GIGITAN ULAR PENDAHULUAN Ular adalah reptil yang tak berkaki dan bertubuh panjang.

Ular memiliki sisik seperti kadal dan sama-sama digolongkan ke dalam reptil bersisik (Squamata). Perbedaannya adalah kadal pada umumnya berkaki, memiliki lubang telinga, dan kelopak mata yang dapat dibuka tutup. Akan tetapi untuk kasus-kasus kadal tak berkaki (misalnya Ophisaurus spp.) perbedaan ini menjadi kabur dan tidak dapat dijadikan pegangan.[1] Ular adalah hewan yang mengagumkan, sukses berkembang hidup di darat, laut, hutan, padang rumput, danau, maupun di padang pasir. Kecuali reputasi buruk mereka, sebenarnya ular hampir selalu lebih takut pada manusia daripada manusia pada ular. [2] Semua ular merupakan karnivora. Mereka menangkap serangga, burung, mamalia kecil, dan reptil lain, kadang termasuk ular lain. Hanya sekitar 400 dari 3000 ular di seluruh dunia yang menyuntikan bisa. [2] KEBIASAAN DAN REPRODUKSI ULAR Banyak ular, seperti sanca dan ular tikus, menangkap mangsa dengan melilitnya. Saat melilit, ular melemaskan mangsanya dengan melilit erat di bagian leher mangsa, mencegah mangsa bernafas atau langsung menyebabkan cardiac arrest. [2] Ular memakan mangsanya bulat-bulat; artinya, tanpa dikunyah menjadi keping-keping yang lebih kecil. Gigi di mulut ular tidak memiliki fungsi untuk mengunyah, melainkan sekedar untuk memegang mangsanya agar tidak mudah terlepas. Agar lancar menelan, ular biasanya memilih menelan mangsa dengan kepalanya lebih dahulu. [1] Ular-ular berbisa (memiliki racun, venom) membunuh mangsa dengan bisanya, yang dapat melumpuhkan sistem saraf pernapasan dan jantung (neurotoksin), atau yang dapat merusak peredaran darah (haemotoksin), dalam beberapa menit saja. Bisa yang disuntikkan melalui gigitan ular itu biasanya sekaligus mengandung enzim pencerna, yang memudahkan pencernaan makanan itu apabila telah ditelan. [1] Ular adalah hewan berdarah dingin. Oleh karena itu, mereka tidak dapat meningkatkan suhu tubuh mereka dan tidak dapat tetap aktif saat cuaca dingin. Ular paling aktif pada suhu 25-32C (77-90F). [2] Untuk menghangatkan tubuh dan juga untuk membantu kelancaran pencernaan, ular kerap kali perlu berjemur (basking) di bawah sinar matahari. [1] Kebanyakan jenis ular berkembang biak dengan bertelur. Jumlah telurnya bisa beberapa butir saja, hingga puluhan dan ratusan butir. Ular meletakkan telurnya di lubang-lubang tanah, gua, lubang kayu lapuk, atau di bawah timbunan daun-daun kering. Beberapa jenis ular diketahui menunggui telurnya hingga menetas; bahkan ular sanca mengerami telur-telurnya. Sebagian ular, seperti ular kadut belang, ular pucuk dan ular bangkai laut melahirkan anak. Sebetulnya tidak melahirkan seperti halnya mamalia, melainkan telurnya berkembang dan menetas di dalam tubuh induknya (ovovivipar), lalu keluar sebagai ular kecil-kecil. Sejenis ular primitif, yakni ular buta atau ular kawat Rhampotyphlops braminus, sejauh ini hanya diketahui yang betinanya. Ular yang mirip cacing kecil ini diduga mampu bertelur dan berbiak tanpa ular jantan (partenogenesis). [1] JENIS-JENIS ULAR DAN HUBUNGANNYA DENGAN MANUSIA Klasifikasi ilmiah [1] Kerajaan: Animalia Filum: Chordata Kelas: Sauropsida

Ordo: Squamata Subordo: Serpentes (Linnaeus, 1758) Superfamili dan Suku *Henophidia Aniliidae Anomochilidae Boidae Bolyeriidae Cylindrophiidae Loxocemidae Pythonidae Tropidophiidae Uropeltidae Xenopeltidae Typhlopoidea Anomalepididae Leptotyphlopidae Typhlopidae Xenophidia Acrochordidae Atractaspididae Colubridae Elapidae Hydrophiidae Viperidae Ular ada yang berbisa, namun lebih banyak yang tidak. Tidak perlu terlalu kuatir bila bertemu ular. Gigitan ular berbahaya bila ularnya tergolong jenis berbisa. Dari ratusan jenis ular yang diketahui, hanya sedikit sekali yang berbisa. [3] Dari antara yang berbisa, kebanyakan bisanya tidak cukup berbahaya bagi manusia. Lagipula, umumnya ular pergi menghindar bila bertemu manusia. [1] Beberapa ular, dengan pengecualian khusus pada king kobra (Ophiophagus hannah) atau mamba hitam (Dendroaspis polylepis), berlaku agresif terhadap manusia tanpa provokasi. [2] Terdapat dua famili utama ular berbisa yang berbahaya bagi manusia. Pertama, famili Elapidae, termasuk di dalamnya kobra (Naja spp.) di Asia dan Afrika; Mamba (Dendroaspis) di Afrika; Krait (Bungarus) di Asia; Ular Koral (Micrurus) di Amerika; dan Elapid Australia, yang meliputi coastal taipan (Oxyuranusscutellatus), tiger snake (Notechis), king brown snake (Pseudechisaustralis), dan death adder (Acanthophis). Ular laut yang sangat berbisa berhubungan dekat dengan elapid Australia. Kedua, famili Viperidae, termasuk rattlesnake atau ular derik (Crotalus) (Western diamondback rattlesnake dan timber rattlesnake), moccasin (Agkistrodon), dan lance-headed viper (Bothrops) di Amerika; the saw-scaled viper (Echis) di Asia dan Afrika; the Russells viper (Daboia russellii) di Asia; dan the puff adder (Bitis arietans) dan Gaboon viper (Bitis gabonica) di Afrika. Spesies terbesar yang memiliki distribusi terluas dengan bermacam-macam famili, Colubridae, kurang berbisa dan kurang berbahaya bagi manusia. Namun, beberapa spesiesnya termasuk boomslang (Dispholidus typus), twig snake (Thelotornis), the Japanese garter snake (Rhabdophis tigrinus), dan brown tree snake (Boiga irregularis), dapat

