YAYASAN BAGIMU NEGERIKU SEMARANG

WISMA REMAJA BAGIMU NEGERIKU SEMARANG

Jalan Robyong - Wonorejo, RT 01/RW 01 Kel. Pesantren,
Kec. Mijen Kota Semarang

DATA PRIBADI PENGHUNI WISMA REMAJA BAGIMU NEGERIKU SEMARANG

TAHUN 2022

1. Identitas Diri
Nama Lengkap : ...............................................................................................
: ...............................................................................................
Panggilan : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................................

Kompetensi Keahlian (*) : Rekayasa Perangkat Lunak

Multimedia
Teknik Pengelasan
Bisnis Konstruksi dan Properti
Tata Boga
Agama (*) : Islam Hindu
Kristen Budha
Katholik Konghuchu
Bangsa/ suku : ...............................................................................................
No. Hp : ...............................................................................................
Telp. Lain : ...............................................................................................
Email : ...............................................................................................
Alamat rumah/ Asal daerah : ...............................................................................................
RT..................RW...............
Kelurahan : ...............................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................
Kabupaten/ Kota : ...............................................................................................
Provinsi : ...................................................Kode pos ............................

Keterangan: (*) diberi tanda ‘X’ pada salah satu pilihan.

2. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : ...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
Nama Ibu : ...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
Alamat rumah/ Asal daerah ...............................................................................................
RT..................RW...............
Kelurahan : ...............................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................
Kabupaten/ Kota : ...............................................................................................
Provinsi : ...................................................Kode pos ............................
No. Hp : ...............................................................................................
Telp. Lain : ...............................................................................................
Email : ...............................................................................................
 YAYASAN BAGIMU NEGERIKU SEMARANG
WISMA REMAJA BAGIMU NEGERIKU SEMARANG
Jalan Robyong - Wonorejo, RT 01/RW 01 Kel. Pesantren,
Kec. Mijen Kota Semarang

Keluarga/ Kerabat yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat atau bisa dikunjungi oleh siswa
Nama : ...............................................................................................
Hubungan : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
RT..................RW...............
Kelurahan : ...............................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................
Kabupaten/ Kota : ...............................................................................................
Provinsi : ...................................................Kode pos ............................
No. Hp : ...............................................................................................
Telp. Lain : ...............................................................................................

3. Catatan Medis
 Infeksi saluran pernapasan
 Asma
 TBC
 Demam berdarah
 Tifus
 Malaria
 Hepatitis
 Epilepsi/ Ayan
 Maag
 Gangguan penglihatan/rabun
 Gangguan pendengaran
 Alergi ….

Lampiran (beri tanda check list)

[ ] Copy identitas diri (kartu pelajar, KTP, KK ) [ ] Surat Pernyataan

Dengan ini saya menyatakan diri untuk mendaftar sebagai penghuni WISMA REMAJA
BAGIMU NEGERIKU SEMARANG untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun.

Mengetahui, Semarang, ________________2022

Orang Tua/ Wali murid Peserta didik

____________________________________ ____________________________________
 YAYASAN BAGIMU NEGERIKU SEMARANG
WISMA REMAJA BAGIMU NEGERIKU SEMARANG
Jalan Robyong - Wonorejo, RT 01/RW 01 Kel. Pesantren,
Kec. Mijen Kota Semarang

PERSYARATAN MASUK WISMA REMAJA BAGIMU NEGERIKU SEMARANG

1. Lolos seleksi masuk SMK BAGIMU NEGERIKU.

2. Menyerahkan:
a. 1 lembar foto seluruh badan (5 R).
b. 2 lembar pas foto (4X6).
c. Formulir Pendaftaran (Formulir di sediakan ).
d. Surat Perjanjian Orangtua / Wali (Formulir di sediakan).
e. Surat Pernyataan Siswa (Formulir di sediakan).
3. Pengiriman uang saku kepada peserta didik harus melalui rekening Wisma Remaja
Bagimu Negeriku.
a. Siswa Putra
Rekening BRI 1058-01-012437-50-2 a/n Willybrodus Gabriel atau Jhonson Evin
Setelah mengirim uang saku harap menyertakan bukti pengiriman uang ke nomor
WA 0895-4148-94140 (Pak Willy)
b. Siswa Putri
Rekening BRI 1058-01-012436-50-6 a/n Sri Hartatik atau Jhonson Evin.
Setelah mengirim uang saku harap menyertakan bukti pengiriman uang ke nomor
WA 0821-3479-9797 (Bu Tatik)
 YAYASAN BAGIMU NEGERIKU SEMARANG
WISMA REMAJA BAGIMU NEGERIKU SEMARANG
Jalan Robyong - Wonorejo, RT 01/RW 01 Kel. Pesantren,
Kec. Mijen Kota Semarang

DAFTAR PERLENGKAPAN SISWA YANG HARUS DIBAWA SETELAH DITERIMA

DI ASRAMA

No Nama Barang Jumlah Keterangan

Pelengkapan/peralatan
1 Sesuai kebutuhan Tas, buku tulis, alat tulis
sekolah
Kitab suci sesuai dengan Agama
2 Kitab Suci 1
masing-masing.
- Sabun, shampo, pasta gigi, sikat
3 Perlengkapan Pribadi sesuai kebutuhan gigi
- Obat-obatan pribadi
4 Pakaian Harian secukupnya Untuk keseharian di asrama
5 Kaos Kerah secukupnya Untuk kegiatan semi-formal
6 Kemeja Batik secukupnya Untuk kegiatan formal
1. Sepatu sekolah harian warna hitam
7 Sepatu Sekolah dan Pergi 2 pasang bertali, kaos kaki hitam dan putih
2. Sepatu pergi bebas sopan
8 Sandal 1 pasang untuk harian di asrama
sendok, garpu, cangkir/gelas, botol
9 Perlengkapan makan 1 set
minum
10 perlengkapan untuk mencuci 1 set ember, hanger dll
11 Pakaian adat / daerah 1 pasang bagi peserta didik yang punya

12 Masker Sesuai kebutuhan Digunakan di sekolah dan asrama

13 Spidol Permanen 1 buah Untuk memberi nama barang bawaan

CATATAN : Setiap barang pribadi harus di beri nama.