Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

DISTOSIA
Ada beberapa kelainan persalinan yang mungkin mengganggu perkembangan teratur menuju
persalinan spontan. Umumnya, ini disebut sebagai distosia. Distosia secara harfiah berarti
persalinan yang sulit dan ditandai dengan kemajuan persalinan yang lambat secara tidak normal.
Itu muncul dari empat kelainan berbeda yang mungkin ada secara tunggal atau kombinasi.
Pertama, kekuatan ekspulsif mungkin tidak normal. Sebagai contoh, kontraksi uterus mungkin
tidak cukup kuat atau koordinasinya tidak tepat untuk menghilangkan dan melebarkan serviks—
disfungsi uterus. Juga, mungkin ada upaya otot ibu sukarela yang tidak memadai selama
persalinan kala dua. Kedua, kelainan presentasi, posisi, atau perkembangan janin dapat
memperlambat persalinan. Juga, kelainan tulang panggul ibu mungkin
membuat panggul berkontraksi. Dan terakhir, kelainan jaringan lunak saluran reproduksi dapat
menjadi hambatan bagi keturunan janin Secara lebih sederhana, kelainan ini dapat
disederhanakan secara mekanis menjadi tiga kategori yang mencakup kelainan kekuatan—
kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif ibu; penumpangnya—janin; dan bagian lain — panggul.
Temuan klinis umum pada wanita dengan kelainan persalinan ini dirangkum dalam Tabel 23-1.
TABEL 23-1.Temuan Klinis Umum pada Wanita dengan Persalinan Tidak Efektif
Dilatasi serviks yang tidak adekuat atau penurunan janin:
Persalinan yang berkepanjangan—kemajuan lambat
Buruh yang ditangkap—tidak ada kemajuan
Upaya ekspulsif yang tidak memadai — dorongan yang tidak efektif
Disproporsi fetopelvik:
Ukuran janin yang berlebihan
Kapasitas panggul yang tidak memadai
Malpresentasi atau posisi janin
Selaput pecah tanpa labo
 Deskriptor Distosia
Abnormalitas yang ditunjukkan pada Tabel 23-1 sering berinteraksi secara bersamaan untuk
menghasilkan persalinan disfungsional. Ekspresi yang umum digunakan saat ini seperti
disproporsi sefalopelvik dan kegagalan kemajuan digunakan untuk menggambarkan persalinan
yang tidak efektif. Dari jumlah tersebut, disproporsi sefalopelvik adalah istilah yang mulai
digunakan sebelum abad ke-20 untuk menggambarkan persalinan macet akibat perbedaan antara
ukuran kepala janin dan panggul ibu. Tetapi istilah tersebut berasal pada saat indikasi utama
untuk sesar adalah kontraktur panggul yang terbuka karena rakhitis (Olah, 1994). Disproporsi
absolut seperti itu sekarang jarang terjadi, dan sebagian besar kasus disebabkan oleh malposisi
kepala janin di dalam panggul (asinklitisme) atau dari kontraksi uterus yang tidak efektif.
Disproporsi yang sebenarnya adalah diagnosis yang lemah karena dua pertiga atau lebih wanita
yang menjalani persalinan sesar karena alasan ini kemudian melahirkan bayi baru lahir yang
lebih besar lagi secara pervaginam. Ungkapan kedua, kegagalan untuk maju baik dalam
persalinan spontan maupun persalinan yang distimulasi, telah menjadi gambaran yang semakin
populer tentang persalinan yang tidak efektif. Istilah ini mencerminkan kurangnya dilatasi
serviks yang progresif atau kurangnya penurunan janin. Tak satu pun dari kedua ekspresi ini
yang spesifik. Istilah-istilah yang disajikan pada Tabel 23-2 dan kriteria diagnostiknya
menggambarkan persalinan abnormal dengan lebih tepat. Tak satu pun dari kedua ekspresi ini
yang spesifik. Istilah-istilah yang disajikan pada Tabel 23-2 dan kriteria diagnostiknya
menggambarkan persalinan abnormal dengan lebih tepat. Tak satu pun dari kedua ekspresi ini
yang spesifik. Istilah-istilah yang disajikan pada Tabel 23-2 dan kriteria diagnostiknya
menggambarkan persalinan abnormal dengan lebih tepat.
TABEL 23-2.Pola Persalinan Abnormal, Kriteria Diagnostik, dan Metode Pengobatan
Pola Tenaga Kerja Kriteria Diagnostik Lebih Perawatan Luar Biasa
Nulipara Multipara disukai
Perlakua
n
Gangguan Pemanjangan > 20 jam > 14 jam Istirahat di Oksitosin atau sesar
Fase laten yang memanjang tempat untuk masalah
tidur mendesak
Gangguan Protraksi
Dilatasi fase aktif yang berlarut- <1,2 1,5 cm/jam Diharapka Persalinan caesar untuk
larut cm/jam n dan CPD
< 1 cm/jam < 2 cm/jam mendukun
Keturunan yang berlarut-larut g
Gangguan Penangkapan
Fase deselerasi yang > 3 jam > 1 jam Evaluasi Beristirahatlah jika
berkepanjangan > 2 jam > 2 jam untuk kelelahan
Penghentian dilatasi sekunder > 1 jam > 1 jam CPD: Persalinan caesar
Penangkapan keturunan Tidak ada penurunan CPD:
Kegagalan keturunan dalam fase perlambatan operasi
atau tahap kedua caesar
Tidak ada
CPD:
oksitosin
 Mekanisme Distosia
Distosia seperti yang dijelaskan oleh Williams (1903) dalam edisi pertama teks ini masih berlaku
sampai sekarang. Gambar 23-1 menunjukkan proses mekanis HIS dan hambatan potensial. Leher
rahim dan rahim bagian bawah terlihat pada akhir kehamilan dan pada akhir persalinan. Pada
akhir kehamilan, kepala janin, untuk melewati jalan lahir, harus bertemu dengan segmen bawah
rahim yang relatif tebal dan serviks yang tidak berdilatasi. Otot fundus uteri kurang berkembang
dan mungkin kurang kuat. Kontraksi uterus, resistensi serviks, dan tekanan ke depan yang
diberikan oleh bagian janin terdepan adalah faktor-faktor yang mempengaruhi kemajuan
persalinan kala satu.