berbahaya. Anggota lain dari famili ini, termasuk American garter snake, kingsnake, rat snake, dan racer, tidak berbahaya bagi manusia. [2] Di Indonesia, ular-ular primitif, seperti ular kawat (Rhamphotyphlops braminus), ular karung (Acrochordus javanicus), ular kepala dua (Cylindrophis ruffus), dan ular sanca (Phyton spp.), tidak berbisa. Ular-ular yang berbisa kebanyakan termasuk suku Colubridae; akan tetapi bisanya umumnya lemah saja. Ular-ular yang berbisa kuat di Indonesia biasanya termasuk ke dalam salah satu suku ular berikut: Elapidae (ular sendok (kobra), ular belang, ular cabai, dll.), Hydrophiidae (ular-ular laut), dan Viperidae (ular tanah, ular bangkai laut, ular bandotan). [1] Beberapa jenis ular di Indonesia, sebagai contoh [1] : suku Typhlopidae ular kawat (Rhamphotyphlops braminus) suku Cylindrophiidae ular kepala-dua (Cylindrophis ruffus) suku Pythonidae o ular sanca kembang (Python reticulatus) o ular peraca (P. curtus) o ular sanca hijau. Nama Latin awal adalah (Chondropython viridis) tapi telah mengalami perubahan menjadi (Morelia viridis) suku Acrochordidae ular karung (Acrochordus javanicus) suku Xenopeltidae ular pelangi (Xenopeltis unicolor) suku Colubridae o ular siput (Pareas carinatus) o ular-air pelangi (Enhydris enhydris) o ular kadut belang (Homalopsis buccata) o ular cecak (Lycodon aulicus) o ular gadung (Ahaetulla prasina) o ular cincin mas (Boiga dendrophila) o ular terbang (Chrysopelea paradisi) o ular tali (Dendrelaphis pictus) o ular birang (Oligodon octolineatus) o ular tikus atau ular jali (Ptyas korros) o ular babi (Elaphe flavolineata) o ular serasah (Sibynophis geminatus) o ular sapi (Zaocys carinatus) o ular picung (Rhabdophis subminiata) o ular kisik (Xenochrophis vittatus) suku Elapidae o ular cabai (Maticora intestinalis) o ular weling (Bungarus candidus)

o ular sendok / kobra (Naja spp.) o ular king-cobra (Ophiophagus hannah) suku Viperidae o ular bandotan puspo (Vipera russelli) o ular tanah (Calloselasma rhodostoma) o ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris) Bisa ular sendok merupakan salah satu yang terkuat dari jenisnya, dan mampu membunuh manusia. Ular sendok melumpuhkan mangsanya dengan menggigit dan menyuntikkan bisa neurotoxin pada hewan tangkapannya (biasanya binatang mengerat atau burung kecil) melalui taringnya. Bisa tersebut kemudian melumpuhkan syaraf-syaraf dan otot-otot si korban (mangsa) dalam waktu yang hanya beberapa menit saja. Selain itu, ular sendok dapat melumpuhkan korbannya dengan menyemprotkan bisa ke matanya; namun tidak semua kobra dapat melakukan hal ini. Kobra hanya menyerang manusia bila diserang terlebih dahulu atau merasa terancam. Selain itu, kadang mereka juga hanya menggigit tanpa menyuntikkan bisa (gigitan kosong atau gigitan kering). Maka tidak semua gigitan kobra pada manusia berakhir dengan kematian, bahkan cukup banyak persentase gigitan yang tidak menimbulkan gejala keracunan pada manusia. [1] EPIDEMIOLOGI GIGITAN ULAR Diperkirakan sekitar 5 juta kasus gigitan ular terjadi di seluruh dunia setiap tahunnya, menyebabkan sekitar 125.000 kematian. Gigitan ular lebih umum terjadi di wilayah tropis dan di daerah dimana pekerjaan utamanya adalah agrikultural. Di daerah-daerah ini, sejumlah besar orang hidup berdampingan bersama sejumlah besar ular. Orang-orang yang digigit oleh ular dikarenakan memegang atau bahkan menyerang ular merupakan penyebab yang signifikan di Amerika Serikat. Diperkirakan ada 45.000 gigitan ular per tahun di Amerika Serikat, terbanyak pada musim panas, sekitar 8000 digigit oleh ular berbisa. [2] Di Amerika Serikat, 76% korban adalah laki-laki kulit putih. Studi nasional di Negara tersebut melaporkan angka perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 9:1, dengan 50% korban berada pada rentang usia 18-28 tahun. Sedangkan studi UTMCK melaporkan perbandingan lakilaki dengan perempuan hanya 2.1:1, dengan jumlah korban dalam rentang usia yang sama hanya 25%. UTMCK juga melaporkan 96% gigitan berlokasi pada ekstremitas, dengan 56% pada lengan. [4] PATOFISIOLOGI GIGITAN ULAR Bisa ular diproduksi dan disimpan pada sepasang kelenjar di bawah mata. Bisa ular dikeluarkan dari lubang pada gigi-gigi taring yang terdapat di