FORMULIR PERMOHONAN NOMOR KEANGGOTAAN

IAI JAWA TIMUR

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini.

Nama Lengkap & Gelar : Apt.Rossa Tanjung Sari S.Farm.,M.M
Tempat, Tgl Lahir : Jombang,22 Januari 1987
No. KTP : 3517096201870003
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Khatolik
Alamat Lengkap (Sesuai KTP) : Dusun Pesisir Sepulu Bangkalan-Madura
Kec.Kab(Kota)/Provinsi : Kec.Sepulu.Kab Bangkalan/Jawa Timur
Nomor Telepon/HP : 087777452817
Email : rossatanjungsari873@gmail.com
Asal Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS SURABAYA
Tanggal Lulus Apoteker : 6 November 2010
Nomor Ijazah Apoteker : 01012368
Tempat Praktik/kerja
1. Nama : Apotek Klampis
Alamat : Jln. Tenggun Dajah Klampis Bangkalan Madura
Sebagai : Apoteker Penanggung Jawab
2. Nama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Sebagai : ................................................................................
Nomor STRA : 19870122/STRA-UBAYA/2010/218859
Tanggal Berlaku : 22 Januari 2021
Nomor Sertifikat Kompetensi : 16.4761/PP.IAI/X/2020
Tanggal Terbit : 13 Oktober 2020
Nomor Anggota Yang Lama : 22011987008907

Dengan ini menyatakan permintaan dan kesediaan menjadi anggota Ikatan

Apoteker Indonesia Jawa Timur.
Sepulu, Bangkalan 22 November 2022
Foto
Warna
3x4
(1 Lembar)

(apt. Rossa Tanjung Sari S.Farm.,M.M)