Seperti juga ditunjukkan pada Gambar 23-1B, setelah dilatasi serviks lengkap, hubungan
mekanis antara ukuran dan posisi kepala janin dan kapasitas panggul, yaitu proporsi fetopelvik,
menjadi lebih jelas saat janin turun. Karena itu, kelainan pada proporsi fetopelvik menjadi lebih
jelas setelah tahap kedua tercapai.
Kerusakan otot rahim dapat terjadi akibat overdistensi rahim atau persalinan macet atau
keduanya. Dengan demikian, persalinan yang tidak efektif diterima secara umum sebagai
kemungkinan tanda peringatan disproporsi fetopelvik. Meskipun pemisahan artifisial kelainan
persalinan menjadi disfungsi pureuterine dan disproporsi fetopelvik menyederhanakan
klasifikasi, ini merupakan karakterisasi yang tidak lengkap karena kedua kelainan ini saling
terkait erat. Memang, menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (2013),
tulang panggul jarang membatasi persalinan pervaginam. Dengan tidak adanya sarana obyektif
untuk membedakan secara tepat kedua penyebab kegagalan persalinan ini, dokter harus
mengandalkan percobaan persalinan untuk menentukan apakah persalinan dapat berhasil dalam
melakukan persalinan pervaginam.
GAMBAR 23-1Diagram jalan lahir. A. Di akhir kehamilan. B. Selama persalinan kala dua, menunjukkan
pembentukan jalan lahir. CR = cincin kontraksi; Int. = di dalam; Ekst = eksternal. (Diadaptasi dari
Williams, 1903.)
 Diagnosis Distosia yang Direvisi
Pada tahun 2009, total angka kelahiran sesar untuk semua kelahiran di Amerika Serikat
mencapai rekor tertinggi sebesar 32,9 persen (Martin, 2011). Ini adalah tahun ke-13 berturut-
turut di mana tingkat operasi caesar meningkat, dan itu mewakili peningkatan hampir 60 persen
dibandingkan dengan 20,7 persen pada tahun 1996. Tingkat 2010 sebesar 32,8 persen dapat
menunjukkan bahwa tren panjang peningkatan tingkat operasi caesar sekarang mungkin sedang.
Martin, 2012). Mengingat bahwa banyak persalinan sesar berulang dilakukan setelah operasi
primer untuk distosia, diperkirakan bahwa 60 persen dari semua persalinan sesar di Amerika
Serikat pada akhirnya disebabkan oleh diagnosis persalinan abnormal (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2013).
Untuk mengatasi angka kelahiran sesar yang meningkat ini, sebuah lokakarya
diselenggarakan oleh National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) dan
American College of Obstetricians and Gynecologists (Spong, 2012). Lokakarya tersebut
merekomendasikan definisi baru untuk menghentikan kemajuan persalinan untuk mencegah
kelahiran sesar pertama yang tidak perlu. Secara khusus, disimpulkan bahwa “waktu yang
memadai untuk fase laten dan aktif yang normal dari kala satu dan untuk kala dua harus
diizinkan selama kondisi ibu dan janin memungkinkan. Yang memadai
waktu untuk masing-masing tahap ini tampaknya lebih lama dari perkiraan tradisional.”
Implikasi dari sudut pandang ini adalah bahwa mengubah kriteria diagnostik persalinan
abnormal akan mengurangi angka kelahiran sesar yang berlebihan. Ditunjukkan pada Tabel 23-3
adalah sinopsis dari beberapa rekomendasi lokakarya untuk revisi kriteria manajemen tenaga
kerja. Menurut lokakarya, definisi ini “agak berbeda dari kriteria yang dipublikasikan dan
direkomendasikan sebagai pengakuan atas temuan yang lebih baru mengenai kemajuan tenaga
kerja yang menantang praktik lama kami berdasarkan kurva Friedman”. Kriteria baru yang
diusulkan ini tercantum dalam Tabel 23-3 untuk persalinan normal, dan karena itu juga
persalinan abnormal, sangat bergantung pada hasil Konsorsium Perburuhan Aman yang
disponsori NICHD dan pada laporan yang disponsori NICHD tentang durasi persalinan tahap
kedua (Rouse, 2009; Zhang, 2010). Ditunjukkan pada Tabel 23-4 adalah perbandingan durasi
fase persalinan aktif di Safe Labor Consortium dibandingkan dengan laporan kontemporer
lainnya. Penting untuk dicatat bahwa hampir setengah dari kohort Konsorsium menerima
oksitosin dan 84 persen telah menerima analgesia epidural—keduanya merupakan faktor yang
terkait dengan persalinan fase aktif yang lebih lama. Memang, kasus yang menggunakan
oksitosin dan analgesia epidural dalam studi Graseck (2012) dan Alexander (2002) memiliki
durasi fase persalinan aktif yang serupa dengan yang ada di Konsorsium. Yang penting, semua
laporan ini didasarkan pada praktik kebidanan kontemporer. Penting untuk dicatat bahwa hampir
setengah dari kohort Konsorsium menerima oksitosin dan 84 persen telah menerima analgesia
epidural—keduanya merupakan faktor yang terkait dengan persalinan fase aktif yang lebih lama.