rahang atas. Gigi taring ular dapat tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake (ular derik) yang besar. Dosis bisa setiap gigitan tergantung pada waktu yang berlalu sejak gigitan terakhir, derajat ancaman yang dirasakan ular, dan ukuran mangsa. Lubang hidung ular merespon panas yang dikeluarkan mangsa, yang memungkinkan ular untuk mengubah-ubah jumlah bisa yang akan dikeluarkan. [4] Ular koral memiliki mulut yang lebih kecil dan gigi taring yang lebih pendek. Hal ini menyebabkan mereka memiliki lebih sedikit kesempatan untuk menyuntikan bisa dibanding dengan jenis crotalid, dan mereka menggigit lebih dekat dan lebih mirip mengunyah daripada menyerang seperti dikenal pada ular jenis viper. [4] Semua metode injeksi venom ke dalam korban (envenomasi) adalah untuk mengimobilisasi secara cepat dan mulai mencernanya. Sebagian besar bisa terdiri dari air. Protein enzimatik pada

bisa menginformasikan kekuatan destruktifnya. Bisa ular terdiri dari bermacam polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5 nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase. Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat toksik terhadap saraf, menyebabkan hemolisis, atau pelepasan histamin sehingga timbul reaksi anafilaksis. [3] Protease, kolagenase, dan arginin ester hydrolase telah diidentifikasi pada bisa ular viper. Neurotoxin merupakan mayoritas bisa pada ular koral. Detail spesifik diketahui beberapa enzim seperti berikut ini: (1) hyaluronidase memungkinkan bisa dapat cepat menyebar melalui jaringan subkutan dengan merusak mukopolisakarida; (2) phospholipase A2 memainkan peranan penting pada hemolisis sekunder dari efek esterolitik pada membran eritrosit dan menyebabkan nekrosis otot; dan (3) enzim trombogenik menyebabkan terbentuknya bekuan fibrin yang lemah, dimana, pada waktunya mengaktivasi plasmin dan menyebabkan koagulopati konsumtif dan konsekuensi hemoragiknya. Konsentrasi enzim bervariasi di antara spesies, karena itu menyebabkan perbedaan envenomasi. Gigitan copperhead secara umum terbatas pada destruksi jaringan lokal. Rattlesnake dapat menyisakan luka yang hebat dan menyebabkan toksisitas sistemik. Ular koral mungkin meninggalkan luka kecil yang kemudian dapat muncul kegagalan bernafas dengan tipe blokade neuromuscular sistemik. Efek lokal dari bisa berfungsi sebagai pengingat akan potensi kerusakan sistemik dari fungsi system organ. Salah satu efek adalah perdarahan; koagulopati bukanlah hal yang aneh pada envenomasi yang hebat. Efek lain, edema lokal, meningkatkan kebocoran kapiler dan cairan interstisial di paru. Mekanisme pulmonal dapat terpengaruh secara signifikan. Efek terakhir, kematian sel lokal, meningkatkan konsentrasi asam laktat sekunder terhadap perubahan status volume dan membutuhkan peningkatan ventilasi per menit. Efek-efek blokade neuromuskuler berakibat pada lemahnya ekskursi diafragmatik. Gagal jantung merupakan akibat dari hipotensi dan asidosis. Myonekrosis meningkatkan kejadian kerusakan adrenal myoglobinuria. [4] Variasi derajat toksisitas juga membuat bisa ular dapat berguna untuk membunuh mangsa. Selama envenomasi (gigitan yang menginjeksikan bisa atau racun), bisa ular melewati kelenjar bisa melalui sebuah duktus menuju taring ular, dan akhirnya menuju mangsanya. Bisa ular merupakan kombinasi berbagai substansi dengan efek yang bervariasi. Dalam istilah sederhana, protein-protein ini dapat dibagi menjadi 4 kategori : Cytotoxin menyebabkan kerusakan jaringan lokal. Hemotoxin, bisa yang menghancurkan eritrosit, atau mempengaruhi kemampuan darah untuk berkoagulasi, menyebabkan perdarahan internal. Neurotoxin menyerang sistem syaraf, menyebabkan paralisis transmisi saraf ke otot dan pada kasus terburuk paralisis melibatkan otot-otot menelan dan pernafasan. Cardiotoxin berefek buruk langsung pada jantung dan mengarah pada kegagalan sirkulasi dan syok. [2, 9] Racun yang merusak jaringan menyebabkan nekrosis jaringan yang luas dan hemolisis. Gejala dan tanda yang menonjol berupa nyeri yang hebat yang tidak sebanding dengan besar luka, udem, eritema, petekie, ekimosis, bula, dan tenda nekrosis jaringan. Dapat terjadi perdarahan di peritoneum atau pericardium, udem paru, dan syok berat karena efek racun langsung pada otot jantung. Ular berbisa yang terkenal di Indonesia adalah ular kobra dan ular welang yang bisanya bersifat neurotoksik. Gejala dan tanda yang timbul akibat bisa jenis ini adalah rasa kesemutan,

