0 1 2 0 1 2 1 3 1 3 2 1 2 3 3 2 2 2 1 3 2 3 3 3
3 rowokangkung 0 3 2 1 1 2 2 0 2 1 2 3 3 2 1 2 1 2 0 0 1 0 2 2 2 3 3
4 sumberanyar 0 0 0 0 1 0 0 0 2 1 2 1 3 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 3
5 dawuhan wetan 3 3 3 1 2 2 4 2 2 1 4 0 3 1 1 3 4 5 2 1 2 0 4 1 2 2 3
6 kedungrejo 0 3 2 1 1 2 2 0 2 1 4 3 3 2 1 2 1 2 0 0 1 0 2 2 2 3 3
7 sidorejo 3 3 3 0 1 2 2 2 2 1 3 1 3 2 1 3 3 3 2 1 2 1 3 3 1 3 2
MODUS 3 3 2 1 1 2 2 0 2 1 1 3 2 1 2 1 2 2 1 2 0 2 2 2 3 3
FORMAT PENGUKURAN FORMAT PENGUKURAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23
%RT %KK
pe masalah koordinir visualisasi %RT % rumah
Nama Ketua giat sesuai penyu limbah survey
No. Nama Poskesdes No. Hp SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes dana hari buka pert. Rutin SMD MMD intervensi mberdaya pencatatan pembinaan kesehatan UKBM data sampah cair sehat kadarzi
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,0 5,3,1,0 5,3,1 5,3,1 3,0
1 Nogosari 3 3 3 1 2 2 2 0 2 2 3 3 3 4 2 3 3 4 2 2 2 3 4 2 2 3 0
2 sumbersari 3 3 2 0 1 2 0 1 2 1 3 1 3 2 1 2 3 3 2 2 2 1 3 2 2 3 3
3 rowokangkung 0 3 2 1 1 2 2 0 2 1 2 3 3 2 1 2 1 2 0 0 1 0 2 0 2 2 1
4 sumberanyar 0 0 0 0 1 0 0 0 2 1 2 1 3 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2
5 dawuhan wetan 3 3 3 1 2 2 4 2 2 1 4 0 3 1 1 3 4 5 2 1 2 0 4 0 2 2 1
6 kedungrejo 0 3 2 1 1 2 2 0 2 1 4 3 3 2 1 2 1 2 0 0 1 0 2 0 2 2 1
7 sidorejo 3 3 3 0 1 2 2 2 2 1 3 1 3 2 1 3 3 3 2 1 2 1 3 0 1 2 2
MODUS 3 3 2 1 1 2 2 0 2 1 1 3 2 1 2 1 2 2 1 2 0 2 0 2 2 1
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23
%KK
pe masalah koordinir visualisasi
Nama Ketua giat sesuai penyu indikator ABJ
No. Nama Poskesdes No. Hp SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes dana hari buka pert. Rutin SMD MMD intervensi mberdaya pencatatan pembinaan kesehatan UKBM data kadarzi total
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,0 5,3,1,0 5,3,1 5,3,1 3,0
1 Nogosari 3 3 3 1 2 2 2 0 2 2 3 3 3 4 2 3 3 4 2 2 2 3 4 0 2 80
2 sumbersari 3 3 2 0 1 2 0 1 2 1 3 1 3 2 1 2 3 3 2 2 2 1 3 2 2 68
3 rowokangkung 0 3 2 1 1 2 2 0 2 1 2 3 3 2 1 2 1 2 0 0 1 0 2 0 1 49
4 sumberanyar 0 0 0 0 1 0 0 0 2 1 2 1 3 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 2 40
5 dawuhan wetan 3 3 3 1 2 2 4 2 2 1 4 0 3 1 1 3 4 5 2 1 2 0 4 0 1 67
6 kedungrejo 0 3 2 1 1 2 2 0 2 1 4 3 3 2 1 2 1 2 0 0 1 0 2 0 1 51
7 sidorejo 3 3 3 0 1 2 2 2 2 1 3 1 3 2 1 3 3 3 2 1 2 1 3 1 2 64
MODUS 3 3 2 1 1 2 2 0 2 1 1 3 2 1 2 1 2 2 1 2 0 2 0 2
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23
pe masalah koordinir visualisasi
Nama Ketua giat sesuai penyu kesehatan UKBM data jml
No. Nama Poskesdes No. Hp SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes dana hari buka pert. Rutin SMD MMD intervensi mberdaya pencatatan pembinaan strata
Poskesdes MMD luhan an strata
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,0 5,3,1,0 5,3,1 5,3,1 3,0
1 Nogosari 3 3 3 1 2 2 2 0 2 2 3 3 3 4 2 3 3 4 2 2 2 3 4 PURNAMA 1
2 sumbersari 3 3 2 0 1 2 0 1 2 1 3 1 3 2 1 2 3 3 2 2 2 1 3 MADYA 1
3 rowokangkung 0 3 2 1 1 2 2 0 2 1 2 3 3 2 1 2 1 2 0 0 1 0 2 PRATAMA 1
4 sumberanyar 0 0 0 0 1 0 0 0 2 1 2 1 3 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 PRATAMA 1
5 dawuhan wetan 3 3 3 1 2 2 4 2 2 1 4 0 3 1 1 3 4 5 2 1 2 0 4 MADYA 1
6 kedungrejo 0 3 2 1 1 2 2 0 2 1 4 3 3 2 1 2 1 2 0 0 1 0 2 MADYA 1
7 sidorejo 3 3 3 0 1 2 2 2 2 1 3 1 3 2 1 3 3 3 2 1 2 1 3 MADYA 1
MODUS 3 3 2 1 1 2 2 0 2 1 1 3 2 1 2 1 2 2 1 2 0 2
FORMAT PENGUKURAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
masalah
MMD
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,2,1 4,0 5,3,1,0 5,3,1
1 Kaliboto Lor Ita M 081266607526 5 5 1 2 3 2 2 2 2 2 1 4 4 4 4 4 3 2 4 3 1
2 Kaliboto Kidul Diana Puji A 085757225649 5 5 1 2 3 2 2 2 2 1 3 4 4 4 4 0 3 4 4 3 1
3 Sukosari Tri L 081358778353 5 5 1 2 3 2 2 2 2 1 1 4 4 4 4 4 3 4 4 3 1
4 Rojopolo Suherminingsih 081336628320 5 5 1 2 3 2 2 2 2 1 3 4 4 4 4 0 3 4 4 3 1
5 Banyuputih Kidul Yutristianita 082330222233 5 5 1 2 3 2 2 2 2 1 1 4 4 4 4 4 3 4 4 3 1
6 Jatiroto Nur Afiati 081331550123 5 5 1 2 3 2 2 2 2 1 1 4 4 4 4 0 3 4 4 3 1
MODUS 5 5 1 2 3 2 2 2 2 1 1 4 4 4 4 4 3 4 4 3 1
KAJIAN
1 5,0 5
2 5,0 5
4 2,1 2
5 3,2,1 3
6 2,0 2
7 2,0 2
9 2,1,0 2
12 4,0 4
13 4,0 4
14 4,0 4
15 4,0 4
16 4,0 4
17 3,0 3
18 4,2,1 4
19 4,0 4
20 5,3,1,0 3
23 3,0 0 Tidak ada peta rawan bencana
24 2,0 2
25 3,0 3
26 2,0 2
28 2,0 2
29 2,0 2
22 23 24 25 26 27 28 29 30
visualiasasi data
5,3,1 3,0 2,0 3,0 2,0 2,0 2,0 2,0 4,3,2,1 PRATAMA 0
1 0 0 3 0 0 2 2 1 69 Madya 1 MADYA 6
1 0 0 3 0 0 2 2 1 68 Madya 1 PURNAMA 0
1 0 0 3 2 0 0 0 1 68 Madya 1 MANDIRI 0
1 0 0 3 2 0 2 0 1 68 Madya 1 TOTAL 6
1 0 0 0 0 0 2 2 1 67 Madya 1
1 0 0 3 2 0 2 2 1 68 Madya 1
1 0 0 3 2 0 2 2 1
FORMAT PENGUKURAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Ketua giat sesuai kesehatan UKBM peta peta rawan peta bumil & peta P4K jml
No. Nama Poskesdes No. Hp SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes dana pert. Rutin SMD MMD intervensi evaluasi damping pelayanan pencatatan pemetaan rumah faktor RT sehat total strata STRATA POSKESDES JUMLAH
Poskesdes MMD kadarzi bencana bayi sehat gadarbat risiko strata
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,2,1 4,0 5,3,1,0 5,3,1 5,3,1 3,0 2,0 3,0 2,0 2,0 2,0 2,0 4,3,2,1 PRATAMA 0
1 Randuagung Achmad Hoeri 082233671656 5 5 1 1 1 2 2 0 2 2 1 4 4 0 0 0 3 4 4 3 1 1 0 0 3 2 0 0 2 1 54 PURNAMA 1 MADYA 1
2 Ledoktempuro Ir. Mulyadi 081336665803 5 5 1 1 1 2 2 2 2 2 3 4 4 4 4 4 3 4 4 3 3 3 3 0 3 2 0 0 2 3 79 MANDIRI 1 PURNAMA 4
3 Salak Mohammad Ali Untung 085257223336 5 5 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 4 0 4 3 4 4 3 3 3 3 0 3 2 0 2 2 3 78 PURNAMA 1 MANDIRI 3
4 Kalidilem Muhammad Abdullah 081334655124 5 5 3 1 2 2 2 2 2 3 4 4 4 4 4 4 3 4 4 3 5 5 3 0 3 2 0 2 2 4 91 MANDIRI 1 TOTAL 8
5 Banyuputih Lor H. Fathoni 081217345849 5 5 3 1 2 2 2 2 2 3 4 4 4 4 4 4 3 4 4 3 3 5 3 0 3 2 0 2 2 3 88 PURNAMA 1
6 Buwek Riza Alhilala 085231046868 5 5 3 1 2 2 2 0 2 3 3 4 4 4 4 4 3 4 4 3 3 3 3 0 3 2 0 2 2 4 84 PURNAMA 1
7 Pejarakan Marhen 082323547653 5 5 3 2 3 2 2 2 2 3 4 4 4 4 4 4 3 4 4 5 5 5 3 0 3 2 0 2 2 4 95 MANDIRI 1
8 Ranuwurung Saryanto Montesori 085236977334 5 5 3 1 2 2 2 2 2 3 4 4 4 4 4 4 3 4 4 3 5 3 3 0 3 2 0 2 2 4 89 MADYA 1
MODUS 5 5 3 1 2 2 2 2 2 3 4 4 4 4 4 4 3 4 4 3 3 3 3 0 3 2 0 2 2 4
KAJIAN
1 5,0 5 - - -
2 5,0 5 - - -
bangunan
masih
3 3,1 3 bergabung 1 masih mengusulkan ke musrenbang desa
dengan
gedung lain
pembagian
4 2,1 1 ruang tidak 3 sudah mulai ada pembagian ruangan (rapat dan pelayanan)
ada
meubelair
5 3,2,1 2 hanya 1 4 pemenuhan meubelair dari dana JKN 2015 (meja, kursi,
macam papan data dan lemari obat)
6 2,0 2 - - -
7 2,0 2 - - -
bagas
ada beberapa poskesdes yang sudah memiliki 2 bagas
8 3,2,0 2 hanya 1 2
(ledoktempuro, ranuwurung, banyuputih lor)
orang
9 2,1,0 2 - - -
10 3,2,1,0 3 - - -
pertemuan
11 4,3,1 4 rutin hanya 5 -
6-8 kali
12 4,0 4 - - -
13 4,0 4 - - -
14 4,0 4 - - -
15 4,0 4 - - -
16 4,0 4 - - -
17 3,0 3 - - -
18 4,2,1 4 - - -
19 4,0 4 - - -
pemetaan
masalah
20 5,3,1,0 3 kesehatan 6 -
hanya ada
3-4 macam
21 5,3,1 3 - - -
22 5,3,1 3 - - -
23 3,0 3 - - -
peta rawan
24 2,0 0 bencana 7 -
tidak ada
25 3,0 3 - - -
26 2,0 2 - - -
tdk ada
peta
27 2,0 0 Keluarga 8 -
Sadar Obat
28 2,0 2 - - -
29 2,0 2 - - -
30 4,3,2,1 4 - - -
Randuagung, 30 Desember 2020