Memang, kasus yang menggunakan oksitosin dan analgesia epidural dalam studi Graseck (2012)
dan Alexander (2002) memiliki durasi fase persalinan aktif yang serupa dengan yang ada di
Konsorsium. Yang penting, semua laporan ini didasarkan pada praktik kebidanan kontemporer.
Penting untuk dicatat bahwa hampir setengah dari kohort Konsorsium menerima oksitosin dan
84 persen telah menerima analgesia epidural—keduanya merupakan faktor yang terkait dengan
persalinan fase aktif yang lebih lama. Memang, kasus yang menggunakan oksitosin dan
analgesia epidural dalam studi Graseck (2012) dan Alexander (2002) memiliki durasi fase
persalinan aktif yang serupa dengan yang ada di Konsorsium. Yang penting, semua laporan ini
didasarkan pada praktik kebidanan kontemporer.
Laporan Konsorsium Tenaga Kerja Aman oleh Zhang dan rekan (2010) adalah studi
retrospektif multisenter yang menggunakan data abstrak 2002 hingga 2008 dari rekam medis
elektronik di 19 rumah sakit di seluruh Amerika Serikat. Salah satu tujuan dari penelitian ini
adalah untuk menganalisis pola tenaga kerja dan mengembangkan kriteria kontemporer untuk
kemajuan tenaga kerja di nulipara. Ditunjukkan pada Gambar 23-2 adalah sinopsis dari studi
kohort, yang membentuk dasar dari usulan kriteria baru untuk kemajuan tenaga kerja. Yang
penting, semua wanita dengan persalinan sesar dikeluarkan seperti halnya semua wanita dengan
bayi baru lahir yang dikompromikan. Karena pengecualian utama ini, pola persalinan yang
sekarang didefinisikan sebagai normal bermasalah mengingat hanya wanita yang mencapai
kelahiran pervaginam dengan hasil bayi normal yang dimasukkan. Juga bermasalah untuk
menyimpulkan bahwa kriteria persalinan yang direvisi ini akan mengurangi angka sesar ketika
angka keseluruhan dalam Konsorsium Persalinan Aman adalah 30,5 persen menggunakan
interval persalinan tahap pertama yang baru diusulkan. Penulis laporan dari Maternal Fetal
Medicine Units Network dari NICHD menganalisis praktik manajemen tenaga kerja pada 8546
wanita yang menjalani persalinan sesar primer untuk distosia di berbagai rumah sakit di Amerika
Serikat (Alexander, 2003). Sekitar 92 persen operasi caesar untuk distosia dilakukan pada fase
aktif persalinan yang didefinisikan sebagai dilatasi serviks ≥ 4 cm. Jarak rata-rata masuk ke
persalinan adalah 17 jam, dan median dilatasi serviks adalah 6 cm sebelum diagnosis distosia
pada wanita dalam persalinan fase aktif. Oksitosin digunakan pada 90 persen wanita yang
didiagnosis menderita distosia.
TABEL 23-3. Bukti untuk Tenaga Kerja yang Memadai dan Ditangkap
Penangkapan tenaga kerja: “. . . diagnosis henti persalinan tidak boleh dibuat sampai waktu yang cukup
telah berlalu.”
Tenaga kerja yang memadai: “. . . termasuk dilatasi lebih dari 6 cm dengan pecah ketuban dan adekuat
selama 4 jam atau lebih
kontraksi (misalnya lebih besar dari 200 unit Montevideo) atau 6 jam atau lebih jika kontraksi tidak
adekuat tanpa perubahan serviks. . . .”
Persalinan tahap kedua: “. . . tidak ada kemajuan selama lebih dari 4 jam pada wanita nulipara dengan
epidural, lebih dari 3 jam pada wanita nulipara tanpa epidural. . . .”
“Tidak ada operasi caesar sebelum batas waktu ini. . . dengan adanya status ibu dan janin yang
meyakinkan.”
Laporan oleh Rouse dan rekan (2009) tentang persalinan kala dua adalah analisis
sekunder dari 4126 wanita nulipara yang mencapai kala dua selama uji coba acak untuk
mempelajari oksimetri denyut janin. Dari 360 wanita — 9 persen — yang tahap kedua > 3 jam,
95 persen telah menerima analgesia epidural. Sepertiga dari 360 wanita ini—3,5 persen dari
seluruh kelompok—mengalami kala dua >4 jam. Hasil penelitian ini diinterpretasikan sebagai
dukungan untuk memperpanjang durasi kala dua pada nulipara hingga melampaui 3 jam yang
direkomendasikan saat ini ketika analgesia epidural digunakan (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2013). Para peneliti menyimpulkan bahwa janin yang lahir
setelah > 3 jam kala dua memiliki tingkat rawat inap unit perawatan intensif neonatus (NICU)
yang lebih tinggi—meski masih rendah—dan risiko rendah untuk cedera pleksus brakialis
(Rouse,
Hasil terakhir ini berbeda dengan yang terkait dengan persalinan kala dua lama di Rumah
Sakit Parkland (Bleich, 2012). Studi ini melibatkan 21.991 wanita yang 7 persennya mengalami
persalinan kala dua >3 jam. Sebagian besar dari 2 persen wanita yang mencapai 4 jam pada kala
dua telah diberikan analgesia epidural dan sedang menunggu persalinan sesar yang diputuskan
pada titik waktu 3 jam. Biasanya, oksitosin telah dihentikan, dan mereka juga memiliki
pelacakan detak jantung janin yang meyakinkan yang memungkinkan penundaan waktu
menunggu ruang operasi. Dengan demikian, tahap kedua yang berkepanjangan tersebut tidak
disengaja sehingga upaya lebih lanjut untuk melakukan persalinan pervaginam tidak dilakukan.