lemas, mual, salivasi, dan muntah. Pada pemeriksaan ditemukan ptosis, refleks abnormal, dan sesak nafas sampai akhirnya terjadi henti nafas akibat kelumpuhan otot pernafasan. [3] DIAGNOSA KLINIK Anamnesa : Anamnesa biasanya didapat langsung dari pasien. Kebanyakan kasus berasal dari percobaan memegang ular, jadi jenis ular biasanya diketahui. Pengetahuan tentang fauna lokal juga penting untuk diagnosa banding. Waktu yang berlalu sejak menggigit adalah suatu komponen yang diperlukan dalam anamnesa. Ini memberikan penilaian menyangkut efek yang sementara dari gigitan untuk menentukan apakah proses bersifat lokal atau jika tanda-tanda sistemik sudah berkembang. [4] Tanda dan Gejala Gigitan Ular : Tanda umum ular berbisa adalah kepalanya berbentuk segitiga. Tanda lain adalah dari penampakan langsung misalnya corak kulitnya. Dari bekas gigitan dapat dillihat dua lubang yang jelas akibat dua gigi taring rahang atas bila ularnya berbisa, dan deretan bekas gigi-gigi kecil berbentuk U bila ularnya tak berbisa. [3] Digigit oleh ular berbisa menghasilkan efek yang bervariasi, dari luka gigitan yang sederhana sampai sakit yang mengancam nyawa dan kematian. Hasil temuan pada korban gigitan ular dapat menyesatkan. Seorang korban dapat tidak menunjukkan gejala inisial, dan kemudian tiba-tiba menjadi sesak nafas dan menjadi syok. Gejala dan tanda gigitan ular berbisa dapat dibagi ke dalam beberapa kategori mayor [2] : Efek lokal : digigit oleh beberapa ular viper atau beberapa kobra (Naja spp) menimbulkan rasa sakit dan perlunakan di daerah gigitan. Luka dapat membengkak hebat dan dapat berdarah dan melepuh. Beberapa bisa ular kobra juga dapat mematikan jaringan sekitar sisi gigitan luka. Perdarahan : Gigitan oleh famili viperidae atau beberapa elapid Australia dapat menyebabkan perdarahan organ internal seperti otak atau organ-organ abdomen. Korban dapat berdarah dari luka gigitan atau berdarah spontan dari mulut atau luka yang lama. Perdarahan yang tak terkontrol dapat menyebabkan syok atau bahkan kematian. Efek sistem saraf : bisa ular elapid dan ular laut dapat berefek langsung pada sistem saraf. Bisa ular kobra dan mamba dapat beraksi terutama secara cepat menghentikan otot-otot pernafasan, berakibat kematian sebelum mendapat perawatan. Awalnya, korban dapat menderita masalah visual, kesulitan bicara dan bernafas, dan kesemutan. Kematian otot : bisa dari Russells viper (Daboia russelli), ular laut, dan beberapa elapid Australia dapat secara langsung menyebabkan kematian otot di beberapa area tubuh. Debris dari sel otot yang mati dapat menyumbat ginjal, yang mencoba menyaring protein. Hal ini dapat menyebabkan gagal ginjal. Mata : semburan bisa ular kobra dan ringhal dapat secara tepat mengenai mata korban, menghasilkan sakit dan kerusakan, bahkan kebutaan sementara pada mata. DIAGNOSA BANDING Reaksi anafilaksis Trombosis vena dalam Trauma vaskuler ekstremitas Sengatan Kalajengking Syok septik Serum Sickness

 Sengatan tawon Infeksi Luka PENATALAKSANAAN GIGITAN ULAR Penatalaksanaan tergantung derajat keparahan envenomasi; dibagi menjadi perawatan di lapangan dan manajemen di rumah sakit. Perawatan di Lapangan seperti kasus-kasus emergensi lainnya, tujuan utama adalah untuk mempertahankan pasien sampai mereka tiba di instalasi gawat darurat. Sering penatalaksanaan dengan autentisitas yang kurang lebih memperburuk daripada memperbaiki keadaan, termasuk membuat insisi pada luka gigitan, menghisap dengan mulut, pemasangan turniket, kompres dengan es, atau kejutan listrik. Perawatan di lapangan yang tepat harus sesuai dengan prinsip dasar emergency life support. Tenangkan pasien untuk menghindari hysteria selama implementasi ABC (Airway, Breathing, Circulation). [4] Pertolongan Pertama : 1. Cegah gigitan sekunder atau adanya korban kedua. Ular dapat terus mengigit dan menginjeksikan bisa melalui gigitan berturut-turut sampai bisa mereka habis. 2. Buat korban tetap tenang, yakinkan mereka bahwa gigitan ular dapat ditangani secara efektif di instalasi gawat darurat. Batasi aktivitas dan imobilisasi area yang terkena (umumnya satu ekstrimitas), dan tetap posisikan daerah yang tergigit berada di bawah tinggi jantung untuk mengurangi aliran bisa. 3. Jika terdapat alat penghisap, (seperti Sawyer Extractor), ikuti petunjuk penggunaan. Alat penghisap tekanan-negatif dapat memberi beberapa keuntungan jika digunakan dalam beberapa menit setelah envenomasi. Alat ini telah direkomendasikan oleh banyak ahli di masa lalu, namun alat ini semakin tidak dipercaya untuk dapat menghisap bisa secara signifikan, dan mungkin alat penghisap dapat meningkatkan kerusakan jaringan lokal. 4. Buka semua cincin atau benda lain yang menjepit / ketat yang dapat menghambat aliran darah jika daerah gigitan membengkak. Buat bidai longgar untuk mengurangi pergerakan dari area yang tergigit. 5. Monitor tanda-tanda vital korban temperatur, denyut nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah jika mungkin. Tetap perhatikan jalan nafas setiap waktu jika sewaktu-waktu menjadi membutuhkan intubasi. 