PENGKAJIAN PASIEN UMUR >60 TAHUN

Nama Nomor Register

Jenis Kelamin Nama Penanggung Jawab
Tanggal lahir Hubungan
Agama Pekerjaan
Alamat Alamat penanggung jawab

A. DATA UMUM
1) Waktu : □ tanggal: □ jam :
2) Kondisi saat masuk : □ mandiri □ tempat tidur □ dipapah □ lainnya,sebutkan
3) Melalui : □ poliklinik □ IGD □ kamar operasi □ lainnya,sebutkan
4) Dokter pemeriksa :
5) Diagnosis masuk :
6) Keluhan utama :
7) Dokter keluarga :
8) Pemeriksaan TTV : □ Nadi : □ RR : □ Suhu: □ SaO2:
□ TD: □ TB : □ BB :
9) Riwayat penyakit dahulu :
B. RIWAYAT PASIEN (beri tanda centang pada kolom yang dipilih)
1) Alergi : □ tidak ada □ ada
a. Alergi lateks : □ balon □ sarung tangan □ kaca mata
□ lensa kontak □ gigi palsu □ alat bantu dengar
Lateks : ≥4 gunakan brankar bebas lateks
b. Obat : □ tidakada □ ada, sebutkan
c. Makanan : □ tidakada □ ada, sebutkan
2) Reaksi alergi : □ tidakada □ ada
3) Riwayat Transfuse darah : □ tidakada □ ada, jelaskan
4) Riwayat mendapatkan obat imuno supresan(menurunkan daya imun), kemoterapi atau radiasi : □ tidak □ ya, sebutkan
5) Apakah obat-obatan atau kemotherapi atau radiasi menyebabkan masalah dalam hidup pasien?
□ tidak □ ya, jelaskan
6) Pasien dengan penyakit menular : □ tidak □ ya, sebutkan
7) Riwayat penyakit keluarga : □tidak ada
□penyakit jantung □hipertensi □kejang □kanker □stroke □asma □ginjal □diabetes
□gangguan hematologi □gangguan jiwa □lainnya,sebutkan
8) Psiko social/ekonomi
a. Status pernikahan : □ menikah □ belum menikah □ duda/janda
b. Keluarga : □ tinggal serumah□ tingal sendiri
c. Tempat tinggal : □ rumah □ pantiasuhan □ lainnya, sebutkan
d. Pekerjaan : □ purnawaktu □ paruhwaktu □ pensiun □ lainnya, sebutkan
e. Aktifitas : □ mandiri □ tongkat □ kursiroda □ tirah baring
f. Curiga penganiayaan/penelantaran : □ ya □ tidak
g. Status emosional : □ kooperatif □ cemas □ depresi □ ingin mengakhiri hidup
h. Keluarga terdekat : Hubungan: Telepon:
i. Informasi didapat dari : □ pasien □ keluarga □ lainnya
9) Pengkajian Fungsi
a. Sensorik
- Penglihatan : □ normal □ kabur □ kaca mata □ lensa kontak
- Penciuman : □ normal □ tidak
- Pendengaran : □ normal □ tuli kanan/kiri □ alat bantu dengar kanan/kiri
b. Kognitif
□ orientasi penuh □ pelupa □ bingung □ tidak dapat dimengerti
c. Motorik
- Aktivitas sehari – hari : □ mandiri □ bantuan minimal □ bantuan sebagian □ ketergantungan total
- Berjalan : □ tidak ada kesulitan □ perlu bantuan □ sering jatuh □ kelumpuhan

C. PEMERIKSAAN FISIK (berikan tanda cek pada kolom yang dipilih, isi kolom catatan jika dibutuhkan)
1) Pemeriksaan mata, telinga, hidung, tenggorokan : □ normal
□ gangguan visus □ glaucoma □ sulit mendengar □ buta □ tuli
□ gusi: □ gigi: □ luka, sebutkan
Catatan:

2) Pemeriksaan paru (kecepatan, kedalaman, pola, suara napas) : □ normal

□ asimetris □ takipnea □ ronki : □ kiri □ kanan
□ barrel chest □ bradipnea □ mengi/wheezing : □ kiri □ kanan
□ sesak □ dangkal □ menghilang : □ kiri □ kanan
Catatan:

3) Pemeriksaan kardiovascular (kecepatan, denyut, tekanan darah, sirkulasi, retensi cairan) : □ normal
□ takikardi □ ireguler □ tingling/rasa seperti tersengat listrik □ edema □ denyut nadi lemah □ bradikardi □ murmur
□ baal □ fatique □ denyut nadi tidak ada
Catatan :