Terlepas dari peringatan ini,
Kami menyimpulkan bahwa saat ini, peningkatan definisi kecukupan percobaan
persalinan sebelum mendiagnosis distosia tetap menjadi tujuan yang sulit dipahami. Kriteria
yang baru diusulkan untuk persalinan kala satu sudah digunakan dalam praktik kontemporer, dan
dengan demikian kriteria tersebut tidak mungkin berdampak banyak pada angka kelahiran sesar
untuk persalinan abnormal. Yang penting, keamanan yang diklaim dari kriteria baru yang
diusulkan untuk manajemen tenaga kerja tahap kedua harus dilihat dengan hati-hati sampai lebih
banyak pengalaman yang diterbitkan bertambah.
ABNORMALITAS GAYA EKSPULSIF
Dilatasi serviks dan dorongan dan pengeluaran janin disebabkan oleh kontraksi rahim, yang
diperkuat selama tahap kedua oleh aksi otot sukarela atau tidak sadar dari dinding perut—
"mendorong." Diagnosis disfungsi uterus pada fase laten sulit dilakukan dan terkadang hanya
dapat dilakukan dengan retrospeksi (Bab 22, hal. 446). Wanita yang belum dalam proses
persalinan aktif biasanya keliru dirawat karena disfungsi uterus.
Mulai tahun 1960-an, setidaknya ada tiga kemajuan signifikan dalam pengobatan
disfungsi uterus. Pertama adalah kesadaran bahwa perpanjangan persalinan yang tidak
semestinya dapat berkontribusi pada angka morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal. Kedua,
infus oksitosin intravena encer digunakan untuk pengobatan jenis disfungsi uterus tertentu.
Terakhir, sesar dipilih daripada persalinan midforceps yang sulit ketika oksitosin gagal atau
penggunaannya tidak tepat.
  Jenis Disfungsi Rahim
Reynolds dkk (1948) menekankan bahwa kontraksi uterus pada persalinan normal ditandai
dengan gradien aktivitas miometrium. Kekuatan ini paling besar dan bertahan paling lama di
fundus—dianggap sebagai dominasi fundus—dan berkurang ke arah serviks. Caldeyro-Barcia
dan rekan (1950) dari Montevideo, Uruguay, memasukkan balon kecil ke dalam miometrium
pada berbagai tingkatan (Bab 24, hal. 498). Mereka melaporkan bahwa selain gradien aktivitas,
terdapat perbedaan waktu dalam permulaan kontraksi di fundus, zona tengah, dan segmen bawah
rahim. Larks (1960) menggambarkan stimulus dimulai dari satu cornu dan kemudian beberapa
milidetik kemudian di cornu lainnya. Gelombang eksitasi kemudian bergabung dan menyapu
fundus dan turun ke rahim. Kontraksi spontan yang normal sering memberikan tekanan sekitar
60 mm Hg (Hendricks, 1959). Meski begitu, kelompok Montevideo memastikan batas bawah
tekanan kontraksi yang diperlukan untuk melebarkan serviks adalah 15 mm Hg.
Dari pengamatan ini, dimungkinkan untuk mendefinisikan dua jenis disfungsi uterus.
Pada disfungsi uterus hipotonik yang lebih umum, tidak terdapat hipertonus basal dan kontraksi
uterus memiliki pola gradien normal (sinkron), tetapi tekanan selama kontraksi tidak cukup
untuk melebarkan serviks. Pada tipe kedua, disfungsi uterus hipertonik atau disfungsi uterus
yang tidak terkoordinasi, baik nada basal meningkat cukup besar atau gradien tekanan terdistorsi.
Distorsi gradien dapat terjadi akibat kontraksi yang lebih kuat pada segmen tengah uterus
daripada fundus atau dari asinkroni impuls yang berasal dari setiap kornu atau kombinasi dari
keduanya.
 Gangguan Fase Aktif
Abnormalitas persalinan dibagi menjadi kemajuan yang lebih lambat dari normal—gangguan
protraksi—atau penghentian kemajuan yang lengkap—gangguan henti. Seorang wanita harus
dalam fase aktif persalinan dengan dilatasi serviks setidaknya 3 sampai 4 cm untuk didiagnosis
dengan salah satu dari ini. Handa dan Laros (1993) mendiagnosis henti fase aktif, yang
didefinisikan sebagai tidak adanya dilatasi selama 2 jam atau lebih, pada 5 persen nulipara aterm.
Kejadian ini tidak berubah sejak tahun 1950-an (Friedman, 1978). Kontraksi uterus yang tidak
adekuat, didefinisikan sebagai kurang dari 180 unit Montevideo, dihitung seperti yang
ditunjukkan pada Gambar 23-3, didiagnosis pada 80 persen wanita dengan henti fase aktif.
