Membrete de la Empresa/Institucin/Cooperativa/Otros

CARTA DE ACEPTACIN DE LOS REPRESENTANTES DEL PATRONO

O PATRONA PARA INTEGRAR EL COMIT DE SEGURIDAD
Y SALUD LABORAL
(ARTCULO 73, NUMERAL 2, LITERAL B DEL REGLAMENTO PARCIAL DE LA LOPCYMAT)

(1) Fecha: ____/____/____

Ciudadano
(2) Nombre y Apellido del Representante Legal
de la Empresa/Institucin/Cooperativa/Otros
Presente.-


Por medio de la presente, yo ___________(3)__________ titular de la Cdula de
Identidad N _______(4)______, desempendome con el cargo de:
__________(5)____________________, en la (6) Empresa Cooperativa
Contratista Institucin Otros: ______________________, de Nombre o
Razn Social: _______________________(7)____________________________,
Ubicada en: ____________________(8)_________________________________,
me dirijo a usted con la finalidad de informarle que acepto ser su representante
ante el Comit de Seguridad y Salud Laboral del Centro de Trabajo o Unidad de
explotacin: _____________(9)_____________________, dando as
cumplimiento a lo establecido en el Artculo 46 de la Ley Orgnica de Prevencin,
Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (Lopcymat) en concordancia con el
Artculo 73, Numeral 2, Literal b de su Reglamento Parcial.

Sin ms a que hacer referencia,

Atentamente,
________________(10)________________
Firma de la Persona
Designada por la Empresa/Institucin/Cooperativa



INSTRUCTIVO DE LLENADO
CARTA DE ACEPTACIN DEL REPRESENTANTE DEL PATRONO
O PATRONA PARA INTEGRAR EL COMIT DE SEGURIDAD
Y SALUD LABORAL

El formulario puede ser llenado bien sea a mano con letra molde y tinta de un
mismo color o bien utilizando una computadora o mquina de escribir sin
enmiendas o tachaduras.


(1) Fecha: Se debe colocar los dgitos correspondientes al da, mes y ao de la
elaboracin de la carta.
(2) Se debe colocar el nombre y apellido del Representante Legal de la
Empresa, Cooperativa, Contratista, Institucin, Intermediaria u otros.
(3) Se debe colocar el o los nombre(s) y apellido(s) del o los designado(s) ante
la Empresa, Cooperativa, Contratista, Institucin, Intermediaria u otros.
(4) Se debe(n) colocar el o los nmero(s) de la cdula de identidad del o los
designado(s) ante la Empresa, Cooperativa, Contratista, Institucin,
Intermediaria u otros.
(5) Se debe colocar el cargo que posee el designado.
(6) Se debe marcar con una X el tipo de organizacin: Empresa, Cooperativa,
Contratista, Institucin, Intermediarias u otros. en este caso debe
especificar.
(7) Nombre de la Razn Social: Se debe colocar el Nombre o Razn Social
de la Empresa, Cooperativa, Contratista, Institucin, Intermediaria u otros.
(8) Ubicacin: Se debe colocar la direccin completa y exacta de la Empresa,
Cooperativa, Contratista, Institucin, Intermediarias u otros. En otro caso
especificar el tipo de organizacin; ejemplo: una Asociacin Civil
(9) Se debe colocar el nombre del centro de trabajo o unidad de explotacin.
(10) Se debe colocar la firma del designado por la Empresa, Cooperativa,
Contratista, Institucin, Intermediaria u otros como seal de aceptacin.














CARTA DE ACEPTACIN DE LOS REPRESENTANTES DEL PATRONO
O PATRONA PARA INTEGRAR EL COMIT DE SEGURIDAD
Y SALUD LABORAL
(ARTCULO 73, NUMERAL 2, LITERAL B DEL REGLAMENTO PARCIAL DE LA LOPCYMAT)

Fecha: ____/____/____

Ciudadano
Nombre y Apellido del Representante Legal de la
Empresa/Institucin/Cooperativa/Otros
Presente.-



Por medio de la presente, yo ________________________ titular de la Cdula de
Identidad N ________________, desempendome con el cargo de:
______________________________, en la Empresa Cooperativa
Contratista Institucin Otros: ______________________, de Nombre o
Razn Social: _____________________________________________________,
Ubicada en: _______________________________________________________,
me dirijo a usted con la finalidad de informarle que acepto ser su representante
ante el Comit de Seguridad y Salud Laboral del Centro de Trabajo o Unidad de
explotacin: ____________________________________, dando as cumplimiento
a lo establecido en el Artculo 46 de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y
Medio Ambiente de Trabajo (Lopcymat) en concordancia con el Artculo 73,
Numeral 2, Literal b de su Reglamento Parcial.