Mengetahui, Penanggung Jawab Program
Kepala Puskesmas Randuagung Promosi Kesehatan Puskesmas
dr. Beryl Rachmawati Nina Wiyanti, S.KM

NIP 19820628 201101 2 012
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
dana hari buka kegiatan penyuluha pemberda

Nama Ketua SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes FMD SMD MMD intervensi pencatatan
No. Nama Poskesdes No. Hp sesuai MMD n yaan
Poskesdes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
3,0 3,0 3,2 1,0 2,0 2,0 2,0 3,2,0 2,0 2,0 4,0 3,0 3,0 2,0 2,1 3,2,0 3,2,0 4,3,2,0 3,0
1 Selok Besuki 3 3 2 1 2 2 2 3 2 2 4 3 3 2 2 3 3 4 3
2 Karangsari 3 3 2 1 2 2 2 3 2 2 4 3 3 2 2 3 3 3 3
3 Selokgondang 3 3 3 1 2 2 2 2 2 2 4 3 3 2 2 2 3 3 3
4 Sumberejo 3 3 2 1 2 2 2 2 2 2 4 3 3 2 2 2 3 3 3
5 Dawuhan Lor 0 3 2 1 2 2 2 3 2 2 4 3 3 2 1 2 2 3 3
6 Bondoyudo 3 3 2 1 2 2 2 2 2 2 4 3 3 2 1 2 3 2 3
7 Kutorenon 3 3 2 1 2 2 2 3 2 2 4 3 3 2 2 2 3 3 3
8 Kebon Agung 3 3 2 1 2 2 2 3 2 2 4 3 3 2 2 3 3 4 3
9 Klanting 3 3 2 1 2 2 2 3 2 2 4 3 3 2 2 3 3 4 3
10 Uranggantung 3 3 2 1 2 2 2 2 2 2 4 3 3 2 1 2 2 2 3
MODUS 3 3 2 1 2 2 2 3 2 2 4 3 3 2 2 2 3 3 3