 GAMBAR 23-3Satuan Montevideo dihitung dengan mengurangkan tekanan uterus dasar dari tekanan
kontraksi puncak untuk setiap kontraksi dalam waktu 10 menit dan menambahkan tekanan yang
dihasilkan oleh setiap kontraksi. Dalam contoh yang ditunjukkan, ada lima kontraksi, menghasilkan
perubahan tekanan masing-masing 52, 50, 47, 44, dan 49 mm Hg. Jumlah dari lima kontraksi ini adalah
242 unit Montevideo.
Gangguan protraksi kurang dijelaskan dengan baik, dan waktu yang diperlukan sebelum
mendiagnosis kemajuan yang lambat tidak ditentukan. Organisasi Kesehatan Dunia (1994) telah
mengusulkan partograf manajemen persalinan di mana protraksi didefinisikan sebagai dilatasi
serviks kurang dari 1 cm/jam selama minimal 4 jam. Kriteria untuk diagnosis protraksi dan
gangguan penangkapan telah direkomendasikan oleh American College of Obstetricians and
Gynecologists (2013). Kriteria ini diadaptasi dari kriteria Cohen dan Friedman (1983), yang
ditunjukkan pada Tabel 23-2.
Hauth dan rekan kerja (1986, 1991) melaporkan bahwa ketika persalinan secara efektif
diinduksi atau ditambah dengan oksitosin, 90 persen wanita mencapai 200 hingga 225 unit
Montevideo, dan 40 persen mencapai setidaknya 300 unit Montevideo. Hasil ini menunjukkan
bahwa ada aktivitas uterus minimum tertentu yang harus dicapai sebelum melakukan operasi
caesar untuk distosia. Oleh karena itu, American College of Obstetricians and Gynecologists
(2013) telah menyarankan bahwa sebelum diagnosis henti persalinan tahap pertama dibuat,
kriteria khusus harus dipenuhi. Pertama, fase laten telah selesai, dan serviks melebar 4 cm atau
lebih. Juga, pola kontraksi uterus 200 unit Montevideo atau lebih dalam periode 10 menit telah
terjadi selama 2 jam tanpa perubahan serviks. Rouse dan rekan (1999) telah menantang "aturan 2
jam" dengan alasan bahwa waktu yang lebih lama, yaitu, setidaknya 4 jam, diperlukan sebelum
menyimpulkan bahwa fase aktif persalinan telah gagal. Kami setuju.
 Gangguan Tahap Kedua
Seperti dibahas dalam Bab 21 (hal. 415), turunnya janin sebagian besar mengikuti dilatasi
sempurna. Selain itu, tahap kedua menggabungkan banyak gerakan kardinal yang diperlukan
janin untuk melewati jalan lahir. Oleh karena itu, disproporsi janin dan panggul sering terlihat
selama persalinan kala dua.
Sampai saat ini, sebagian besar aturan tahap kedua yang membatasi durasinya tidak
diragukan lagi. Aturan-aturan ini ditetapkan dalam kebidanan Amerika pada awal abad ke-20.
Mereka berasal dari kekhawatiran tentang kesehatan ibu dan janin, kemungkinan terkait infeksi,
dan menyebabkan operasi forsep yang sulit. Tahap kedua pada nulipara dibatasi hingga 2 jam
dan diperpanjang hingga 3 jam ketika analgesia regional digunakan. Untuk multipara, 1 jam
adalah batasnya, diperpanjang hingga 2 jam dengan analgesia regional.
Cohen (1977) menyelidiki efek janin dari lama persalinan kala dua di Rumah Sakit Beth
Israel. Dia memasukkan 4403 nulipara term yang dilakukan pemantauan detak jantung janin
elektronik. Angka kematian neonatal tidak meningkat pada wanita yang persalinan kala duanya
melebihi 2 jam. Analgesia epidural digunakan secara umum, dan hal ini mungkin menyebabkan
sejumlah besar kehamilan dengan tahap kedua yang berkepanjangan. Data ini memengaruhi
keputusan untuk mengizinkan satu jam tambahan untuk kala dua saat analgesia regional
digunakan.
Menticoglou dan rekan kerja (1995a,b) menantang diktum yang berlaku pada durasi
tahap kedua. Ini muncul karena cedera neonatal berat yang terkait dengan rotasi forceps untuk
mempersingkat persalinan kala dua. Akibatnya, mereka membiarkan tahap kedua yang lebih
lama untuk mengurangi tingkat persalinan pervaginam operatif. Antara tahun 1988 dan 1992,
persalinan kala dua melebihi 2 jam pada seperempat dari 6041 nulipara aterm. Analgesia
epidural persalinan digunakan pada 55 persen. Lamanya kala dua, bahkan pada yang berlangsung
hingga 6 jam atau lebih, tidak berhubungan dengan luaran neonatal. Hasil ini dikaitkan dengan
penggunaan pemantauan elektronik dan pengukuran pH kulit kepala secara hati-hati. Para
peneliti ini menyimpulkan bahwa tidak ada alasan kuat untuk campur tangan dengan forsep yang
mungkin sulit atau ekstraksi vakum karena beberapa jam telah berlalu. Mereka mengamati,
Namun, setelah 3 jam pada kala dua, persalinan dengan sesar atau metode operasi lainnya
meningkat secara progresif. Pada 5 jam, kemungkinan persalinan spontan pada jam berikutnya
hanya 10 sampai 15 persen.