Sin ms a que hacer referencia,

Atentamente,
__________________________________
Firma de la Persona
Designada por la Empresa/Institucin/Cooperativa










INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA PLANILLA
REGISTRO DE COMITS DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

CDIGO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO

PLANILLA PARA EL REGISTRO DE COMITES DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
I.- DATOS DEL COMITE DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
1. DENOMINACIN DEL COMITE 2. FECHA DE CONSTITUCIN

3. REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS
NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA DE IDENTIDAD
CDIGO DE DELEGADO O DELEGADA
DE PREVENCIN
FIRMA





4. REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA
NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA DE IDENTIDAD CARGO FIRMA





II.- DATOS DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA/ CONTRATISTA/INTERMEDIARIA U OTROS
5. DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA / CONTRATISTA / INTERMEDIARIA / OTROS *

6. NUMERO DEL RIF * 7. NIL * 8. NUMERO DE TRABAJADORES * 9. NUMERO DE IVSS * 10. NUMERO DE INCE *

11. DIRECCIN *

12. ESTADO * 13. MUNICIPIO * 14. PARROOUIA *

15. TELEFONO * 16. FAX 17. E-MAIL

18. ACTIVIDAD ECONMICA * 19. CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA*

III.- DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN
20. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN *

21. NUMERO DEL RIF * 22. NIL * 23. NUMERO DE TRABAJADORES * 24. NUMERO DE IVSS * 25. NUMEMRO DE INCE *

26. DIRECCIN *

27. ESTADO * 28. MUNCIIPIO * 29. PARROOUIA *

30. TELEFONO * 31. FAX 32. E-MAIL

33. ACTIVIDAD ECONMICA * 34. CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA*

IV.- DATOS DEL CONTRATO DE OBRA (Slo en cuso de Comlt de Intermedlurlos o Contrutlstus)
35. DENOMINACIN DE LA OBRA O DEL CONTRATO

36. OBJETO DEL CONTRATO 37. NUM/CDIGO DEL CONTRATO 38. VIGENCIA
Desde: Hustu:
V.- DATOS DEL FUNCIONARIO O FUNCIONARIA DE REGISTRO
39. NOMBRE Y APELLIDO 40. CEDULA DE IDENTIDAD 41. FIRMA 42. SELLO 43. FECHA

Inscrlpcln Renovucln
El formulario puede ser llenado bien sea a mano con letra molde y tinta de un
mismo color o bien utilizando una mquina de escribir sin enmiendas o tachaduras

CDIGO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO: Ser para el uso exclusivo del
Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales (Inpsasel).
Seccin I. Datos del Comit de Seguridad y Salud Laboral. (Todos los
campos deben ser llenados obligatoriamente).
1. DENOMINACIN DEL COMIT: Se debe colocar el nombre del Comit
de Seguridad y Salud Laboral. (Ej. Comit de Seguridad y Salud Laboral
de la Cooperativa Victoria).
2. FECHA DE CONSTITUCIN: Se deben colocar los dgitos
correspondientes al da, mes y ao en que se constituyo el Comit de
Seguridad y Salud Laboral.
3. REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES Y
TRABAJADORAS: Se debe(n) colocar el o los nombre(s) y apellido(s)
de(l) o los Delegado(s) o Delegada(s) de Prevencin, el o los nmero(s)
de la Cdula de Identidad, el o los Cdigo(s) de Delegado(s) o
Delegada(s) de Prevencin asignado por el Inpsasel al momento de su
registro y la o las firma(s) del o los Delegado(s) o Delegada(s) de
Prevencin, respectivamente.
4. REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA: Se
debe(n) colocar el o los nombre(s) y apellido(s) de(l) o los
representante(s) del Empleador o Empleadora, el o los nmero(s) de la
Cdula de Identidad, el Cargo que Ocupa dentro de la organizacin y la
o las firma(s) del o los representante(s) del Empleador o Empleadora,
respectivamente.