4) Pemeriksaan gastro intestinal : □ normal □Bagian Gizi(jika ditemukan pemeriksaan abnormal)

□ distensi □ kaku □ diet khusus □ bising usus menurun □ bising usus meningkat □ anoreksia
□ intoleransi diet □ disfagia □ konstipasi □ diare □ BAB terakhir....... □ inkontinensia
5) Pemeriksaan status nutrisi (MUST) : □ Resiko tinggi: > 2 (Bagian Gizi, jika skor total a, b, c, > 2)□ Resiko rendah : 1 □ Tidak beresiko: 0
a. Skor IMT
□>20 skor 0 □ 18.5-20 skor 1 □<18,5skor 2
b. Persentase kehilangan berat badan tak terencana (dalam 3-6 bulan terakhir)
□<5% skor 0 □ 5%-10% skor 1 □>10% skor 2
c. Efek akut akibat penyakit
□asupan normal skor 0 □asupan 50-75% skor 1 □asupan<50% skor 2

6) Pemeriksaan genitourinaria dan ginekologi : □ normal

□ dysuria □ hesitansi □ nokturia □ foley
□ frekuensi □ inkontinensia □ hematuria □urostomi
Catatan :

7) Pemeriksaan neurologi (orientasi, verbal, kekuatan) : □ normal

□ delirium □ koma □ semi koma □ dalam sedasi □ letargi □ afasia
□ bicaratidakjelas □ pupil tidakreaktif □ vertigo □ sakit kepala □ kejang □ tremor
□ baal □ tingling □ tidak stabil □ paralisis □ genggaman lemah
Catatan :
8) Pemeriksaan musculoskeletal dan kulit (mobilitas, fungsi sendi, warna kulit, turgor) : □ normal □ Penanganan Luka
□ alat bantu □ bengkak □ diaphoresis □ lembab □ deformitas/atrofi
□ pucat □ panas □ kemerahan □ turgor buruk □ dingin
Catatan :

9) PemeriksaanNorton Scale (risikokulit) : □ normal

kondisifisik 1. sangatburuk 2. buruk 3. cukup 4. baik  
kondisi mental 1. stupor 2. delirium 3. apatis 4. kompos mentis  
aktivitas 1. tirah baring 2. kursiroda 3. dipapah 4. mandiri  
mobilitas 1. imobilisasi 2. sangatterbatas 3. agakterbatas 4. baik  
inkontinensia 1. selalu 2. sering 3. terkadang 4. tidak  
catatan: jikaskor ≤ 14, tata laksana sesuai protokol TOTAL  

10) Pemeriksaan aktivitas harian dasar : □ normal □Bagian Rehab Medik

ADL Skor Catatan:
Makan/memakaibaju 4 = 100% dibantu 0 = mandiri
Berjalan 3 = 75% dibantu
Mandi/buang air 2 = 50% dibantu
Total 1 = 25% dibantu

11) Pemeriksaan resiko jatuh (ontario modified stratify assesment) : □ Resiko tinggi:17-30□ Resikosedang: 6-16□ Resikorendah: 0-5
Faktor resiko Skaladanpoin KeteranganNilai Skor
1 Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh Salah satu jawaban Ya
□ ya □ tidak nilai: 6
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam tiga bulan
terakhir ini
□ ya □ tidak
2 Status mental Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola Salah satu jawaban Ya
pikir tidak terorganisasi, gangguan daya ingat) nilai: 14
□ ya □ tidak
Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan tempat, waktu
dan
orang)
□ ya □ tidak
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah dan cemas)
□ ya □ tidak
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Salah satu jawaban Ya
□ ya □ tidak nilai: 1
Apakah pasien mengeluh ada penglihatan buram?
□ ya □ tidak
Apakah pasien mengalami katarak, glaucoma, degenerasi
makula?
□ ya □ tidak
4 Kebiasaan berkemih Apakah pasien terdapat kebiasaan perilaku berkemih? (frekwensi, Ya= 2
urgensi, inkontinensia, nokturia)
□ ya □ tidak
5 Transfer (dari tempat tidur Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) : 0 Jumlahkan nilai transfer
ke kursi dan kembali lagi Memerlukan sedikit bantuan (satu orang)/dalam pengawasan : 1 dan mobilitas:
ketempat tidur) Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) : 2 Nilai total 0-3 skor=0
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total : 3 Nilai total 4-6 skor=7