Hasil ibu yang merugikan, bagaimanapun, meningkat dengan persalinan kala dua yang
berkepanjangan. Myles dan Santolaya (2003) menganalisis konsekuensi maternal dan neonatal
dari hal ini pada 7.818 wanita di Chicago antara tahun 1996 dan 1999. Outcome maternal yang
merugikan sehubungan dengan durasi persalinan kala dua meningkat seperti yang ditunjukkan
pada Tabel 23-6. Tingkat mortalitas dan morbiditas neonatal tidak berhubungan dengan lamanya
kala dua.
Hubungan antara Durasi Persalinan Tahap Pertama dan Kedua
Ada kemungkinan bahwa persalinan tahap pertama yang lama menandakan hal itu dengan tahap
kedua. Nelson dan rekan (2013) mempelajari hubungan antara lamanya tahap pertama dan kedua
persalinan pada 12.523 wanita nulipara yang melahirkan cukup bulan di Rumah Sakit Parkland.
Panjang tahap kedua meningkat secara signifikan bersamaan dengan bertambahnya panjang
tahap pertama. Persentil ke-95 masing-masing adalah 15,6 dan 2,9 jam untuk tahap pertama dan
kedua. Wanita dengan kala satu yang berlangsung lebih lama dari 15,6 jam (> persentil ke-95)
memiliki tingkat persalinan kala dua yang berlangsung 3 jam (persentil ke-95) sebesar 16,3
persen dibandingkan dengan angka 4,5 persen pada wanita dengan persalinan kala satu yang
berlangsung kurang dari persentil ke-95.
Upaya Mendorong Ibu
Dengan dilatasi serviks yang lengkap, sebagian besar wanita tidak dapat menahan keinginan
untuk “menekan” atau “menekan” setiap kali uterus berkontraksi (Bab 22, hlm. 451). Kekuatan
gabungan yang diciptakan oleh kontraksi rahim dan otot perut mendorong janin ke bawah.
Bloom dan rekan (2006) mempelajari efek dari upaya ekspulsif pembinaan secara aktif. Mereka
melaporkan bahwa meskipun tahap kedua sedikit lebih pendek pada wanita yang dilatih, tidak
ada keuntungan ibu lainnya.
Kadang-kadang, kekuatan yang diciptakan oleh otot-otot perut cukup dikompromikan
untuk memperlambat atau bahkan mencegah persalinan pervaginam spontan. Sedasi berat atau
analgesia regional dapat mengurangi dorongan refleks untuk mengejan dan dapat mengganggu
kemampuan otot perut untuk berkontraksi secara memadai. Dalam kasus lain, dorongan yang
melekat untuk mendorong digantikan oleh rasa sakit yang hebat yang diciptakan oleh mengejan.
Dua pendekatan untuk mengejan tahap kedua pada wanita dengan analgesia epidural telah
memberikan hasil yang kontradiktif. Pendukung pertama mendorong dengan paksa dengan
kontraksi setelah pelebaran lengkap, terlepas dari dorongan untuk mendorong. Dengan yang
kedua, infus analgesia dihentikan dan mengejan dimulai hanya setelah wanita mendapatkan
kembali dorongan sensorik untuk mengejan. Fraser dan rekan kerja (2000) menemukan bahwa
mendorong tertunda mengurangi persalinan operatif yang sulit, sedangkan Manyonda dan rekan
(1990) melaporkan sebaliknya. Hansen dan rekan (2002) secara acak menugaskan 252 wanita
dengan analgesia epidural ke salah satu dari dua pendekatan. Tidak ada hasil ibu atau bayi yang
merugikan terkait dengan penundaan mengejan meskipun persalinan kala dua secara signifikan
memperpanjang. Plunkett dan rekan kerja (2003), dalam penelitian serupa, membenarkan temuan
ini.
 Stasiun Janin pada Permulaan Persalinan
Penurunan tepi depan bagian presentasi ke tingkat spina iskiadika (stasiun 0) didefinisikan
sebagai keterlibatan. Friedman dan Sachtleben (1965, 1976) melaporkan hubungan yang
signifikan antara stasiun yang lebih tinggi pada awal persalinan dan distosia selanjutnya. Handa
dan Laros (1993) menemukan bahwa fetal station pada saat persalinan tertahan juga merupakan
faktor risiko distosia. Roshanfekr dan rekan (1999) menganalisis stasiun janin pada 803 wanita
nulipara cukup bulan dalam persalinan aktif. Saat masuk, yang ketiga dengan kepala janin pada
atau di bawah stasiun 0 memiliki tingkat kelahiran sesar 5 persen. Ini dibandingkan dengan
tingkat 14 persen untuk mereka yang memiliki stasiun lebih tinggi. Prognosis untuk distosia,
bagaimanapun, tidak berhubungan dengan stasiun kepala janin yang semakin tinggi di atas
bidang tengah panggul (stasiun 0). Penting, 86 persen wanita nulipara tanpa keterlibatan kepala
janin saat diagnosis persalinan aktif dilakukan pervaginam. Pengamatan ini berlaku terutama
untuk wanita parous karena kepala biasanya turun di akhir persalinan.
 Dilaporkan Penyebab Disfungsi Rahim
Analgesia Epidural
Berbagai faktor tenaga kerja telah terlibat sebagai penyebab disfungsi uterus. Dari jumlah
tersebut, analgesia epidural dapat memperlambat persalinan (Sharma, 2000). Seperti ditunjukkan
pada Tabel 23-7, analgesia epidural berhubungan dengan perpanjangan persalinan kala satu dan
dua dan dengan melambatnya kecepatan turunnya janin. Hal ini didokumentasikan lebih lanjut
dalam Bab 25 (hal. 515).