Seccin II. Datos de la
Empresa/Institucin/Cooperativa/Contratista/Intermediaria u Otros. (Los
campos sealados con * deben ser llenados obligatoriamente).

5. DENOMINACIN O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA /
INSTITUCIN / COOPERATIVA/ CONTRATISTA INTERMEDIARIAS U
OTROS: Se debe colocar el nombre o razn social de la Empresa,
Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
6. NMERO DEL RIF: Se debe colocar el nmero correspondiente al
Registro de Informacin Fiscal. (ej. J-12345678-1).
7. NIL: Se debe colocar el Nmero de Identificacin Laboral, otorgado por
el Ministerio del Trabajo y Seguridad Social, para mayor informacin
ingrese al portal Web del Mintrass: www.mintra.gov.ve
8. NMERO DE TRABAJADORES: Se debe colocar la cantidad de
trabajadores y trabajadoras que laboran en la Empresa, Institucin,
Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
9. NMERO DE IVSS: Se debe colocar el nmero de inscripcin patronal
ante el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS).
10. NMERO DE INCE: Se debe colocar el nmero de inscripcin ante el
Instituto Nacional de Cooperacin Educativa (INCE).
11. DIRECCIN: Se debe colocar la direccin Fiscal de la Empresa,
Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
12. ESTADO: Se debe colocar el nombre del Estado en el cual est
instalada la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista,
Intermediario u Otros.
13. MUNICIPIO: Se debe colocar el nombre del Municipio en el cual est
instalada la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario
u Otros.
14. PARROQUIA: Se debe colocar el nombre de la Parroquia en el cual
est instalada la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista,
Intermediario u Otros.
15. TELFONO: Se debe colocar el nmero telefnico de la Empresa,
Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
16. FAX: Se debe colocar el nmero del fax de la Empresa, Institucin,
Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
17. E-MAIL: Se debe colocar la direccin electrnica de la Empresa,
Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
18. ACTIVIDAD ECONMICA: Se debe colocar la denominacin de la
actividad econmica que realiza la Empresa, Institucin, Cooperativa,
Contratista, Intermediario u Otros, establecido en el clasificador
Industrial Internacional Uniforme (CIIU). para mayor informacin ingrese
al portal Web del Inpsasel: www.inpsasel.gov.ve
19. CODIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA: Indique el cdigo de la
actividad econmica segn el (CIIU)

Seccin III.- Datos del Centro de Trabajo/Establecimiento/ Unidad de
Explotacin. (Campos para ser llenados cuando el comit de seguridad y
salud laboral a registrar pertenezca a un Centro de Trabajo/Establecimiento/
Unidad de Explotacin) (Los campos sealados con * deben ser llenados
obligatoriamente).

20. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO /
UNIDAD DE EXPLOTACIN: Se debe colocar el nombre o razn social
de Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin.
21. NMERO DEL RIF: Se debe colocar el nmero correspondiente al
Registro de Informacin Fiscal. (ej. J-12345678-1).
22. NIL: Se debe colocar el Nmero de Identificacin Laboral, otorgado por
el Ministerio del Trabajo y Seguridad Social, para mayor informacin
ingrese al portal Web del Mintrass: www.mintra.gov.ve
23. NMERO DE TRABAJADORES: Se debe colocar la cantidad de
trabajadores y trabajadoras que laboran en el Centro de Trabajo,
Establecimiento o Unidad de Explotacin.
24. NMERO DE IVSS: Se debe colocar el nmero de inscripcin patronal
ante el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS).
25. NMERO DE INCE: Se debe colocar el nmero de inscripcin ante el
Instituto Nacional de Cooperacin Educativa (INCE).