6. Jika daerah yang tergigit mulai membengkak dan berubah warna, ular yang mengigit kemungkinan berbisa. 7. Segera dapatkan pertolongan medis. Transportasikan korban secara cepat dan aman ke fasilitas medis darurat kecuali ular telah pasti diidentifikasi tidak berbahaya (tidak berbisa). Identifikasi atau upayakan mendeskripsikan jenis ular, tapi lakukan jika tanpa resiko yang signifikan terhadap adanya gigitan sekunder atau jatuhnya korban lain. Jika aman, bawa serta ular yang sudah mati. Hati-hati pada kepalanya saat membawa ular ular masih dapat mengigit hingga satu jam setelah mati (dari reflek). [5] Ingat, identifikasi yang salah bisa fatal. Sebuah gigitan tanpa gejala inisial dapat tetap berbahaya atau bahkan fatal. 8. Jika berada di wilayah yang terpencil dimana transportasi ke instalasi gawat darurat akan lama, pasang bidai pada ekstremitas yang tergigit. Jika memasang bidai, ingat untuk memastikan luka tidak cukup bengkak sehingga menyebabkan bidai menghambat aliran darah. Periksa untuk memastikan jari atau ujung jari tetap pink dan hangat, yang berarti ekstrimitas tidak menjadi kesemutan, dan tidak memperburuk rasa sakit. 9. Jika dipastikan digigit oleh elapid yang berbahaya dan tidak terdapat efek mayor dari luka

lokal, dapat dipasang pembalut dengan teknik imobilisasi dengan tekanan. Teknik ini terutama digunakan untuk gigitan oleh elapid Australia atau ular laut. Balutkan perban pada luka gigitan dan terus sampai ke bagian atas ekstremitas dengan tekanan seperti akan membalut pergelangan kaki yang terpeleset. Kemudian imobilisasi ekstremitas dengan bidai, dengan tetap memperhatikan mencegah terhambatnya aliran darah. Teknik ini membantu mencegah efek sistemik yang mengancam nyawa dari bisa, tapi juga bisa memperburuk kerusakan lokal pada sisi gigitan jika gejala yang signifikan terdapat di sana. Sejumlah teknik pertolongan pertama yang lama telah ditinggalkan. Penemuan klinik terbaru mendukung hal-hal berikut [5] : Jangan mencoba menghisap bisa dengan mulut dan memotong sisi gigitan. Memotong sisi yang tergigit dapat merusak organ yang mendasarinya, meningkatkan resiko infeksi, dan tidak membuang racun. Jangan gunakan es atau kompres dingin pada sisi gigitan. Es tidak mendeaktivasi bisa dan dapat menyebabkan radang dingin. Jangan menggunakan kejutan listrik. Kejutan listrik tidak efektif dan dapat menyebabkan luka bakar atau masalah elektrik pada jantung. Jangan gunakan alkohol. Alkohol dapat menghilangkan sakit, tapi juga membuat pembuluh darah lokal berdilatasi, dimana dapat meningkatkan absorpsi bisa. Jangan menggunakan turniket atau verband yang ketat. Hal ini tidak terbukti efektif, dapat meningkatkan kerusakan jaringan, dan dapat menyebabkan keharusan amputasi. Jangan mengangkat sisi gigitan di atas tinggi jantung korban. Manajemen di Rumah Sakit Perawatan definitif meliputi pengecekan kembali ABC dan mengevaluasi pasien atas tanda-tanda syok (seperti takipneu, takikardi, kulit kering dan pucat, perubahan status mental, hipotensi). Rawat dahulu keadaan yang mengancam nyawa. Korban dengan kesulitan bernafas mungkin membutuhkan endotracheal tube dan sebuah mesin ventilator untuk menolong korban bernafas. Korban dengan syok membutuhkan cairan intravena dan mungkin obat-obatan lain untuk mempertahankan aliran darah ke organ-organ vital. [4] Semburan bisa ular sendok, apabila mengenai mata, dapat mengakibatkan iritasi menengah dan menimbulkan rasa pedih yang hebat. Mencucinya bersih-bersih dengan air yang mengalir sesegera mungkin dapat membilas dan menghanyutkan bisa itu, mengurangi iritasi dan mencegah kerusakan yang lebih lanjut pada mata. [1] Penderajatan envenomasi membedakan kebutuhan akan antivenin pada korban gigitan ular-ular viper. Derajat dibagi dalam ringan, sedang, atau berat. [4] Envenomasi ringan ditandai dengan rasa sakit lokal, edema, tidak ada tanda-tanda toksisitas sistemik, dan hasil laboratorium yang normal. Envenomasi sedang ditandai dengan rasa sakit lokal yang hebat; edema lebih dari 12 inci di sekitar luka; dan toksisitas sistemik termasuk nausea, vomitus dan penyimpangan pada hasil laboratorium (misalnya penurunan jumlah hematokrit atau trombosit). Envenomasi berat ditandai dengan ptekie, ekimosis, sputum bercampur darah, hipotensi, hipoperfusi, disfungsi renal, perubahan pada protrombin time dan tromboplastin time parsial teraktivasi, dan hasil-hasil abnormal dari tes-tes lain yang menunjukkan koagulopati konsumtif. Penderajatan envenomasi merupakan proses yang dinamis. Dalam beberapa jam, sindrom ringan awal dapat berkembang menjadi sedang bahkan reaksi yang berat. Beri antivenin pada korban gigitan ular koral sebagai standar perawatan jika korban datang dalam 12 jam setelah gigitan, tanpa melihat adanya tanda-tanda lokal atau sistemik.