1 3,0 3
2 3,0 3
3 3,2 2 Bangunan masih bergabung dengan bangunan lain 12 Mengusulkan ke musrenbangdes
4 1,0 1
5 2,0 2
6 2,0 2
7 2,0 2 Obat dasar tidak lengkap dan minim 6 Mengusulkan ke musrenbangdes
8 3,2,0 3
9 2,0 2
10 2,0 2 Dana hanya dari ADD dan swadaya masyarakat 13 Membuat MOU dengan pihak swasta
11 4,0 4
12 3,0 3
13 3,0 3
14 2,0 2 MMD hanya dilakukan 1-2x dalam setahun 5 Melakukan advokasi kepada Kepala Desa untuk
melakukan MMD lebih dari 2x dalam setahun
15 2,1 2
16 3,2,0 2
Mengadakan pelatihan bagi kader untuk meningkatkan

17 3,2,0 3 Kader kurang mendapat pelatihan mengenai kesehatan 1
kemampuan dan ketrampilan kader
Mengadakan pelatihan bagi kader untuk meningkatkan

18 4,3,2,0 3 Kader kurang mendapat pelatihan mengenai kesehatan 2
kemampuan dan ketrampilan kader
19 3,0 3
20 2,0 2
Permasalahan yang ada terlalu banyak dan memperhatikan Memprioritaskan permasalahan yang membutuhkan
21 3,2 2 14
dana dan tenaga yang ada penanganan segera
22 3,2,0 2
Pembinaan dan pelatihan kepada kader untuk

23 4,3,2,0 3 Visualisasi data hilang, tidak di tempel dan tidak update 3 meningkatkan kemampuan visualisasi data dan
pembuatan peta
Membuat inovasi kegiatan yang dapat menjangkau dan

24 2,0 2 Dasolin dan Tabulin sudah tidak diadakan lagi 7
memberikan keuntungan kepada masyarakat banyak
Menggerakan masyarakat dan menambah kader untuk

25 3,2,0 3 Jumlah petugas kurang dengan sasaran rumah tangga banyak 8 membantu petugas dalam melaksanakan kegiatan
kesehatan sehingga masyarakat menjadi mandiri dalam
memecahkan permasalahan yang ada di wilayahnya
26 3,0 3
27 3,0 3
28 2,1,0 1 Sebagian masyarakat masih mengelola sampah dengan cara 4 Pelatihan dan sosialisasi cara mengelola sampah yang
di bakar, di buang di sungai baik dan benar
29 2,1,0 2
Masih banyak rumah yang tidak memenuhi syarat karena
30 2,1,0 1 9 Mengajukan bantuan kepada pemerintah
kondisi ekonomi
Menggerakan masyarakat dan menambah kader untuk

31 1,0 1 Jumlah petugas kurang dengan sasaran rumah tangga banyak 10 membantu petugas dalam melaksanakan kegiatan
kesehatan sehingga masyarakat menjadi mandiri dalam
memecahkan permasalahan yang ada di wilayahnya
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
% %
Visualisasi P4K
Data Pembinaa Jamban Air Minum Pengelolaan Survey Indikator
pembinaan TL MMD UKBM Limbah RTS ABJ STRATA POSKESDES JUMLAH
n PHBS Sehat Layak Sampah Kadarzi Kadarzi total strata
(20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
2,0 3,2 3,2,0 4,3,2,0 2,0 3,2,0 3,0 3,0 2,1,0 2,1,0 2,1,0 1,0 2,1,0 2,0 PRATAMA 0
2 2 2 3 2 3 3 3 2 2 2 1 2 2 80 PURNAMA MADYA 2
2 2 3 3 2 3 3 3 2 2 2 1 1 2 79 PURNAMA PURNAMA 8
2 2 2 4 2 3 3 3 1 1 1 1 1 2 75 PURNAMA MANDIRI 0
2 2 3 2 2 3 3 3 1 2 1 1 1 2 74 PURNAMA TOTAL 10
2 2 3 3 2 3 3 3 2 1 1 1 1 2 71 PURNAMA
2 2 2 2 2 2 3 3 0 1 1 1 1 2 68 MADYA
2 2 3 3 2 3 3 3 2 2 2 1 2 2 79 PURNAMA
2 2 2 3 2 3 3 3 1 2 2 1 2 2 79 PURNAMA
2 3 2 3 2 3 3 3 1 2 2 1 2 2 80 PURNAMA
2 2 2 2 2 2 3 3 0 1 1 1 1 2 67 MADYA
2 2 2 3 2 3 3 3 1 2 1 1 1 2
FORMAT PENGUKUR
TINGKAT PERKEMBANGAN POS
Nama Nama Ketua pert.

No. No. Hp SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes dana
Poskesdes Poskesdes Rutin
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,1
1 BABAKAN 3 3 2 1 2 2 4 2 2 2 2
2 KEDAWUNG 3 3 2 1 1 2 4 1 2 1 3
3 KALISEMUT 0 0 2 1 1 2 4 0 2 1 4
4 MOJO 3 0 1 0 1 2 4 0 2 0 4
5 TANGGUNG 3 3 3 0 2 2 4 0 0 1 4
6 MERAKAN 3 3 3 0 1 2 4 0 0 1 4
7 BARAT 3 3 3 1 2 2 4 1 2 2 0
8 BODANG 3 3 3 1 2 2 4 3 0 3 4
9 PADANG 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
MODUS 3 3 3 1 1 2 4 0 2 1 4
FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES 2020
proses
giat
Nama Nama Ketua SMD MMD sesuai intervensi evaluasi damping pelayanan pencatatan pemetaan
No. No. Hp
Poskesdes Poskesdes MMD
4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,2,1 4,0 5,3,1,0

1 BABAKAN 2 3 2 3 4 3 4 3
2 KEDAWUNG 3 4 1 2 0 0 4 2 3
3 KALISEMUT 2 3 2 2 2 2 4 3 0
4 MOJO 3 3 1 2 0 0 4 2 0
5 TANGGUNG 2 4 2 2 2 2 2 3 3
6 MERAKAN 2 4 2 2 2 2 2 2 2
7 BARAT 2 3 1 2 2 0
8 BODANG 2 4 2 2 2 2 2 2 2
9 PADANG 3 4 2 3 2
MODUS 2 4 2 2 2 2 4 2 0
visualiasasi data
masalah koordinir peta peta peta data stiker