Korioamnionitis
Karena hubungan persalinan lama dengan infeksi intrapartum maternal, beberapa klinisi
berpendapat bahwa infeksi itu sendiri berkontribusi pada aktivitas uterus yang abnormal. Satin
dan rekan kerja (1992) mempelajari efek korioamnionitis pada stimulasi oksitosin pada 266
kehamilan. Infeksi yang didiagnosis pada akhir persalinan ditemukan sebagai penanda persalinan
sesar yang dilakukan untuk distosia, sedangkan ini bukan penanda pada wanita yang didiagnosis
menderita korioamnionitis pada awal persalinan. Secara khusus, 40 persen wanita yang
mengalami korioamnionitis setelah membutuhkan oksitosin untuk persalinan disfungsional
kemudian membutuhkan persalinan sesar untuk distosia. Sangat mungkin bahwa infeksi rahim
dalam keadaan klinis ini merupakan akibat disfungsional, persalinan lama daripada penyebab
distosia.

Posisi Ibu Selama Persalinan

Advokasi untuk berbaring atau ambulasi selama persalinan telah bimbang. Pendukung berjalan
melaporkannya untuk mempersingkat persalinan, menurunkan tingkat augmentasi oksitosin,
mengurangi kebutuhan analgesia, dan menurunkan frekuensi persalinan pervaginam operatif
(Flynn, 1978; Read, 1981). Tetapi pengamatan lain tidak mendukung hal ini. Menurut Miller
(1983), rahim berkontraksi lebih sering tetapi dengan intensitas yang lebih sedikit dengan ibu
berbaring telentang daripada miring. Sebaliknya, frekuensi dan intensitas kontraksi dilaporkan
meningkat saat duduk atau berdiri. Lupe dan Gross (1986) menyimpulkan, bagaimanapun,
bahwa tidak ada bukti konklusif bahwa postur tegak atau ambulasi ibu meningkatkan persalinan.
Mereka melaporkan bahwa wanita lebih suka berbaring miring atau duduk di tempat tidur.
Beberapa memilih berjalan, lebih sedikit jongkok, dan tidak ada yang menginginkan posisi lutut-
dada. Mereka cenderung mengambil posisi janin pada persalinan selanjutnya. Sebagian besar
wanita yang antusias dengan ambulasi kembali ke tempat tidur ketika persalinan aktif dimulai
(Carlson, 1986; Williams, 1980).
Bloom dan rekan (1998) melakukan uji coba secara acak untuk mempelajari efek berjalan
selama persalinan kala satu. Pada 1067 wanita dengan kehamilan aterm tanpa komplikasi yang
melahirkan di Rumah Sakit Parkland, para peneliti ini melaporkan bahwa ambulasi tidak
mempengaruhi durasi persalinan. Ambulasi tidak mengurangi kebutuhan akan analgesia, juga
tidak berbahaya bagi perinate. Karena pengamatan ini, kami memberi wanita tanpa komplikasi
pilihan untuk memilih berbaring atau ambulasi yang diawasi selama persalinan. Kebijakan ini
sesuai dengan American College of Obstetricians and Gynecologists (2013), yang
menyimpulkan bahwa ambulasi dalam persalinan tidak berbahaya, dan mobilitas dapat
menghasilkan kenyamanan yang lebih baik.
Posisi Melahirkan pada Persalinan Tahap Kedua
Minat yang cukup besar telah ditunjukkan pada posisi kelahiran persalinan kala dua alternatif
dan pengaruhnya terhadap persalinan. Gupta dan Hofmeyr (2004) dalam tinjauan database
Cochrane mereka membandingkan posisi tegak dengan posisi terlentang atau litotomi. Posisi
tegak termasuk duduk di “kursi bersalin”, berlutut, jongkok, atau beristirahat dengan punggung
pada ketinggian 30 derajat. Dengan posisi ini, mereka menemukan interval 4 menit lebih pendek
untuk melahirkan, lebih sedikit rasa sakit, dan insiden yang lebih rendah baik dari pola detak
jantung janin yang tidak meyakinkan maupun persalinan pervaginam operatif. Akan tetapi,
terjadi peningkatan laju kehilangan darah > 500 mL dengan posisi tegak. Berghella dan rekan
(2008) berhipotesis bahwa paritas, kompresi aortocaval yang kurang intens, peningkatan
keselarasan janin, dan diameter pintu keluar panggul yang lebih besar mungkin menjelaskan
temuan ini. Dalam studi sebelumnya, Russell (1969) menggambarkan peningkatan 20 hingga 30
persen di area pintu keluar panggul dengan jongkok dibandingkan dengan posisi terlentang.
Akhirnya, Babayer dan rekan (1998) memperingatkan bahwa duduk atau jongkok yang lama
selama tahap kedua dapat menyebabkan neuropati saraf fibular umum.