26. DIRECCIN: Se debe colocar la direccin completa y exacta del Centro
de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin.
27. ESTADO: Se debe colocar el nombre del Estado en el cual est
instalado el Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de
Explotacin.
28. MUNICIPIO: Se debe colocar el nombre del Municipio en el cual est
instalado el Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de
Explotacin.
29. PARROQUIA: Se debe colocar el nombre de la Parroquia en el cual
est instalado el Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de
Explotacin.
30. TELFONO: Se debe colocar el nmero telefnico del Centro de
Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin.
31. FAX: Se debe colocar el nmero del fax del Centro de Trabajo,
Establecimiento o Unidad de Explotacin.
32. E-MAIL: Se debe colocar la direccin electrnica del Centro de Trabajo,
Establecimiento o Unidad de Explotacin.
33. ACTIVIDAD ECONMICA: Se debe colocar la denominacin de la
actividad econmica que realiza la Empresa, Institucin, Cooperativa,
Contratista, Intermediario u Otros, establecido en el clasificador
Industrial Internacional Uniforme (CIIU). para mayor informacin ingrese
al portal Web del Inpsasel: www.inpsasel.gov.ve
34. CODIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA: Indique el cdigo de la
actividad econmica segn el (CIIU)

Seccin IV. Datos del Contrato de Obra (Campos para ser llenados cuando el
comit de seguridad y salud laboral a registrar pertenezca a una Contratista
o Intermediaria). (Todos los campos deben ser llenados obligatoriamente).

35. DENOMINACIN DE LA OBRA O DEL CONTRATO: Se deber
identificar la obra en la que se va a ejecutar o prestar el servicio por
parte de la contratista. (Ej. Lnea 3 Metro de Caracas- Estacin El Valle).
36. OBJETO DEL CONTRATO: Se debe(n) colocar el o los objetivo del
Contrato. (ej. Soldadura).
37. NM/CDIGO DEL CONTRATO: Se debe colocar el nmero con el
cual est identificado el contrato.
38. VIGENCIA: Se debe colocar la fecha de duracin del contrato.

La seccin V estar destinada para el uso exclusivo del Instituto Nacional de
Prevencin, Salud y Seguridad Laborales (Inpsasel).






















Membrete de la Empresa/Institucin/Cooperativa/Otros

CARTA DE DESIGNACIN DE LOS REPRESENTANTES DEL PATRONO
O PATRONA ANTE EL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
(ARTCULO 71, LTIMO PARRAFO DEL REGLAMENTO PARCIAL DE LA LOPCYMAT)

(1) Fecha: ____/____/____
Ciudadano
(2) Nombre y Apellido de la Persona Designada por la
Empresa/Institucin/Cooperativa/Otros
Presente.-


Por medio de la presente, yo ______________(3)___________________ titular de
la Cedula de Identidad N ______(4)___________, actuando en mi carcter de
Representante Legal de la (5) Empresa Cooperativa Contratista
Institucin Otros: ______________________________, de Nombre o Razn
Social: _____________________(6)______________________________,
ubicada en: ___________________________________(7)__________________,
me dirijo a usted con la finalidad de informarle que ha sido designado para que me
represente ante el Comit de Seguridad y Salud Laboral del Centro de Trabajo o
Unidad de Explotacin: _______________(8)________________, dando as
cumplimiento a lo establecido en el Artculo 46 de la Ley Orgnica de Prevencin,
Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT) y en concordancia con el
Artculo 71 de su Reglamento Parcial.

Sin ms a que hacer referencia,

Atentamente,


________________(9)________________
Firma y Sello del Representante Legal
de la Empresa/Institucin/Cooperativa








INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES
Edlflclo Luz Gurden. Entre lus Esqulnus de Munducu u Ferrenquin.
Lu Cundelurlu - Curucus, Venezuelu. Web: www.lnpsusel.gov.ve



INSTRUCTIVO DE LLENADO
CARTA DE DESIGNACIN DE LOS REPRESENTANTES DEL PATRONO O
PATRONA ANTE EL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

El formulario puede ser llenado bien sea a mano con letra molde y tinta de un
mismo color o bien utilizando una computadora o mquina de escribir sin
enmiendas o tachaduras.