Nama Nama Ketua kesehatan UKBM peta peta P4K
No. No. Hp rawan bumil & rumah faktor RT sehat
Poskesdes Poskesdes kadarzi gadarbat
bencana bayi sehat risiko
5,3,1 5,3,1 3,0 2,0 3,0 2,0 2,0 2,0 2,0 4,3,2,1
1 BABAKAN 3 3 4 4 4 4 4 4 2 1
2 KEDAWUNG 1 3 3 3 3 3 3 3 2 1
3 KALISEMUT 2 1 2 2 2 2 2 2 0 2
4 MOJO 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0
5 TANGGUNG 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
6 MERAKAN 3 3 2 2 2 2 2 2 2 0
7 BARAT 1 3 2 2 2 2 2 2 3 1
8 BODANG 2 0 2 2 2 2 2 2 2 0
9 PADANG 3
MODUS 2 3 2 2 2 2 2 2 2 0
Nama Nama Ketua
No. No. Hp total strata jml strata
Poskesdes Poskesdes
1 BABAKAN 82 PURNAMA 1
2 KEDAWUNG 67 MADYA 1
3 KALISEMUT 54 MADYA 1
4 MOJO 36 PRATAMA 1
5 TANGGUNG 64 MADYA 1
6 MERAKAN 61 MADYA 1
7 BARAT 53 MADYA 1
8 BODANG 64 MADYA 1
9 PADANG 19 PRATAMA 1
MODUS
TINGKAT P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama Ketua SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes dana
Poskesdes
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0
1 SUKOREJO IRA 5 5 3 2 3 2 2 3 2 3
2 PASRUJAMBE Santi 5 0 1 1 2 0 2 2 1 1
3 KERTOSARI Uswatun 5 0 1 1 2 0 2 2 1 1
4 JAMBEARUM Khotijah 5 0 1 1 2 0 0 2 1 1
5 JAMBEKUMBU Titik 5 0 1 1 2 0 2 2 1 1
6 KARANG ANOM Jazilajh 5 5 1 1 2 2 2 2 1 1
7 PAGOWAN Luluk 5 0 1 1 2 0 2 2 1 1
MODUS 5 0 1 1 2 0 2 2 1 1
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES TAHUN 2020
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
pert. giat sesuai kesehatan UKBM peta peta rawan peta bumil &
SMD MMD intervensi evaluasi damping pelayanan pencatatan pemetaan rumah
Rutin MMD kadarzi bencana bayi
sehat
4,3,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,2,1 4,0 5,3,1,0 5,3,1 5,3,1 3,0 2,0 3,0 2,0
3 4 4 4 4 4 3 4 4 3 3 3 3 3 3 2
1 4 4 4 4 4 3 2 4 1 1 1 0 0 0 0
1 4 4 4 4 4 3 2 4 1 1 1 0 0 3 2
1 4 4 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 3 0
1 4 4 0 0 0 0 1 4 1 1 1 0 0 3 0
3 4 4 4 4 4 3 2 4 1 3 3 0 0 3 2
1 4 0 4 4 4 3 1 4 1 1 1 0 0 3 0
1 4 4 4 4 4 3 1 4 1 1 1 0 0 3 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pasrujam
drg. SUKMA BAYU ATMAJA

19840427 201001 1 020
27 28 29 30
liasasi data
data stiker
peta P4K jml
faktor RT sehat total strata
gadarbat strata
risiko
2,0 2,0 2,0 4,3,2,1
0 2 2 4 92 PURNAMA 1
0 2 2 1 53 PRATAMA 1
0 2 2 2 59 PRATAMA 1
0 0 0 3 32 PRATAMA 1
0 0 0 3 38 PRATAMA 1
0 2 2 3 73 MADYA 1
0 0 0 2 48 PRATAMA 1
0 2 2 3
Mengetahui
pala Puskesmas Pasrujambe
drg. SUKMA BAYU ATMAJA

19840427 201001 1 020
REKAPITULASI TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES
PUSKESMAS SENDURO
TAHUN 2020
Kelembagan Sarpras Ketenagaan Pendanaan Hari buka Pertemuan SMD MMD RK hasil Intervensi Penyuluhan Pemberdayaan Pencatatan Pembinaan TL MMD UKBM Visualisasi data P4K PHBS Jamban Air minum Mengelola sampah IPAL Rumah sehat Kadarzi 5 indiktor kadarzi ABJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
No Desa Sarana Total Strata

SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluh Obat Kader Nakes
an
3 3 3,2,0 1 2,1,0 2 4,2,0 3,2,1,0 2 3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,0 4,3,2,0 2,1,0 3,2,0 4,3,2,1,0 5,4,3,2,0 3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 4,3,2,0 4,3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 2,1,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0
1 Kandangan 3 3 3 1 1 2 2 1 2 1 4 1 3 1 2 3 2 2 2 2 2 1 2 3 3 3 3 1 1 2 3 2 2 69 MADYA
2 Kandangtepus 3 3 3 1 1 1 4 3 2 0 4 2 2 4 2 3 2 4 3 3 2 2 4 4 3 2 2 1 2 2 3 3 2 82 PURNAMA
3 Pandansari 3 3 3 1 2 2 2 2 2 3 4 2 3 3 2 3 3 4 3 3 3 3 4 3 4 3 3 2 2 3 3 3 3 92 MANDIRI
4 Ranupani 0 0 3 1 1 1 2 2 2 1 4 0 3 2 1 0 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 1 1 0 2 2 3 57 MADYA
5 Bedayu 3 3 2 0 1 0 2 1 2 1 0 0 3 2 1 2 2 4 1 2 2 1 2 3 2 1 1 1 1 1 3 2 2 54 MADYA
6 Bedayutalang 3 3 2 0 1 2 4 0 0 2 4 1 3 3 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 3 2 2 2 1 2 3 2 2 66 MADYA
7 Wonocepokoayu 3 3 2 0 1 0 0 1 2 0 4 0 3 3 2 3 1 2 2 1 1 0 0 4 4 3 1 1 1 2 3 2 3 58 MADYA
8 Burno 3 3 3 1 2 2 4 0 2 1 4 0 3 2 2 3 3 4 2 3 2 0 2 3 3 3 3 1 2 2 3 3 1 75 PURNAMA
9 Senduro 3 3 2 0 1 2 0 2 0 0 2 2 3 2 1 2 4 5 2 2 2 2 0 2 3 3 3 2 2 2 3 3 3 68 MADYA
10 Sarikemuning 3 3 2 0 1 2 2 1 2 2 1 1 3 2 1 2 1 3 2 1 1 1 2 2 2 3 3 0 0 0 1 1 2 53 MADYA
11 Purworejo 3 3 3 1 2 2 4 0 2 1 4 0 3 2 2 3 2 3 2 1 2 2 3 1 4 3 3 0 1 3 4 3 2 74 PURNAMA
12 Argosari 3 3 3 1 2 2 2 1 2 1 4 1 3 2 2 3 3 3 2 2 2 2 4 3 3 2 3 1 1 2 4 2 3 77 PURNAMA
MODUS 3 3 3 1 1 2 2 1 2 1 4 0 3 2 2 3 2 4 2 2 2 2 2 3 3 3 3 1 1 2 3 2 2
Pengelola Program Promkes
Margaretta Kurnia Berty