6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) :0

Berjalan dengan bantuan satu orang (verbal/fisik) :1
Menggunakan kursi roda :2
imobilisasi :3
Total
12) Pemeriksaan Nyeri dengan Numerik Rating Scale .60 th
a. Skor nyeri : □ tidaknyeri : 0 □ ringan : 1-3 □ berat : 7-10
b. Lokasi :
c. Pola : □ menetap □ hilang timbul
d. Kualitas nyeri : □ tumpul □ tajam □ menusuk □ kram □ terbakar □ nyeri tembak □ tertekan
e. Faktor pemberat : □ cahaya □ gelap □ gerakan □ berbaring □ lainnya
f. Faktor peringan : □ makan □ sunyi □ dingin □ panas □ lainya
g. Obat-obatan :
h. Efek nyeri : □ mual/muntah □ tidur □ nafsu makan □ aktivitas □ emosi □ hubungan dengan orang lain
□ lainya
D. OBAT-OBAT YANG DIBAWA PASIEN/REKONSILIASI
OBAT
ATURAN CARA WAKTU
NO NAMA OBAT DOSIS JUMLAH DITERUSKAN KET.
PAKAI PEMBERIAN PEMBERIAN
Ya Tidak
TERAKHIR
                 
                 

                 

                 

                 

E. RESUME KEPERAWATAN (PILIH 3 DIAGNOSA UTAMA)

□ pola tidur       □ Suhu tubuh   □ Keseimbangan cairan/elektrolit
□ Integritas kulit       □ Eliminasi   □ Nyeri
□ Ansietas       □ Pengetahuan   □ ADL
□ Konflik peran       □ Perfusi jaringan   □ Jalan nafas/pertukaran gas
□ Lainya :.......................................................

F. PENCANAAN PULANG/DISCHARGE PLANING

1. Kriteria Discharge Planing :
a. Umur 0 – 14 tahun □ Ya □ Tidak
b. Umur > 65 tahun □ Ya □ Tidak
c. Keterbatasan mobilitas □ Ya □ Tidak
d. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari □ Ya □ Tidak
2. Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteriaperencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan
dengan perencanaan pulang sebagai berikut
□ Perawatan diri (mandi, BAK, BAB)
□ Pemantauan pemberian obat
□ Pemantauan diet
□ Perawatan luka
□ Latihan fisik lanjutan
□ Pendampingan tenaga khusus di rumah
□ Bantuan medis/perawatan di rumah (home care)
□ Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

Nama dan Tanda Tangan

Perawat/Bidan Penanggung Jawab Pasien (PPJP)

(........................................................................)
 Petunjuk Teknis Pengisian RM No.
Nama Isi dengan dua inisial Nomor Register Isi dengan nomor rekam medik pasien
JenisKelamin Isi dengan jenis kelamin pasien NamaPenanggungJawab Ini dengan nama penanggung jawab pasien
Tanggallahir Isu dengan tanggal lahir pasien Hubungan Isi dengan hubungan antara pasien dan penggung
jawab
Agama Isi dengan agama yang dianut pasien Pekerjaan Isi dengan pekerjaan penanggung jawab
Alamat Isi dengan alamat lengkap pasien Alamatpenanggungjawab Isi dengan alamat penanggung jawab

A. DATA UMUM
1) Waktu
2) Kondisisaatmasuk
3) Melalui
4) Dokter pemeiksa
5) Diagnosis masuk
6) Keluhan utama
7) Dokte rkeluarga
8) Catatan
9) Riwayat penyakit dahulu
: isi dengan tanggal jam dilakukan assesmen awal
: beri tanda centang pada kolom yang dipilih
: beri tanda centang pada kolom yang dipilih
:isi dengan nama dokter yang melakukan pemeriksaaan di Poli/UGD
: isi dengan diagnosa medis saat pasien masuk
: isi dengan keluhan pasien masuk rumah sakit
: isi nama dokter keluarga bila ada
: isi dengan hasil pemeriksaan saat pasien masuk ruang rawat inap
: isi dengan riwyat penyakit yang diderita pasien

B. RIWAYAT PASIEN
Sudah cukup jelas
C. PEMERIKSAAN FISIK
Sudah cukup jelas
D. REKONSILIASI OBAT
Sudah cukup jelas
E. RESUME KEPERAWATAN
Sudah cukup jelas
F. PERENCANAAN PULANG/DISCHARGE PLANNING
1. Beri tanda centang pada kolom Ya/Tidak berdasarkan hasil pengkajian
2. Beri tanda centang pada kolom yang dipilih sesuai dengan kebutuhan pasien
G. Nama dan Tanda Tangan PPJP
Isi dengan nama dan tanda tangan Perawat/Bidan yang melakukan pengkajian awal pasien arawat inap