1. Fecha: Se deben colocar los dgitos correspondientes al da, mes y
ao de la elaboracin de la carta.
2. Se debe colocar el nombre y apellido de la persona a designar como
representante del patrono o patrona ante el Comit de Seguridad y
Salud de la Empresa, Cooperativa, Contratista, Institucin,
Intermediaria u otros.
3. Se debe colocar el nombre y apellido del representante legal de la
Empresa, Cooperativa, Contratista, Institucin, Intermediaria u otros.
4. Se debe colocar el nmero de la cdula de identidad del
representante legal de la Empresa, Cooperativa, Contratista,
Institucin, Intermediaria u otros.
5. Se debe marcar con una X especificando el tipo de organizacin:
Empresa, Cooperativa, Contratista, Institucin, Intermediaria u otros.
En otro caso especificar el tipo de organizacin; ejemplo: una
Asociacin Civil
6. Nombre de la Razn Social: Se debe colocar el Nombre o Razn
Social de la Empresa, Cooperativa, Contratista, Institucin,
Intermediaria u otros.
7. Ubicacin: Se debe colocar la direccin completa y exacta de la
Empresa, Cooperativa, Contratista, Institucin, Intermediaria u otros.
8. Se debe colocar el nombre del centro de trabajo.
9. Se debe colocar la firma del representante legal de la Empresa,
Cooperativa, Contratista, Institucin, Intermediaria u otros.




















INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES
Edlflclo Luz Gurden. Entre lus Esqulnus de Munducu u Ferrenquin.
Lu Cundelurlu - Curucus, Venezuelu. Web: www.lnpsusel.gov.ve


















INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES
Edlflclo Luz Gurden. Entre lus Esqulnus de Munducu u Ferrenquin.
Lu Cundelurlu - Curucus, Venezuelu. Web: www.lnpsusel.gov.ve


CARTA DE DESIGNACIN DE LOS REPRESENTANTES DEL PATRONO
O PATRONA ANTE EL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
(ARTCULO 71, LTIMO PARRAFO DEL REGLAMENTO PARCIAL DE LA LOPCYMAT)

Fecha: ____/____/____
Ciudadano
Nombre y Apellido de la Persona Designada
por la Empresa/Institucin/Cooperativa/Otros
Presente.-

Por medio de la presente, yo ___________________________________ titular de
la Cdula de Identidad N ____________________, actuando en mi carcter de
Representante Legal de la Empresa Cooperativa Contratista Institucin
Otros: ______________________________, de Nombre o Razn Social:
____________________________________________________, ubicada en:
________________________________________________________, me dirijo a
usted con la finalidad de informarle que ha sido designado para que me represente
ante el Comit de Seguridad y Salud Laboral del Centro de Trabajo o Unidad de
Explotacin: _________________________________, dando as cumplimiento a
lo establecido en el Artculo 46 de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y
Medio Ambiente de Trabajo (Lopcymat) y en concordancia con el Artculo 71 de su
Reglamento Parcial.

Sin ms a que hacer referencia,

Atentamente,

__________________________________
Firma y Sello del Representante Legal
de la Empresa/Institucin/Cooperativa



Membrete de la Empresa/Institucin/Cooperativa/Otros









INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES
Edlflclo Luz Gurden. Entre lus Esqulnus de Munducu u Ferrenquin.
Lu Cundelurlu - Curucus, Venezuelu. Web: www.lnpsusel.gov.ve




ACUERDO FORMAL DE DECISIN DE INCORPORACIN AL COMIT DE LA
BENEFICIARIA, DE SER EL CASO (CONTRATISTAS o INTERMEDIARIAS)
(ARTCULO 73, NUMERAL 2, LITERAL C DEL REGLAMENTO PARCIAL DE LA LOPCYMAT)

Quienes suscriben, Delegados y/o Delegadas de Prevencin de la (1) Contratista Intermediaria
Rif: _______(2)___, Nil: _____(3)______, IVSS: _____(4)_________, ubicada en:
_______________________________(5)____________________________________________, y
quien actualmente ejecuta trabajos bajo contrato para la empresa beneficiaria cuya Razn Social
es: ________________(6)_____________________, Rif: _______(7)___________, luego de
haber realizado la consulta a que se refiere el Artculo 68 del Reglamento Parcial de la
LOPCYMAT, hemos decidido incorporarnos al Comit de Seguridad y Salud Laboral de dicha
beneficiaria, el cual se encuentra registrada ante el Inpsasel bajo el N
o
:
____________________(8)____________________.

Acuerdo que realizamos para dar cumplimiento a lo establecido en el Artculo 50 de la Ley
Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT) y en
concordancia con los Artculos 68 y 73 de su Reglamento Parcial.

