PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
JLN. LINTAS SUMUT-RIAU CIKAMPAK – kode Pos 21465

FORM SERAH TERIMA RUJUKAN PASIEN

No. RM : ………………………………………..
Nama Pasien : ………………………………………..
TGL. Lahir/ Umur : ………………………………………..
Ruangan : ………………………………………..
Tanggal Masuk : ………………………………………..
Diagnosa Masuk : ………………………………………..
Keluhan Saat ini : ………………………………………..

Riw. Penyakit Dahulu : ………………………………………..

Alergi Obat : ………………………………………..
Terapi Dokter : ……………………………………......

Kesadaran/ GCS :
TD : …………………………………………mmHg
Nadi : ………………………………………….x/m
Pernafasan : …………………………………………x/m
Suhu : ………………………………………………… ……………..0
C
Tindakan (Asuhan : …………………………………………
Keperawatan/Kebidanan) yang sudah
dilakukan
Instruksi Dokter : …………………………………………

Check List Ya Tidak

Obat – Obatan (Form Daftar Pemberian
Obat)
Pemberian O2
Form monitoring Selama Rujukan

Petugas yang menyerahkan pasien : Pukul : Wib

1. Dokter :
2. Perawat/Bidan :

Petugas yang menerima pasien : Pukul : Wib

1. Dokter :
2. Perawat/Bidan :