FORMAT PENGUKURAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
pembinaan masalah % RT % KK % KK
pert. giat sesuai intervensi penyuluh
Nama Ketua pemb koordinir visualisasi pelaksana % pemb % RT jamban % RT air % RT py % rumah disurvey
No. Nama Poskesdes No. Hp SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes dana hari buka SMD MMD pencatat an nakes & memilah melak % KK ABJ total
Poskesdes Rutin MMD an masy kesehatan UKBM data an P4K PHBS sehat minum SPAL MS
linsek sampah KADARZI KADARZI
3,0 3,0 3,2,0 1,0 2,1,0 2,0 4,2,0 3,2,1,0 2,0 3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,0 4,3,2,0 2,1,0 3,2,0 4,3,2,1,0 5,4,3,2,0 3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 5,4,3,2,0 4,3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 2,1,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0
1 Poskesdes Wonokerto 3 3 2 0 2 2 4 2 2 0 3 1 2 2 2 2 3 3 1 1 1 2 2 4 2 2 3 2 2 0 1 1 1 63
2 Poskesdes Pakel 0 0 2 0 2 2 4 2 2 0 3 1 2 2 2 2 3 3 1 1 1 2 2 4 2 0 0 0 2 0 1 1 1 50
3 Poskesdes Kenongo 3 3 2 0 2 2 4 2 2 0 3 1 2 2 2 2 3 3 1 1 1 2 2 3 2 1 1 1 2 0 1 1 1 58
4 Poskesdes Gucialit 0 0 0 0 0 2 4 2 2 0 1 1 2 2 2 2 3 3 1 1 1 2 0 4 2 3 3 2 2 0 1 1 1 50
5 Poskesdes Kertowono 0 0 2 0 2 2 4 2 2 0 3 1 2 2 2 2 3 3 1 1 1 2 2 4 2 0 0 2 2 0 1 1 1 52
6 Poskesdes Dadapan 0 0 2 0 2 2 4 2 2 0 3 1 2 2 2 2 3 3 1 1 1 2 2 2 2 0 0 1 2 0 1 1 1 49
7 PoskesdesTunjung 0 0 2 0 2 2 4 2 2 0 3 1 2 2 2 2 3 3 1 1 1 2 2 3 2 0 0 2 2 0 1 1 1 51
8 Poskesdes Jeruk 0 0 2 0 2 2 4 2 2 0 3 1 2 2 2 2 3 3 1 1 1 2 2 3 2 0 3 0 2 0 1 1 1 52
9 Poskesdes Sombo 0 0 2 0 2 2 4 2 2 0 3 1 2 2 2 2 3 3 1 1 1 2 2 4 2 3 0 2 2 0 1 1 1 55
MODUS 0 0 2 0 2 2 4 2 2 0 3 1 2 2 2 2 3 3 1 1 1 2 2 4 2 0 0 2 2 0 1 1 1
KAJIAN
1 3,0 0
2 3,0 0
Bukan menjadi prioritas masalah karena poskesdes dapat dilaksanakan dengan berbagai cara
3 3,2,0 2 Gedung salah satunya bergabung dengan gedung lain (Polindes, Balai Desa, Posyandu, dsb)
Bisa pada waktu rapat menggunakan tempat lain selain ruang pelayanan agar tidak
4 1,0 0 Ruang mengganggu saat pelayanan misalnya di rumah kader, balai desa, dsb)
Bisa didapatkan dari dana swadaya masyarakat sehingga bisa melengkapi meubelair yang
5 2,1,0 2 Meubelair belum ada di poskesdes
6 2,0 2
7 4,2,0 4
Terkait jumlah kader sering menjadi kendala karena biasanya kader poskesdes (bagas)
merangkap menjadi kader posyandu dsb, bisa disiasati dengan rekrutmen dibantu oleh bidan
8 3,2,1,0 2 Kader perawat poskesdes, kepala desa, ketua pkk untuk mengajukan beberapa orang untuk menjadi
bagas
9 2,0 2
Sebagian sudah ada pendanaan operasional poskesdes baik dari APBD, ADD, dan Swadaya
10 3,2,1,0 0 Dana masyarakat. Dana dari swadaya masyarakat perlu ditingkatkan dan bila tidak ada diadakan
kembali dengan cara berupa tabungan, arisan, dsb.
11 4,3,2,1,0 3
12 3,2,1,0 1
13 3,2,0 2
14 4,3,2,0 2
15 2,1,0 2
16 3,2,0 2
17 4,3,2,1,0 3 Damping 1 Pendampingan biasanya hanya dilakukan oleh petugas kesehatan
18 5,4,3,2,0 3 Pelayanan Sudah berjalan
19 3,2,1,0 1 Pencatatan 2 Pencatatan ada namun belum di visualisasi datakan Mengetahui, Guciali
20 3,2,1,0 1 Pemetaan 3 Pencatatan selesai otomatis bersinergi dengan pemetaan juga selesai Kepala UPT Puskesmas Gucialit Pet
Masalah
21 3,2,1,0 1 Sudah berjalan dan setiap bulan juga ada pertemuan paguyuban kader sedesa
kesehatan
Koordinir
22 3,2,1,0 2 Belum diintervensi
UKBM
23 5,4,3,2,0 2 Peta kadarzi 4 Belum diintervensi
Peta rawan
24 4,3,2,1,0 4 5 Belum diintervensi
bencana
25 4,3,2,1,0 2
dr. IMANNURDIN ABDILLAH, M.KES Ega
26 3,2,1,0 0
Peta rumah
sehat 6 Belum diintervensi NIP. 19811021 201001 1 013
27 3,2,1,0 0 Peta gadarbat 7 Belum diintervensi
Data faktor
28 2,1,0 2 8 Sudah ada, namun belum ada dalam bentuk visualisasi data
resiko
29 2,1,0 2
30 3,2,1,0 0
31 4,3,2,1,0 1
32 3,2,1,0 1
33 3,2,1,0 1
FORMAT PENGUKURAN
Nama Ketua jml STRATA POSKESDES JUMLAH

No. Nama Poskesdes No. Hp strata
Poskesdes strata
PRATAMA 1
1 Poskesdes Wonokerto MADYA 1 MADYA 8
2 Poskesdes Pakel MADYA 1 PURNAMA 0
3 Poskesdes Kenongo MADYA 1 MANDIRI 0
4 Poskesdes Gucialit MADYA 1 TOTAL 9
5 Poskesdes Kertowono MADYA 1
6 Poskesdes Dadapan PRATAMA 1
7 PoskesdesTunjung MADYA 1
8 Poskesdes Jeruk MADYA 1
9 Poskesdes Sombo MADYA 1
MODUS
KAJIAN
TELAAH SKOR MODUS
1 3,0 0
2 3,0 0
3 3,2,0 2
4 1,0 0
5 2,1,0 2
6 2,0 2
7 4,2,0 4
8 3,2,1,0 2
9 2,0 2
10 3,2,1,0 0
11 4,3,2,1,0 3
12 3,2,1,0 1
13 3,2,0 2
14 4,3,2,0 2
15 2,1,0 2
16 3,2,0 2
17 4,3,2,1,0 3
18 5,4,3,2,0 3
19 3,2,1,0 1 Gucialit, Desember 2020

20 3,2,1,0 1 Petugas Promkes
21 3,2,1,0 1
22 3,2,1,0 2
23 5,4,3,2,0 2
24 4,3,2,1,0 4
25 4,3,2,1,0 2
Ega Novia Jayanti
26 3,2,1,0 0
27 3,2,1,0 0
28 2,1,0 2
29 2,1,0 2
30 3,2,1,0 0
31 4,3,2,1,0 1
32 3,2,1,0 1
33 3,2,1,0 1
FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES TAHUN 2020
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
masala
giat interv evalu dampi pelaya pencat pemet h koordi peta
Nama Gedu Meube Penyulu pert. nir kadar
No. Nama Poskesdes Ketua No. Hp SK Struktur ng Ruang lair han obat kader nakes dana Rutin SMD MMD sesuai ensi asi ng nan atan aan kesehat
MMD UKBM zi
Poskesdes an
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,2,1 4,0 5,3,1,0 5,3,1 5,3,1 3,0
1 Umbul 3 3 3 1 3 2 2 2 2 2 1 4 4 4 4 4 3 2 4 1 3 3 0
2 Pandansari 3 3 1 1 3 2 2 2 2 3 3 4 4 4 4 4 3 2 4 3 3 3 0
3 Krasak 3 3 3 1 3 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 3 2 4 3 3 5 3
4 Grobogan 0 3 3 2 3 2 2 2 2 0 1 4 4 4 0 0 3 2 4 1 3 1 0
5 Kedungjajang 0 0 1 1 1 0 0 2 2 0 1 0 4 4 4 0 3 1 0 0 1 1 0
6 Curah Petung 0 5 1 2 2 2 2 2 2 3 1 0 4 4 4 4 3 2 4 3 3 3 0
7 Bandaran 3 3 3 1 3 2 2 3 2 3 3 4 4 4 4 4 3 1 2 2 2 2 1
8 Wonorejo 0 0 3 2 3 0 2 2 2 1 0 4 4 4 4 3 3 4 1 3 1 0 0
9 Bence 3 3 3 2 3 2 2 3 2 2 3 4 4 4 4 4 3 2 4 3 3 3 0
10 Jatisari 0 5 1 1 3 2 2 2 2 2 3 4 4 4 4 4 4 2 4 3 5 3 3
11 Sawaran Kulon 3 3 3 1 3 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 3 2 4 3 5 3 0
12 Tempursari 3 3 1 1 3 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 3 2 4 5 5 5 3
MODUS 3 3 3 1 3 2 2 2 2 2 1 4 4 4 4 4 3 2 4 3 3 3 0
UN 2020
24 25 26 27 28 29 30
visualiasasi data
peta peta
rawan peta ruma peta data RT stiker
bencan bumil & h gadar faktor sehat P4K total
STRATA POSKESDES JUMLAH
strata jml strata
bayi bat risiko
a sehat
2,0 3,0 2,0 2,0 2,0 2,0 4,3,2,1 PRATAMA 1