En _______(9)_____, a los ____(10)_________ das del mes de ____(11)______ de 200 __(12)__

(13) Delegados y/o Delegadas de Prevencin que suscriben
Nombre y Apellido C.I. Cargo en la Organizacin Firma















Membrete de la Empresa/Institucin/Cooperativa








INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES
Edlflclo Luz Gurden. Entre lus Esqulnus de Munducu u Ferrenquin.
Lu Cundelurlu - Curucus, Venezuelu. Web: www.lnpsusel.gov.ve



INSTRUCTIVO DE LLENADO
ACUERDO FORMAL DE DECISIN DE INCORPORACION AL COMIT DE LA
BENEFICIARIA, DE SER EL CASO (CONTRATISTAS o INTERMEDIARIAS)

El formulario puede ser llenado bien sea a mano con letra molde y tinta de un mismo color o bien
utilizando una computadora o mquina de escribir sin enmiendas o tachaduras.

(1) Se debe marcar con una X especificando el tipo de organizacin: Contratista o
Intermediaria.
(2) Se debe colocar el nmero de Registro de Informacin Fiscal.
(3) Se debe colocar el nmero de Identificacin Laboral, otorgado por el Ministerio del Trabajo
y Seguridad Social.
(4) Se debe colocar el nmero de inscripcin ante el Instituto Venezolano de los Seguros
Sociales.
(5) Se debe colocar la direccin completa y exacta donde la contratista o intermediaria presta
el servicio.
(6) Se debe colocar el Nombre o Razn Social de la Empresa a la cual la contratista presta
servicio.
(7) Se debe colocar el nmero de Registro de Informacin Fiscal de la empresa, cooperativa
o institucin a la cual la contratista o intermediaria presta el servicio.
(8) Se debe colocar el nmero del Registro asignado por el Inpsasel al Comit de la Empresa
a la cual la contratista presta servicio.
(9) Se debe colocar la ciudad donde fue realizado el acuerdo.
(10) Se debe colocar el da (en nmeros) en que fue realizado el acuerdo.
(11) Se debe colocar el mes (en letras) en que fue realizado el acuerdo.
(12) Se debe colocar el ao (en nmeros) en que fue realizado el acuerdo.
(13) Se debe colocar el Nombre y Apellido, Cdula de Identidad, Cargo que ocupa en la
Organizacin y firma correspondiente de los Delegados y Delegadas de Prevencin de la
empresa contratista que suscriben.





















INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES
Edlflclo Luz Gurden. Entre lus Esqulnus de Munducu u Ferrenquin.
Lu Cundelurlu - Curucus, Venezuelu. Web: www.lnpsusel.gov.ve



ACUERDO FORMAL DE DECISIN DE INCORPORACIN AL COMIT DE
LA BENEFICIARIA, DE SER EL CASO (CONTRATISTAS o
INTERMEDIARIAS)
(ARTCULO 73, NUMERAL 2, LITERAL C DEL REGLAMENTO PARCIAL DE LA
LOPCYMAT)

Quienes suscriben, Delegados y/o Delegadas de Prevencin de la Contratista Intermediaria
Rif: ____________, Nil: ______________, IVSS: ________________, ubicada en:
____________________________________________________________________________
_, y quien actualmente ejecuta trabajos bajo contrato para la empresa beneficiaria cuya Razn
Social es: ________________________________________, Rif: ____________________,
luego de haber realizado la consulta a que se refiere el Artculo 68 del Reglamento Parcial de la
LOPCYMAT, hemos decidido incorporarnos al Comit de Seguridad y Salud Laboral de dicha
beneficiaria, el cual se encuentra registrada ante el Inpsasel bajo el N
o
:
__________________________________________.

Acuerdo que realizamos para dar cumplimiento a lo establecido en el Artculo 50 de la Ley
Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT) y en
concordancia con los Artculos 68 y 73 de su Reglamento Parcial.

En ______________, a los _______________ das del mes de ____________ de 200 _______

Delegados y/o Delegadas de Prevencin que suscriben
Nombre y Apellido C.I. Cargo en la Organizacin Firma
















Membrete de la Empresa/Institucin/Cooperativa