SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Unit Kerja :
Nomor Telp./Handphone :
Dengan ini menyatakan:
1. bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian obat-obatan terlarang, narkotika, psikotropika, dan zat adikif
lainnya (NAPZA).
2. bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam Perundungan,
Kekerasan seksual dan Intoleran.
Apabila pernyataan saya ini dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar.

…………, 24 November 2022

Materai 10rb

(Pelamar)