2 3 0 0 0 2 2 69 MADYA 1 MADYA 5
0 3 0 0 2 2 2 72 PURNAMA 1 PURNAMA 6
2 3 0 0 2 2 3 82 PURNAMA 1 MANDIRI 0
0 3 0 0 2 0 4 55 MADYA 1 TOTAL 12
0 3 0 0 0 0 2 31 PRATAMA 1
0 0 0 0 2 0 3 61 MADYA 1
1 2 1 1 1 1 1 69 MADYA 1
3 0 0 2 0 2 2 55 MADYA 1
2 3 0 0 0 2 2 75 PURNAMA 1
0 3 0 0 2 2 2 76 PURNAMA 1
2 3 0 0 2 2 3 79 PURNAMA 1
0 3 0 0 2 2 3 82 PURNAMA 1
0 3 0 0 2 2 2
1 2 3 4 5 6 7
Kelembagaan Sarana/Pra sarana
Nama Ketua SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat

Poskesdes
3,0 3,0 3,2,0 1,0 2,1,0 2,0 4,2,0

1 KEBONAN 3 3 2 0 2 2 4
2 KUDUS 3 3 2 1 2 2 4
3 DUREN 0 3 2 0 2 2 2
4 SUMBERWRINGIN 0 3 2 0 2 2 1
5 PAPRINGAN 3 3 2 1 2 2 4
6 RANU PAKIS 3 3 2 1 2 2 2
7 TEGAL RANDU 3 3 2 1 2 2 2
8 KLAKAH 0 0 0 0 0 0 0
9 MLAWANG 0 0 0 0 0 0 0
10 SRUNI 0 0 2 1 1 2 4
FORM
TINGKAT PERK
8 9 10 11 12 13 14
Ketenagaan
Nama Ketua Hari buka pert.

No. Nama Poskesdes No. Hp kader nakes dana SMD MMD
Poskesdes Poskesdes Rutin FMD
3,2,1,0 2,0 3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,0 4,3,2,0

1 KEBONAN 2 2 0 1 1 3 2
2 KUDUS 3 2 2 4 1 3 2
3 DUREN 2 2 1 0 1 3 2
5 PAPRINGAN 3 2 1 4 1 3 2
6 RANU PAKIS 2 2 1 0 1 3 2
7 TEGAL RANDU 2 2 1 0 1 3 2
8 KLAKAH 1 2 1 0 0 3 2
9 MLAWANG 1 2 1 0 0 3 2
10 SRUNI 1 2 0 0 1 3 2
FORMAT PENGUKURAN
15 16 17 18 19 20 21
proses
Keg. tindak
Nama Ketua Renkeg Penyuluha pencatatan Binakes &
No. Nama Poskesdes No. Hp intervensi Pemberda lanjut
Poskesdes sesuai MMD n keg Linsek
yaan MMD
2,1,0 3,2,0 4,3,2,1,0 5,4,3,2,0 3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0

1 KEBONAN 1 2 1 3 2 1 2
2 KUDUS 2 4 4 4 3 3 3
3 DUREN 1 0 1 3 2 1 1
5 PAPRINGAN 2 2 3 3 3 3 3
6 RANU PAKIS 1 2 2 3 2 1 2
7 TEGAL RANDU 1 2 2 3 2 1 2
8 KLAKAH 1 2 0 3 2 0 1
9 MLAWANG 1 2 0 3 2 0 1
10 SRUNI 1 2 3 3 2 1 2
NGUKURAN
ANGAN POSKESDES
22 23 24 25 26 27 28
Output
%RT
UKBM visualisasi %RT akses
Nama Ketua pelaksana Pembinaan %RT akses kelola
No. Nama Poskesdes No. Hp dikoordinir data di jamban
Poskesdes an P4K PHBS SAM sampah
poskesde poskesdes sehat
RT
2,0 3,0 4,3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 2,1,0

1 KEBONAN 2 3 3 2 3 3 0
2 KUDUS 3 3 4 3 3 3 1
3 DUREN 2 3 2 2 2 3 0
5 PAPRINGAN 2 3 3 2 3 3 0
6 RANU PAKIS 2 3 3 2 2 3 0
7 TEGAL RANDU 2 3 3 2 3 3 0
8 KLAKAH 0 0 0 2 3 3 0
9 MLAWANG 0 0 0 2 3 3 0
10 SRUNI 0 3 3 2 3 3 0
29 30 31 32 33
Output
%RT
punya % KK % KK
Nama Ketua %Rumah
No. Nama Poskesdes No. Hp saluran disurveiKa laksanaka ABJ
Poskesdes sehat
limbah darzi n Kadarzi
cair
2,1,0 3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0