Perendaman Air
Bak atau bak persalinan telah dianjurkan sebagai sarana relaksasi yang dapat berkontribusi pada
persalinan yang lebih efisien. Cluett dan rekan kerja (2004) secara acak menugaskan 99 wanita
yang melahirkan pada persalinan kala satu yang teridentifikasi mengalami distosia hingga
perendaman di kolam bersalin atau augmentasi oksitosin. Perendaman air menurunkan tingkat
penggunaan analgesia epidural tetapi tidak mengubah tingkat pengiriman operatif. Lebih banyak
bayi perempuan dalam kelompok perendaman dirawat di NICU. Temuan ini serupa dengan
tinjauan database Cochrane berikutnya, kecuali bahwa tingkat penerimaan NICU tidak
meningkat (Cluett, 2009). Robertson dan rekan (1998) melaporkan bahwa perendaman tidak
berhubungan dengan korioamnionitis atau infeksi rahim. Selain itu, Kwee dan rekan kerja (2000)
mempelajari efek perendaman pada 20 wanita dan melaporkan bahwa tekanan darah menurun,
sedangkan denyut jantung janin tidak terpengaruh. Komplikasi neonatal yang unik untuk
kelahiran di bawah air yang telah dijelaskan meliputi tenggelam, hiponatremia, infeksi yang
ditularkan melalui air, ruptur tali pusat, dan polisitemia (Austin, 1997; Pinette, 2004)
KOMPLIKASI DENGAN DISTOSIA
 Komplikasi Ibu
Distosia, terutama jika persalinan lama, dikaitkan dengan peningkatan insiden beberapa
komplikasi obstetrik dan neonatal yang umum. Korioamnionitis intrapartum dan infeksi panggul
postpartum lebih sering terjadi pada persalinan yang tidak teratur dan lama. Perdarahan
postpartum dari atonia meningkat dengan persalinan lama dan diperbesar. Ada juga insiden
robekan rahim yang lebih tinggi dengan histerotomi jika kepala janin terbentur di panggul.
Pecahnya Rahim
Penipisan segmen bawah rahim yang tidak normal menimbulkan bahaya serius selama persalinan
lama, terutama pada wanita dengan paritas tinggi dan pada wanita yang pernah melahirkan sesar
sebelumnya (Bab 41, hlm. 790). Ketika disproporsi begitu nyata sehingga tidak ada keterlibatan
atau penurunan, segmen bawah rahim menjadi semakin meregang, dan dapat terjadi ruptur.
Dalam kasus seperti itu, biasanya terdapat pembesaran cincin kontraksi normal yang ditunjukkan
pada Gambar 23-1.
Cincin Retraksi Patologis. Cincin atau penyempitan rahim yang terlokalisir berkembang
sehubungan dengan persalinan macet yang berkepanjangan yang jarang ditemui saat ini. Cincin
retraksi patologis Bandl dikaitkan dengan peregangan dan penipisan yang nyata pada segmen
bawah rahim. Cincin tersebut dapat terlihat jelas sebagai lekukan rahim dan menandakan akan
terjadi ruptur pada segmen bawah rahim.
Setelah kelahiran kembar pertama, cincin patologis kadang-kadang masih dapat
berkembang sebagai penyempitan jam pasir pada rahim. Cincin kadang-kadang dapat
dilonggarkan dan pelahiran dilakukan dengan anestesi umum yang sesuai, tetapi kadang-kadang
pelahiran sesar cepat menawarkan prognosis yang lebih baik untuk kembar kedua.
Pembentukan Fistula
Dengan distosia, bagian presentasi terjepit kuat ke pintu atas panggul dan tidak maju untuk
waktu yang cukup lama. Jaringan jalan lahir yang terletak di antara bagian terdepan dan dinding
panggul dapat mengalami tekanan yang berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, nekrosis dapat
terjadi dan menjadi nyata beberapa hari setelah melahirkan sebagai fistula vesikovaginal,
vesikoservikal, atau rektovaginal. Paling sering, nekrosis tekanan mengikuti tahap kedua yang
sangat lama. Mereka jarang terlihat hari ini kecuali di negara-negara berkembang.
Cedera Dasar Panggul
Selama persalinan, dasar panggul terkena kompresi langsung dari kepala janin dan tekanan ke
bawah dari upaya ekspulsi ibu. Kekuatan ini meregangkan dan menggelembungkan dasar
panggul, menghasilkan perubahan fungsional dan anatomi pada otot, saraf, dan jaringan ikat.
Ada banyak bukti bahwa efek seperti itu pada dasar panggul saat melahirkan menyebabkan
inkontinensia urin dan prolaps organ panggul (Handa, 2011). Seperti dibahas dalam Bab 27 (hal.
548), sfingter anus robek pada 3 sampai 6 persen persalinan, dan banyak dari wanita ini
melaporkan inkontinensia tinja atau gas berikutnya. Banyak dari gejala sisa jangka panjang ini
telah berkontribusi pada tren kelahiran sesar saat ini atas permintaan ibu yang dibahas di Bab 30
(hal. 589).
Cedera Saraf Ekstremitas Bawah Postpartum
Wong dan rekan (2003) mengulas cedera neurologis yang melibatkan ekstremitas bawah dalam
hubungannya dengan persalinan. Mekanisme yang paling umum adalah kompresi eksternal saraf
fibula umum (sebelumnya peroneal umum). Hal ini biasanya disebabkan oleh posisi kaki yang
tidak tepat pada sanggurdi, terutama pada persalinan kala dua yang lama. Ini dan cedera lainnya
dibahas di Bab 36 (p. 676). Untungnya, gejala sembuh dalam waktu 6 bulan setelah melahirkan
pada kebanyakan wanita.

 Komplikasi Perinatal
Mirip dengan ibu, kejadian sepsis janin peripartum meningkat dengan persalinan yang lebih
lama. Caput succedaneum dan moulding berkembang secara umum dan mungkin mengesankan
(Gbr. 22-19, hlm. 444)
(Buchmann, 2008). Trauma mekanis seperti cedera saraf, patah tulang, dan sefalohematoma juga
lebih sering terjadi dan dibahas secara lengkap di Bab 33 (hal. 645).