Neurotoksisitas dapat muncul tanpa tanda-tanda sebelumnya dan berkembang menjadi gagal nafas. Bersihkan luka dan cari pecahan taring ular atau kotoran lain. Suntikan tetanus diperlukan jika korban belum pernah mendapatkannya dalam kurun waktu 5 tahun terakhir. Beberapa luka memerlukan antibiotik untuk mencegah infeksi. [3] Medikasi Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk menetralisir toxin, untuk mengurangi morbiditas, dan untuk mencegah komplikasi. Anti-bisa (antivenin) (biasanya di Indonesia disebut SABU, serum anti bisa ular) Untuk menetralisir bia ular dilakukan penyuntikan serum antivenin intravena atau intra-arteri yang menperdarahi daerah yang bersangkutan. [3] Sekarang tersedia 2 jenis antivenin. Salah satunya telah diproduksi sejak 1956. Dibuat dari serum kuda setelah kuda diinjeksi dengan bisa ular dalam dosis subletal (Wyeth). Antivenin telah dipurifikasi tapi masih mengandung protein serum lain yang mungkin bisa imunogenik. Versi terakhir, didukung oleh FDA pada tahun 2000 (CroFab, Savage) adalah suatu fragmen immunoglobulin monovalen yang berasal dari domba namun dipurifikasi untuk menghilangkan protein antigenik lain. [4] Antivenin yang lama mungkin masih tersedia, namun secara umum telah direkomendasikan untuk memakai obat yang lebih spesifik dan telah dipurifikasi. Bahkan dengan agen terbaru, harus diperhatikan bahwa saat mungkin antivenin dapat menyelamatkan nyawa, antivenin juga dapat mengarah pada reaksi hipersensitivitas tipe cepat (anafilaksis) dan tipe lambat (serum sickness) dan harus digunakan dalam pengawasan. Untuk mencapai efikasi maksimum, berikan dalam 4 6 jam setelah gigitan. [4] Ovine crotalidae polyvalent immune fab-purified (Crofab) dibuat secara spesifik dari bisa ular eastern dan western diamondback, Mojave rattlesnake, dan ular cottonmouth/water moccasin. Tujuan pemberian antivenin adalah untuk mengikat racun dalam bisa dan mencegah efek buruk baik lokal maupun sistemik. CroFab telah digunakan pada gigitan ular copperhead dan ular Crotalid lain dengan efek yang baik dan dipercaya atas kurangnya toksisitas antivenin. [4] Dosis Dewasa : Dosis untuk gigitan ular viper tergantung dari derajat envenomasinya : o Ringan : tidak perlu o Sedang : inisial 6-10 vial IV o Berat : dapat membutuhkan >25 vial IV. Derajat envenomasi bersifat dinamis, dan kebutuhan antivenin dapat meningkat. Banyak penulis yang tidak setuju pemberian antivenin untuk envenomasi ular copperhead kecuali luka benarbenar nyeri ( merupakan tanda awal envenomasi yang signifikan). Dosis untuk gigitan ular koral : dosis inisial 4-6 vial IV, dapat membutuhkan sebanyak 10 vial, gunakan antivenin spesifik untuk ular koral. Dosis Anak : Envenomasi ular viper : dapat membutuhkan dua kali dosis dewasa Envenomasi ular koral : sama dengan dosis dewasa [4] Antibiotik sering diberikan saat korban tiba di rumah sakit tapi lebih sering digunakan hanya pada kasus berat. Bagaimanapun, profilaksis dengan antibiotik spektrum luas masih direkomendasikan. Contoh obat yang sering digunakan adalah Ceftriaxone (Rocephin) generasi-ketiga dari cephalosporin; diberikan dengan dosis dewasa 1-2 g IV per 12 24 jam, dan dosis anak 75 mg/kg/d IV per 12 jam. [4] Imunisasi ular tidak membawa Clostridium tetani pada mulutnya, tapi gigitan ular dapat

membawa bakteri lain, terutama spesies gram-negatif. Profilaksis tetanus direkomendasikan jika pasien belum diimunisasi dalam 5 tahun terakhir. [4] Difteri-tetanus toxoid digunakan untuk menginduksi imunitas aktif melawan tetanus pada pasien tertentu. Agen imunisasi pilihan untuk kebanyakan korban dewasa dan anak > 7 tahun adalah tetanus dan toxoid difteri. Perlu untuk memberi dosis booster untuk memelihara imunitas tetanus seumur hidup. Korban yang hamil harus mendapat hanya toxoid tetanus bukan produk yang mengandung antigen difteri. Pada dewasa dan anak-anak, dapat diberikan pada m. deltoid atau paha midlateral. Pada bayi, pemberian sebaiknya pada paha midlateral. Dosis pemberian untuk dewasa adalah 0.5 mL IM, sedangkan untuk anak 6 mgg 6 thn : tiga kali 0.5-mL IM dosis DT setidaknya dengan jarak pemberian 4 minggu dan booster 6 12 bulan setelah injeksi ketiga. [4] Pengobatan suportif terdiri dari infus NaCl, plasma, atau darah, dan pemberian vasopresor untuk menanggulangi syok. Mungkin perlu diberikan fibrinogen untuk memperbaiki kerusakan sistem pembekuan. Dianjurkan juga pemberian kortikosteroid. [3] Bila terjadi kelumpuhan pernafasan dilakukan intubasi, dilanjutkan dengan memasang respirator