1 KEBONAN 1 0 1 1 2
2 KUDUS 1 1 1 1 2
3 DUREN 1 0 1 1 1
4 SUMBERWRINGIN 1 0 1 1 1
5 PAPRINGAN 1 0 1 1 2
6 RANU PAKIS 1 0 1 1 2
7 TEGAL RANDU 1 0 1 1 2
8 KLAKAH 1 1 1 1 2
9 MLAWANG 1 1 1 1 2
10 SRUNI 1 0 1 1 1
FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES TAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Kelembagaan Sarana/Pra sarana Ketenagaan Proses
Pemb.
SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes dana Hari buka pert. Rutin SMD MMD Kegiatan intervensi Penyuluh
No. Nama Poskesdes Masyarak Penctt keg.
ssuai MMD an
at
3,0 3,0 3,2,0 1,0 2,1,0 2,0 4,2,0 3,2,1,0 2,0 3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,0 4,3,2,0 2,1,0 3,2,0 4,3,2,1,0 5,4,3,2,0 3,2,1,0
1 Ranuyoso 3 3 3 0 2 2 4 0 2 0 4 3 3 2 1 2 2 5 3
2 wonoayu 3 3 3 0 2 2 4 0 2 0 4 3 3 2 1 2 2 5 3
3 Wates Kulon 3 3 3 0 2 2 4 0 2 0 4 3 3 2 1 2 2 5 3
4 Wates Wetan 3 3 3 0 2 2 4 0 2 0 4 3 3 2 1 2 2 5 3
5 Penawungan 3 3 3 0 2 2 4 0 2 0 4 3 3 2 1 2 2 5 3
6 Ranubedali 3 3 3 0 2 2 4 0 2 0 4 3 3 2 1 2 2 5 3
7 Alun-alun 3 3 3 0 2 2 4 0 2 0 4 3 3 2 1 2 2 5 3
8 Sumber Petung 3 3 3 0 2 2 4 0 2 0 4 3 3 2 1 2 2 5 3
9 Tegal Bangsri 3 3 3 0 2 2 4 0 2 0 4 3 3 2 1 2 2 5 3
10 Meninjo 3 3 3 0 2 2 4 0 2 0 4 3 3 2 1 2 2 5 3
11 Jenggrong 3 3 3 0 2 2 4 0 2 0 4 3 3 2 1 2 2 5 3
MODUS 3 3 3 0 2 2 4 0 2 0 4 3 3 2 1 2 2 5 3
KAJIAN
1 3,0 3
2 3,0 3
3 3,2,0 3
4 1,0 0 belum ada ruang untuk koordinasi/pertemuan 3 advokasi desa tentang pengembangan poskesdes
5 2,1,0 2
6 2,0 2
7 4,2,0 4
8 3,2,1,0 0 kader sukarela, belum ada uang saku kader poskesdes 2 advokasi desa tentang alokasi dana untuk uang saku kader
9 2,0 2
10 3,2,1,0 0 belum ada dukungan dana operasional poskesdes 1 advokasi desa tentang pengembangan poskesdes
11 4,3,2,1,0 4
12 3,2,1,0 3
13 3,2,0 3
14 4,3,2,0 2
15 2,1,0 1
16 3,2,0 2
17 4,3,2,1,0 2
18 5,4,3,2,0 5
19 3,2,1,0 3
20 3,2,1,0 1
21 3,2,1,0 1
22 3,2,1,0 2
23 5,4,3,2,0 2
24 4,3,2,1,0 2
25 4,3,2,1,0 1
26 3,2,1,0 1
27 3,2,1,0 1
28 2,1,0 0 pemilahan sampah rumah tangga masih salah 4 pembinaan poskesdes oleh lintas program dan lintas sektor
29 2,1,0 1
30 3,2,1,0 1
31 4,3,2,1,0 1
32 3,2,1,0 2
33 3,2,1,0 2
FORMAT PENGUKURAN
ERKEMBANGAN POSKESDES TAHUN 2020
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Output
%RT Air %RT
Pembinaan %mslh %ukbm visualisasi p4k pembinaan %RT jamban %RT Limbah %RT kesh %KK kadarzi %KK 5 % ABJ
minum memilah TOTAL STRATA JML STRATA
kesehatan data PHBS sehat indikator
layak sampah
3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 5,4,3,2,0 4,3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 2,1,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0
1 1 2 2 2 1 1 1 0 1 1 1 2 2 62 MADYA 1
1 1 2 2 2 1 1 1 0 1 1 1 2 2 62 MADYA 1
1 1 2 2 2 1 1 1 0 1 1 1 2 2 62 MADYA 1
1 1 2 2 2 1 1 1 0 1 1 1 2 2 62 MADYA 1
1 1 2 2 2 1 1 1 0 1 1 1 2 2 62 MADYA 1
1 1 2 2 2 1 1 1 0 1 1 1 2 2 62 MADYA 1
1 1 2 2 2 1 1 1 0 1 1 1 2 2 62 MADYA 1
1 1 2 2 2 1 1 1 0 1 1 1 2 2 62 MADYA 1
1 1 2 2 2 1 1 1 0 1 1 1 2 2 62 MADYA 1
1 1 2 2 2 1 1 1 0 1 1 1 2 2 62 MADYA 1
1 1 2 2 2 1 1 1 0 1 1 1 2 2 62 MADYA 1
1 1 2 2 2 1 1 1 0 1 1 1 2 2
STRATA POSKESDES JUMLAH Lumajang,

PRATAMA 0 Mengetahui
MADYA 11 Kepala Puskesmas Ranuyoso
PURNAMA 0
MANDIRI 0
JUMLAH 11
dr. MIEKE DWI HAYUNINGTYAS
NIP. 19810328 201001 2 021
FORMAT PENGUKURAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
masalah
MMD
5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1 2,0 2,0 3,2,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,2,1 4,0 5,3,1,0 5,3,1
1 Tunjung Wahyuningsih 085204932233 5 5 1 1 1 2 2 2 2 1 1 4 4 4 4 4 3 1 0 1 1
2 Gedangmas Reina K 085259852525 5 5 1 2 3 2 2 2 2 1 3 4 4 4 4 4 3 4 4 3 1
3 Ranulogong Yanuar R 082232699474 5 5 1 2 3 2 2 2 2 1 1 4 4 4 4 4 3 4 4 3 1
4 Kalipenggung Mei Lia 085258848924 5 5 1 2 3 2 2 2 2 1 3 4 4 4 4 0 3 4 4 3 1
MODUS 5 5 1 2 3 2 2 2 2 1 1 4 4 4 4 4 3 4 4 3 1
KAJIAN
1 5,0 5
2 5,0 5
4 2,1 2
5 3,2,1 3
6 2,0 2
7 2,0 2
9 2,1,0 2
12 4,0 4
13 4,0 4
14 4,0 4
15 4,0 4
16 4,0 4
17 3,0 3
18 4,2,1 4
19 4,0 4
20 5,3,1,0 3
23 3,0 0 Tidak ada peta rawan bencana Membuat peta rawan bencana
24 2,0 2
25 3,0 3
26 2,0 2
28 2,0 2
29 2,0 2
22 23 24 25 26 27 28 29 30
visualiasasi data
5,3,1 3,0 2,0 3,0 2,0 2,0 2,0 2,0 4,3,2,1 PRATAMA 1
1 0 0 3 0 0 0 2 1 56 Pratama 1 MADYA 2
1 0 0 3 0 0 2 2 1 72 Purnama 1 PURNAMA 1
1 0 0 3 2 0 0 0 1 68 Madya 1 MANDIRI 0
1 0 0 3 2 0 2 0 1 68 Madya 1 TOTAL 4
1 0 0 3 2 0 2 2 1
REKAP 2020 UNTUK 2021 FORMAT PENGUKURAN
Sarana pert. giat Keg. Keg.