untuk ventilasi. Bila terjadi pembengkakan hebat biasanya perlu dilakukan fasiotomi untuk mencegah sindrom kompartemen. Bila perlu, dilakukan upaya untuk mengatasi faal ginjal. Nekrotomi dikerjakan bila telah nampak jelas batas kematian jaringan, kemudian dilanjutkan dengan cangkok kulit. [3] Bila ragu-ragu mengenai jenis ularnya, sebaiknya penderita diamati selama 48 jam karena kadang efek keracunan bisa timbul lambat. Gigitan ular tak berbisa tidak memerlukan pertolongan khusus, kecuali pencegahan infeksi. [3] Tindakan Bedah: Jarang terjadi, dokter mungkin perlu berkonsultasi dengan ahli bedah jika terdapat bukti-bukti sindrom kompartemen. Jika perawatan dengan elevasi tungkai dan obat-obatan gagal, ahli bedah mungkin perlu melakukan pembedahan pada kulit sampai kompartemen yang terkena, disebut fasciotomy. Prosedur ini dapat memperbaiki pembengkakan dan penekanan tungkai, berpotensi menyelamatkan lengan atau tungkai. Fasciotomi tidak diindikasikan pada setiap gigitan ular, tapi dilakukan pada pasien dengan bukti objektif adanya peningkatan tekanan kompartemen. Cedera jaringan setelah sindrom kompartemen bersifat reversible tapi dapat dicegah. [5] Studi Laboratorium : o Penghitungan jumlah sel-sel darah o Prothrombin time dan activated partial thromboplastin time. o Fibrinogen dan produk-produk pemisahan darah o Tipe dan jenis golongan darah o Kimia darah, termasuk elektrolit, BUN, kreatinin o Urinalisis untuk myoglobinuria o Analisa gas darah untuk pasien dengan gejala sistemik Studi Imaging : o Radiografi thoraks pada pasien dengan edema pulmoner o Radiografi untuk mencari taring ular yang tertinggal Tes lain : o Tekanan kompartemen dapat perlu diukur. Secara komersial tersedia alat yang steril, sederhana untuk dipasang atau dibaca, dan dapat dipercaya (seperti Stryker pressure monitor). Pengukuran tekanan kompartemen diindikasikan jika terdapat pembengkakan yang signifikan, nyeri yang sangat hebat yang menghalangi pemeriksaan, dan jika parestesi muncul pada ekstremitas yang tergigit. [4]

TINDAK LANJUT Perawatan pasien lebih lanjut di rumah sakit [4] : Pengiriman pasien ke rumah sakit sudah menjadi hal rutin untuk setiap kasus envenomasi. Untuk kasus gigitan kering dari ular viper, observasi di instalasi gawat darurat selama 8-10 jam; namun, hal ini sering tidak mungkin dilaksanakan. Pasien dengan envenomasi yang berat membutuhkan perawatan khusus di ICU untuk pemberian produk-produk darah, menyediakan monitoring yang invasif, dan memastikan proteksi jalan nafas. Observasi untuk gigitan ular koral minimal selama 24 jam. Buat evaluasi serial untuk penderajatan lebih lanjut dan untuk menyingkirkan sindrom kompartemen. Tergantung pada skenario klinik, ukur tekanan kompartemen setiap 30-120 menit. Fasciotomy diindikasikan untuk tekanan yang lebih dari 3040 mm Hg. Tergantung dari derajat keparahan gigitan, pemeriksaan darah lebih lanjut mungkin dibutuhkan, seperti waktu pembekuan darah, jumlah trombosit, dan level fibrinogen. KOMPLIKASI Sindrom kompartemen adalah komplikasi tersering dari gigitan ular pit viper. Komplikasi luka lokal dapat meliputi infeksi dan hilangnya kulit. Komplikasi kardiovaskuler, komplikasi hematologis, dan kolaps paru dapat terjadi. Jarang terjadi kematian. Anak-anak mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadinya kematian atau komplikasi serius karena ukuran tubuh mereka yang lebih kecil. [5] Perpanjangan blokade neuromuskuler timbul dari envenomasi ular koral. Komplikasi yang terkait dengan antivenin termasuk reaksi hipersensitivitas tipe cepat (anafilaksis, tipe I) dan tipe lambat (serum sickness, tipe III). Anafilaksis terjadi dimediasi oleh immunoglobulin E (IgE), berkaitan dengan degranulasi sel mast yang dapat berakibat laryngospasme, vasodilatasi, dan kebocoran kapiler. Kematian umumnya pada korban tanpa intervensi farmakologis. Serum sickness dengan gejala demam, sakit kepala, bersin, pembengkakan kelenjar lymph, dan penurunan daya tahan, muncul 1 2 minggu setelah pemberian antivenin. Presipitasi dari kompleks antigen-immunoglobulin G (IgG) pada kulit, sendi, dan ginjal bertanggung jawab atas timbulnya arthralgia, urtikaria, dan glomerulonephritis (jarang). Biasanya lebih dari 8 vial antivenin harus diberikan pada sindrom ini. Terapi suportif terdiri dari antihistamin dan steroid. [4] PROGNOSIS Meskipun kebanyakan korban gigitan ular berbisa dapat tertolong dengan baik, memprediksi prognosis pada tiap kasus individu dapat menjadi sulit. Disamping fakta bahwa mungkin terdapat sebanyak 8000 kasus gigitan ular berbisa, terdapat kurang dari 10 kematian, dan kebanyakan dari kasus fatal ini tidak mencari pertolongan karena suatu alasan dan lain hal. Jarang terjadi untuk seseorang meninggal sebelum mencapai perawatan medis di AS. Kebanyakan ular tidak berbisa jika menggigit. Jika tergigit oleh ular tidak berbisa, korban akan pulih. Komplikasi yang mungkin dari gigitan ular tak berbisa meliputi gigi yang tertahan pada luka gigitan atau infeksi luka (termasuk tetanus). Ular tidak membawa atau mentransmisikan rabies. Tidak semua gigitan oleh ular berbisa menghasilkan racun berbisa. Pada lebih dari 20% gigitan oleh rattlesnake dan moccasin, sebagai contoh, tidak ada bisa yang disuntikan. Hal ini disebut gigitan kering yang bahkan lebih umum pada gigitan yang diakibatkan oleh elapid. Gigitan kering memiliki komplikasi yang sama dengan gigitan ular tidak berbisa. Seorang korban yang masih sangat muda, tua, atau memiliki penyakit lain tidak akan mentolerir jumlah yang sama dengan orang dewasa yang sehat. Ketersediaan perawatan medis darurat dan, yang paling penting, antivenin dapat mempengaruhi bagaimana keadaan korban. Efek bisa yang serius dapat tertunda untuk beberapa jam. Seorang korban yang sesaat terlihat

baik kondisinya dapat menjadi sangat kesakitan. Seluruh korban yang tergigit oleh ular berbisa harus segera mendapat perawatan medis tanpa harus ditunda-tunda. [2] PENCEGAHAN o Kenakan sepatu boot panjang dan celana panjang (ketika berada di hutan siapkan juga beberapa perlengkapan perlindungan terhadap lintah) o Buat suara (atau lebih tepatnya vibrasi di sekeliling ular merupakan hewan yang tuli, tapi bereaksi terhadap getaran). Pukul-pukul dengan cabang atau ranting pohon sekitar 3 5 langkah ke depan, dan tetap berdiri beberapa saat sebelum mengambil langkah berikutnya. Mayoritas ular akan menghindar jika diberi kesempatan. Pengecualian pada ular Taipan Australia yang agresif, yang dapat tiba-tiba menggigit tanpa bisa diprediksi. o Hindari berpergian ke wilayah yang berular saat gelap. Jika sangat penting, bawa serta obor yang terang. Ular lebih menghindari cahaya terang dan getaran. o Jika bertemu dengan ular, tetap berdiri tegak. Ular secara instingtif akan menghindar dan kebanyakan ular menyerang objek yang bergerak. o Jangan menaruh tangan ke dalam lubang-lubang, rongga yang gelap atau celah pada batu. Untuk mengambil sesuatu, coba raih dengan suatu tongkat, berdiri cukup jauh dari lubang. Hewan melata lain (seperti kalajengking) juga dapat beracun. o Kemungkinan terbaik adalah dengan tidak memegang ular liar. Hal terburuk yang dapat dilakukan adalah coba tangkap ular yang menggigit agar dokter dapat mengidentifikasi. o Jika menemukan ular mati, pastikan ular benar-benar mati. Banyak orang telah tergigit dua atau tiga kali oleh ular mati. Jika seseorang tergigit, pastikan ular yang menggigit telah benarbenar mati dan bawa serta untuk identifikasi, tapi pegang di bagian ekor dan tetap perhatikan kepalanya, atau lebih baik tempatkan pada suatu kantung yang bisa ditempatkan jauh dari tubuh. o Semua ular laut (Hydrophiidae) berpotensi sangat berbisa dan peneliti atau penyelam jangan mencoba melihat terlalu dekat. Biasanya ular laut muncul di pantai-pantai Asia Tenggara dan Australia DAFTAR RUJUKAN 1. Ular Wikipedia Indonesia, ensiklopedia bebas berbahasa Indonesia available at URL : http://id.wikipedia.org/wiki/Ular 2. Hafid, Abdul, dkk., editor : Sjamsuhidajat,R. dan de Jong, Wim, Bab 2 : Luka, Trauma, Syok, Bencana., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta, Mei 1997. Hal. 99-100. 3. Snakebite, 2005 available at URL : http://www.emedicinehealth.com/snakebite/article_em.htm#Snakebite.. 4. Daley eMedicine Snakebite : Article by Brian James, MD, MBA, FACS, 2006 available at URL : http://www.emedicine.com/med/topic2143.htm 5. MedlinePlus Medical Encyclopedia: Snake bite, A.D.A.M., Inc. 2006 available at URL : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000031.htm 6. MedlinePlus Medical Encyclopedia:Snakebite (poison) treatment series A.D.A.M., Inc. 2006, available at URL : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100141_1.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100141_2.htm 7. MedlinePlus Medical Encyclopedia: Snake bite on the finger, A.D.A.M., Inc. 2006 available at URL : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/2583.htm 8. Snakes and snake bites, 2005 available at URL : http://www.netdoctor.co.uk/travel/diseases/snakes_and_snake_bites.htm