Nama Ketua SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat kader nakes dana Hari buka SMD MMD sesuai intervensi Penyuluh Pemasy.
No. Nama Puskesmas Nama Poskesdes Poskesdes No. Hp Rutin
MMD an
3,0 3,0 3,2,0 1,0 2,1,0 2,0 4,2,0 3,2,1,0 2,0 3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,0 4,3,2,0 2,1,0 3,2,0 4,3,2,1,0 5,4,3,2,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
MODUS #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
KAJIAN
1 3,0 #VALUE!
2 3,0 #VALUE!
3 3,2,0 #VALUE!
4 1,0 #VALUE!
5 2,1,0 #VALUE!
6 2,0 #VALUE!
7 4,2,0 #VALUE!
8 3,2,1,0 #VALUE!
9 2,0 #VALUE!
10 3,2,1,0 #VALUE!
11 4,3,2,1,0 #VALUE!
12 3,2,1,0 #VALUE!
13 3,2,0 #VALUE!
14 4,3,2,0 #VALUE!
15 2,1,0 #VALUE!
16 3,2,0 #VALUE!
17 4,3,2,1,0 #VALUE!
18 5,4,3,2,0 #VALUE!
19 3,2,1,0 #VALUE!
20 3,2,1,0 #VALUE!
21 3,2,1,0 #VALUE!
22 3,2,1,0 #VALUE!
23 5,4,3,2,0 #VALUE!
24 4,3,2,1,0 #VALUE!
25 4,3,2,1,0 #VALUE!
26 3,2,1,0 #VALUE!
27 3,2,1,0 #VALUE!
28 2,1,0 #VALUE!
29 2,1,0 #VALUE!
30 3,2,1,0 #VALUE!
31 4,3,2,1,0 #VALUE!
32 3,2,1,0 #VALUE!
33 3,2,1,0 #VALUE!
URAN
N POSKESDES
es
masalah % % RT % RT % RT % RT % KK % KK 5
koordinir visualisasi Keg. P4K Pembinaa Akses akses air Kelola % Rumah Disurvey indikator
pencatata Pembinaa kesehata UKBM data Pilah Limbah Sehat % ABJ STRATA
n n Nakes n n PHBS Jamban minum sampah Kadarzi Kadarzi total strata jml strata POSKESDES JUMLAH
Linsek Cair
3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 5,4,3,2,0 4,3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 2,1,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 PRATAMA 0
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
MADYA 0
PURNAMA 0
MANDIRI 0
TOTAL 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
FORMAT PENGUKURAN
PUSKESMAS …………………. TAHUN ……………
Sarana pert. giat Keg. Keg.

No. Nama Puskesmas Nama Poskesdes Nama Ketua No. Hp SK Struktur Gedung Ruang Meubelair obat kader nakes dana Hari buka SMD MMD sesuai intervensi Penyuluh
Poskesdes Penyuluhan Rutin Pemasy.
MMD an
3,0 3,0 3,2,0 1,0 2,1,0 2,0 4,2,0 3,2,1,0 2,0 3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,0 4,3,2,0 2,1,0 3,2,0 4,3,2,1,0 5,4,3,2,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
MODUS #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
KAJIAN
1 3,0 #VALUE!
2 3,0 #VALUE!
3 3,2,0 #VALUE!
4 1,0 #VALUE!
5 2,1,0 #VALUE!
6 2,0 #VALUE!
7 4,2,0 #VALUE!
8 3,2,1,0 #VALUE!
9 2,0 #VALUE!
10 3,2,1,0 #VALUE!
11 4,3,2,1,0 #VALUE!
12 3,2,1,0 #VALUE!
13 3,2,0 #VALUE!
14 4,3,2,0 #VALUE!
15 2,1,0 #VALUE!
16 3,2,0 #VALUE!
17 4,3,2,1,0 #VALUE!
18 5,4,3,2,0 #VALUE!
19 3,2,1,0 #VALUE!
20 3,2,1,0 #VALUE!
21 3,2,1,0 #VALUE!
22 3,2,1,0 #VALUE!
23 5,4,3,2,0 #VALUE!
24 4,3,2,1,0 #VALUE!
25 4,3,2,1,0 #VALUE!
26 3,2,1,0 #VALUE!
27 3,2,1,0 #VALUE!
28 2,1,0 #VALUE!
29 2,1,0 #VALUE!
30 3,2,1,0 #VALUE!
31 4,3,2,1,0 #VALUE!
32 3,2,1,0 #VALUE!
33 3,2,1,0 #VALUE!
URAN
N POSKESDES
……………
es
% RT
masalah koordinir visualisasi % % RT % RT % RT Kelola % Rumah % KK % KK 5
pencatata Pembinaa
n Nakes
kesehata UKBM data Keg. P4K Pembinaa Akses akses air Pilah Limbah Sehat Disurvey indikator % ABJ STRATA JUMLAH
n n n PHBS Jamban minum sampah Kadarzi Kadarzi total strata jml strata POSKESDES
Linsek Cair
3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 5,4,3,2,0 4,3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 2,1,0 2,1,0 3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 PRATAMA 0
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
MADYA 0
PURNAMA 0
MANDIRI 0
TOTAL 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

Penilaian Poskesdes 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penilaian Poskesdes 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAP PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES

3,0 3,0 3,2,0 1,0 2,1,0 2,0 4,2,0 3,2,1,0

dana hari buka kegiatan penyuluha pemberda

Penanggal, 5 Januari 2021

dr. LYA ARISTINI

NIP.19810419 201001 2 021

Nama Ketua pert. giat sesuai

STRATA POSKESDES JUMLAH

Nama Ketua SK Struktur Gedung Ruang Meubelair

5,0 5,0 3,1 2,1 3,2,1

pert. giat sesuai

advokasi kpd kepala desa/lurah untuk menyediakan ruangan

2,0 2,0 2,0 4,3,2,1 PRATAMA 0

5 dawuhan wetan 3 3 3 1 2 2 4 2 2 1 4 0 3 1 1 3 4 5 2 1 2 0 4 MADYA 1

Randuagung, 30 Desember 2020

dr. Beryl Rachmawati Nina Wiyanti, S.KM

dana hari buka kegiatan penyuluha pemberda

TELAAH SKOR MODUS MASALAH PRIORITAS INTERVENSI

Mengadakan pelatihan bagi kader untuk meningkatkan

Mengadakan pelatihan bagi kader untuk meningkatkan

Pembinaan dan pelatihan kepada kader untuk

Membuat inovasi kegiatan yang dapat menjangkau dan

Menggerakan masyarakat dan menambah kader untuk

Menggerakan masyarakat dan menambah kader untuk

Kelembagaan Sarana/Pra sarana Ketenagaan

Nama Nama Ketua pert.

4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,0 4,2,1 4,0 5,3,1,0

masalah koordinir peta peta peta data stiker

drg. SUKMA BAYU ATMAJA

drg. SUKMA BAYU ATMAJA

No Desa Sarana Total Strata

Pengelola Program Promkes

Margaretta Kurnia Berty

23 5,4,3,2,0 2 Peta kadarzi 4 Belum diintervensi

Nama Ketua jml STRATA POSKESDES JUMLAH

19 3,2,1,0 1 Gucialit, Desember 2020

2,0 3,0 2,0 2,0 2,0 2,0 4,3,2,1 PRATAMA 1

Nama Ketua SK Struktur Gedung Ruang Meubelair Penyuluhan obat

3,0 3,0 3,2,0 1,0 2,1,0 2,0 4,2,0

Nama Ketua Hari buka pert.

3,2,1,0 2,0 3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,0 4,3,2,0

2,1,0 3,2,0 4,3,2,1,0 5,4,3,2,0 3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0

2,0 3,0 4,3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0 2,1,0

2,1,0 3,2,1,0 4,3,2,1,0 3,2,1,0 3,2,1,0

STRATA POSKESDES JUMLAH Lumajang,

Kelembagaan Sarana/Pra sarana Ketenagaan Proses

Sarana pert. giat Keg. Keg.

Kelembagaan Sarana/Pra sarana Ketenagaan Proses

Sarana pert. giat Keg. Keg.

Anda mungkin juga menyukai